Đại tiện không tự chủ là việc bài xuất phân tự ý hoặc không tự ý tại những nơi không thích hợp ở trẻ em 4 tuổi (hoặc phát triển tâm thần tương đương) không có bệnh thực thể ngoại trừ táo bón.
Đại tiện không tự chủ là một vấn đề khá phổ biến ở thời thơ ấu phổ; ở khoảng 3 đến 4% trẻ em 4 tuổi và giảm dần theo độ tuổi.
Căn nguyên của đại tiện không tự chủ ở trẻ em
Đại tiện không tự chủ thường gây ra bởi táo bón ở trẻ em có các yếu tố hành vi và các yếu tố thể chất ảnh hưởng. Hiếm khi xảy ra mà không có táo bón, nhưng khi xảy ra, các bệnh thực thể (ví dụ, bệnh Hirschsprung, bệnh celiac) hoặc các vấn đề tâm lý cần được xem xét.
Sinh lý bệnh của tình trạng đại tiện không tự chủ ở trẻ em
Giữ lại phân và táo bón làm giãn trực tràng và đại tràng sigma, dẫn đến sự thay đổi hoạt động của cơ và sự nhạy cảm của dây thần kinh ở thành ruột. Những thay đổi này làm giảm hiệu quả của chức năng bài xuất phân và dẫn đến phân được tiếp tục giữ lại.
Khi phân vẫn còn trong ruột, nước được hấp thụ, làm phân cứng, bài xuất phân khó khăn hơn và đau. Sau đó phân có thể phân rã, mềm dần, rò rỉ xung quanh phân cứng, kết quả phân tràn ra ngoài. Trẻ em thường không thể kiểm soát tình trạng phân tràn ra do ảnh hưởng đến độ nhạy cảm với sức căng của trực tràng. Trong hầu hết các trường hợp, phân tràn ra là không tự chủ và không tự phát hoặc cố ý.
Cả hiện tượng rò rỉ và kiểm soát ruột không hiệu quả dẫn đến bài xuất phân không tự chủ.
Chẩn đoán đại tiện không tự chủ ở trẻ em
Đánh giá lâm sàng
Bất kỳ quá trình thực thể nào dẫn đến táo bón (1, 2) đều có thể dẫn đến bài xuất phân không tự chủ và nên được xem xét.
Đối với hầu hết các trường hợp đại tiện không tự chủ thường gặp, hỏi kỹ tiền sử và khám thể chất có thể giúp xác định bất kỳ nguyên nhân vật lý nào. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ những nguyên nhân khác, có thể làm thêm xét nghiệm chẩn đoán (ví dụ, chụp X-quang bụng, hiếm khi sinh thiết thành trực tràng, và thậm chí còn nghiên cứu nhu động ruột).
Khám trực tràng bằng ngón tay ở trẻ em hợp tác có thể hữu ích để loại trừ các rối loạn khác và cũng để đánh giá cảm giác trực tràng là đại diện cho độ nhạy cảm của dây thần kinh trực tràng và thành hậu môn.
Trong các trường hợp kéo dài hoặc phức tạp, đo áp lực hậu môn-trực tràng có thể giúp chẩn đoán chính xác.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Koyle MA, Lorenzo AJ: Management of defecation disorders. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3317–3329.
2. Benninga M: Evaluation of constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 121–130.
Điều trị đại tiện không tự chủ ở trẻ em
Giáo dục và làm sáng tỏ (đối với người chăm sóc và con)
giải phóng phân
Duy trì (ví dụ, can thiệp hành vi và chế độ ăn uống, điều trị nhuận tràng)
Dừng thuốc nhuận tràng từ từ tiếp tục can thiệp hành vi và chế độ ăn uống
(Xem thêm North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition's 2014 recommendations để biết đánh giá và điều trị táo bón chức năng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.)
Bất kỳ rối loạn thực thể nào đều cần điều trị. Nếu không có bệnh lí thực thể nào đặc hiệu thì điều trị triệu chứng (1). Điều trị ban đầu bao gồm việc giáo dục cho người chăm sóc và trẻ về sinh bệnh học của việc đại tiện không kiểm soát, tránh sự đổ lỗi cho trẻ và thay đổi phản ứng thái độ của những người xung quanh. Tiếp theo, mục đích là để giảm bớt hoạt động giữ lại phân.
Nút phân có thể được giảm bớt bởi một số phác đồ và thuốc (xem bảng Điều trị táo bón ở trẻ em); lựa chọn phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ và các yếu tố khác. Polyethylene glycol (PEG) kèm theo chất điện giải, đôi khi cộng với thuốc nhuận tràng kích thích (ví dụ: bisacodyl hoặc senna), hoặc một chuỗi các thuốc xổ natri photphat cộng với phác đồ uống 2 tuần (ví dụ: viên bisacodyl) và thuốc đạn thường được sử dụng. Chống chỉ định thụt tháo natri phosphat ở trẻ em dưới 2 tuổi.
Cần đánh giá hiệu quả bước đầu điều trị và lập kế hoạch điều trị duy trì. Kế hoạch này bao gồm khuyến khích duy trì việc đi tiêu đều đặn (thường là thông qua quản lý thuốc nhuận tràng thẩm thấu/bôi trơn liên tục) và các can thiệp hành vi để khuyến khích di chuyển phân. Có nhiều phương án để điều trị duy trì thuốc nhuận tràng (xem bảng Điều trị táo bón ở trẻ em), nhưng PEG không kèm theo chất điện giải được sử dụng thường xuyên nhất, điển hình là 1 đến 2 liều 17 g/ngày được chuẩn độ để có tác dụng (ví dụ: 1 đến 2 lần đi ngoài phân mềm mỗi ngày). Đôi khi thuốc nhuận tràng kích thích cũng có thể được tiếp tục dùng vào những ngày cuối tuần để khuyến khích việc bài xuất phân ra ngoài.
