Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) là tình trạng rối loạn chảy máu thường không dẫn đến thiếu máu hoặc giảm bạch cầu. Thông thường, nó là mạn tính ở người lớn, nhưng thường là cấp tính và tự hạn chế ở trẻ em. Không có lách to nếu không có các bệnh nền khác. Chẩn đoán thường dựa trên lâm sàng, dựa trên việc loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu (ví dụ, nhiễm HIV, nhiễm viêm gan C). Điều trị bao gồm corticosteroid, cắt lách, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin hoặc fostamatinib ức chế tyrosine kinase lá lách. Đối với chảy máu đe dọa tính mạng, truyền khối tiểu cầu, corticosteroid đường tĩnh mạch, truyền globulin miễn dịch, globulin miễn dịch có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp.
(Xem thêm Tổng quan về rối loạn tiểu cầu.)
Giảm tiểu cầu miễn dịch thường là kết quả từ sự phát triển của một tự kháng thể chống lại một kháng nguyên cấu trúc tiểu cầu. Các kháng thể chống kết tập tiểu cầu này dẫn đến tăng phá hủy tiểu cầu, thường là ở lách và ức chế quá trình sản sinh và giải phóng tiểu cầu từ tế bào nhân khổng lồ. Trong ITP trẻ em, tự kháng thể có thể được kích hoạt do các kháng nguyên virus. Tác nhân gây bệnh ở người lớn chưa được biết rõ, mặc dù ở một số quốc gia (ví dụ: Nhật Bản, Ý), ITP có liên quan đến nhiễm Helicobacter pylori và việc điều trị nhiễm trùng đã được theo sau bằng cách thuyên giảm ITP (1). Nhiễm COVID-19 hiếm khi gây ra ITP, nhưng tiêm vắc xin phòng COVID-19 có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tiểu cầu ở 2 đến 12% số bệnh nhân mắc ITP. ITP có khuynh hướng tồi tệ hơn trong thời kỳ mang thai và làm tăng nguy cơ bệnh nặng của mẹ.
Tài liệu tham khảo chung
1. Kuter DJ: The treatment of immune thrombocytopenia (ITP)—focus on thrombopoietin receptor agonists. Annals of Blood Volume 6 March 2021
Triệu chứng và Dấu hiệu của ITP
Mặc dù thường không có triệu chứng và chỉ được xác định bởi số lượng tiểu cầu thấp trên một xét nghiệm thường quy, nhưng khi có các triệu chứng và dấu hiệu của giảm tiểu cầu miễn dịch là
Xuất huyết dưới da
Chấm xuất huyết và/hoặc vết bầm máu
Chảy máu niêm mạc
Tăng lượng máu kinh
Chảy máu tiêu hóa (GI) và tiểu máu ít gặp hơn. Lách có kích thước bình thường trừ khi có phối hợp nhiễm virút cùng hoặc thiếu máu tan máu tự miễn (hội chứng Evans). Giống như các rối loạn khác của sự tăng phá hủy tiểu cầu, ITP cũng liên quan với tăng nguy cơ huyết khối.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Deitcher S. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Deitcher S. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Deitcher S. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Deitcher S. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Chuẩn đoán ITP
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi với tiểu cầu và tiêu bản máu ngoại vi
Hiếm khi phải chọc hút dịch tủy xương
Loại trừ các rối loạn giảm tiểu cầu
ITP được nghi ngờ ở những bệnh nhân chỉ có giảm tiểu cầu đơn thuần (ví dụ, CBC và tiêu bản máu ngoại vi bình thường). Vì các biểu hiện của giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) không đặc hiệu, nguyên nhân có thể đảo ngược gây ra giảm tiểu cầu đơn thuần (ví dụ thuốc, rượu, rối loạn tăng sinh lympho, các bệnh tự miễn khác, nhiễm virus) cần được loại trừ bằng cách đánh giá lâm sàng và xét nghiệm phù hợp. Thông thường, bệnh nhân cần được xét nghiệm đông máu, gan, và virus viêm gan C và HIV. Cần đánh giá xét nghiệm tiêu bản máu ngoại vi để đánh giá kích thước và độ hạt của tiểu cầu và để có thể loại trừ các nguyên nhân chính khác gây giảm tiểu cầu như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), giảm tiểu cầu di truyền và bệnh bạch cầu. Xét nghiệm tìm kháng thể kháng tiểu cầu có thể hỗ trợ chẩn đoán trong một số trường hợp (1). Tỷ lệ tiểu cầu chưa trưởng thành có thể tăng trong ITP khi số lượng tiểu cầu < 50.000/mcL (< 50 × 109/L).
Xét nghiệm tủy xương không bắt buộc nhưng được thực hiện nếu xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm tiêu bản máu cho thấy có bất thường ngoài giảm tiểu cầu, khi các đặc điểm lâm sàng không điển hình hoặc nếu bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị tiêu chuẩn (ví dụ: corticosteroid). Ở bệnh nhân với ITP, xét nghiệm tủy xương cho thấy số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng lên trong một mẫu tủy xương bình thường.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
Tiên lượng ITP
Trẻ thường tự phục hồi, trong vài tuần tới vài tháng thậm chí từ giảm tiểu cầu nặng.