Các chiến lược hành vi bao gồm thời gian ngồi trong nhà vệ sinh có tổ chức (ví dụ ngồi trong nhà vệ sinh 5 đến 10 phút sau mỗi bữa ăn để tận dụng phản xạ dạ dày đại tràng). Nếu trẻ hay đại tiện không tự chủ trong những giờ nhất định trong ngày, trẻ nên ngồi trong nhà vệ sinh ngay trước những thời điểm đó. Phần thưởng nhỏ trẻ thường hữu ích. Ví dụ, cho trẻ dán vào biểu đồ mỗi lần ngồi trong nhà vệ sinh (ngay cả khi không bài xuất phân) có thể làm tăng sự tuân thủ kế hoạch. Thông thường hay sử dụng chương trình từng bước, trong đó trẻ em được nhận các thẻ nhỏ (ví dụ như dán nhãn) để ngồi trong nhà vệ sinh và phần thưởng lớn hơn cho sự tuân thủ nhất quán. Phần thưởng có thể cần được thay đổi theo thời gian để duy trì sự quan tâm của trẻ đối với kế hoạch.
Có thể cần giới thiệu đến một nhà trị liệu hành vi hoặc nhà tâm lý học cho trẻ em có kinh nghiệm trong việc điều trị trẻ bị đại tiện không tự chủ khi các phương pháp do người chăm sóc khởi xướng không thành công. Các chuyên gia này đặc biệt khuyên những người chăm sóc đang thất vọng với hành vi đi tiểu không kiểm soát và đại tiện không tự chủ nên tránh trừng phạt trẻ hoặc tỏ ra thất vọng vì trẻ không tiến bộ hoặc vì bất kỳ sự thụt lùi nào tiếp theo sau khi đã tiến bộ. Các nhà trị liệu hành vi và nhà tâm lý học trẻ em cũng cảnh báo những người chăm sóc không nên khen ngợi tích cực; thay vào đó, họ nhấn mạnh sự khen ngợi tương xứng và phản hồi trung lập tùy thuộc vào mức độ thành tích của trẻ.
Trong giai đoạn duy trì, vẫn cần có các buổi đi vệ sinh thường xuyên để khuyến khích tống phân ra ngoài trước khi cảm thấy có cảm giác đó. Chiến lược này làm giảm khả năng lưu giữ phân và cho phép trực tràng trở về kích thước bình thường, cải thiện phản ứng của cơ và cảm giác thần kinh. Trong giai đoạn duy trì, việc hướng dẫn người chăm sóc và trẻ về việc ngồi nhà vệ sinh là công cụ để thành công của phác đồ.
Theo dõi và tái khám thường xuyên cần thiết để được hướng dẫn và hỗ trợ liên tục. Quá trình điều trị lâu dài có thể kéo dài hàng tháng đến hàng năm và bao gồm giảm dần thuốc nhuận tràng khi các triệu chứng được giải quyết và tiếp tục khuyến khích ngồi vệ sinh. Sự tái phát thường xảy ra trong quá trình dừng phác đồ duy trì, vì vậy điều quan trọng là cung cấp những hỗ trợ và hướng dẫn liên tục trong giai đoạn này.
Đại tiện không tự chủ có thể tái diễn trong thời gian căng thẳng hoặc chuyển tiếp, vì vậy các thành viên gia đình phải được chuẩn bị cho khả năng này. Tỷ lệ thành công bị ảnh hưởng bởi các yếu tố thể chất và tâm lý xã hội, nhưng tỷ lệ chữa khỏi sau 1 năm lên tới 50%, và tỷ lệ chữa khỏi sau 5 và 10 năm là khoảng 50% và 80% (2).
Lĩnh vực chăm sóc chính là giáo dục gia đình, làm sạch ruột và duy trì, hỗ trợ liên tục.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 163–170.
2. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al: Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 58(2):258–274, 2014 doi: 10.1097/MPG.0000000000000266
Những điểm chính
Đại tiện không tự chủ thường do táo bón ở trẻ em có các yếu tố hành vi và các yếu tố thể chất trùng lặp gây ra.
Đối với hầu hết các trường hợp đại tiện không tự chủ thường gặp, hỏi kỹ tiền sử và khám thể chất có thể giúp xác định bất kỳ nguyên nhân vật lý nào.
Bất kỳ rối loạn thực thể nào gây táo bón có thể dẫn đến đại tiện không tự chủ và do đó nên được xem xét.
Điều trị là thông qua giáo dục, giải phóng phân, duy trì, và giảm dần thuốc nhuận tràng, tiếp tục can thiệp hành vi và chế độ ăn uống.
Nút phân có thể được giảm bớt bằng nhiều phác đồ và thuốc khác nhau.
Các chiến lược hành vi bao gồm thời gian ngồi vệ sinh.
Đại tiện không tự chủ có thể tái diễn trong thời gian căng thẳng hoặc chuyển tiếp, vì vậy các thành viên gia đình phải được chuẩn bị cho khả năng này.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Recommendations for the evaluation and treatment of functional constipation in infants and children (2014)