Ở người lớn, tỷ lệ thuyên giảm tự phát xảy ra dưới 10%. Sau khi hoàn tất điều trị ban đầu, khoảng một phần ba số bệnh nhân thuyên giảm. Có đến 75% số bệnh nhân cải thiện trong vòng 5 năm (1). Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có bệnh nhẹ và ổn định (ví dụ, số lượng tiểu cầu > 30.000/mcL [> 30 × 109/L]) không chảy máu hoặc chảy máu ít; chúng thường được phát hiện bằng cách đếm tiểu cầu tự động hiện được thực hiện thường xuyên với công thức máu toàn phần.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Sailer T, Lechner K, Panzer S, et al: The course of severe autoimmune thrombocytopenia in patients not undergoing splenectomy Haematologica 91:1041–1045, 2006.
Điều trị ITP
Corticosteroid đường uống
Globulin miễn dịch (IVIG)
Globulin miễn dịch anti-D đường truyền
Đôi khi cắt lách
Chất chủ vận thụ thể của thrombopoietin (TPO-RA)
Rituximab
Fostamatinib
Các chất ức chế miễn dịch khác
Đối với xuất huyết trầm trọng, IVIG, globulin miễn dịch chống D, corticosteroid tĩnh mạch, và/hoặc truyền khối tiểu cầu
Hướng dẫn 2019 hiện đã có (1,2). Bệnh nhân không có triệu chứng với số lượng tiểu cầu > 30.000/mcL (> 30 × 109/L) và không chảy máu không cần điều trị và có thể theo dõi.
Người lớn mắc ITP mới được chẩn đoán bị chảy máu và số lượng tiểu cầu < 30.000/mcL (< 30 × 109/L) thường được dùng corticosteroid đường uống (ví dụ, prednisone 1 mg/kg uống một lần một ngày). Một phác đồ điều trị khác bằng corticosteroid, có thể hiệu quả tương đương là dexamethasone 40 mg đường uống x 1 lần/ngày, trong 4 ngày. Ở hầu hết bệnh nhân, số lượng tiểu cầu tăng lên trong vòng 2 đến 5 ngày. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, đáp ứng có thể mất từ 2 đến 4 tuần. Khi corticosteroid giảm dần sau khi đáp ứng, hầu hết bệnh nhân đều tái phát. Điều trị corticosteroid nhắc lại có thể có hiệu quả nhưng làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Corticosteroid thường không được tiếp tục sau vài tháng đầu; có thể thử các loại thuốc khác để tránh cắt lách. Nếu điều trị nội khoa có hiệu quả, hầu hết các hướng dẫn đều khuyên bạn nên tiếp tục nó trong ít nhất một năm trước khi xem xét việc cắt lách.
Thuốc corticosteroid uống IVIG hoặc globulin miễn dịch anti-D IV cũng có thể được dùng để tăng số lượng tiểu cầu trong giai đoạn nhổ răng, sinh đẻ, phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn khác. Thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin (TPO-RA, ví dụ, romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) cũng có thể được sử dụng trước các thủ thuật xâm lấn nhưng không nên dùng cho việc sinh con. Globulin miễn dịch kháng D IVIG và đường tĩnh mạch cũng rất hữu ích cho chảy máu đe dọa tính mạng trong giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) nhưng hiếm khi được sử dụng để điều trị bệnh mạn tính vì đáp ứng của chúng có thể kéo dài chỉ vài ngày đến vài tuần.
Cắt lách có thể đạt được lui bệnh hoàn toàn ở khoảng hai phần ba số bệnh nhân tái phát sau khi điều trị corticosteroid ban đầu, Cắt lách thường được dành riêng cho những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu nặng (ví dụ, < 15.000/mcL [< 15 × 109/L]) mà nguy cơ chảy máu không thể kiểm soát được bằng liệu pháp y khoa hoặc những người vẫn mắc bệnh sau 12 tháng. Nếu giảm tiểu cầu có thể được kiểm soát bằng phương pháp điều trị nội khoa bậc hai, cắt lách thường không cần thiết (1, 2). Cắt lách làm tăng nguy cơ huyết khối và nhiễm trùng (đặc biệt với các vi khuẩn có vỏ như phế cầu); bệnh nhân cần tiêm phòng Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Neisseria meningitidis (tốt nhất > 2 tuần trước khi làm phẫu thuật).
Điều trị bậc hai
Điều trị bậc hai dành cho bệnh nhân giảm tiểu cầu miễn dịch
Đang trì hoãn cắt lách để hi vọng lui bệnh
Không đủ điều kiện hoặc từ chối cắt lách
Đã cắt lách không hiệu quả
Những bệnh nhân này thường có số lượng tiểu cầu < 10.000 đến 20.000/mcL (< 10 to 20 × 109/L), (và do đó có nguy cơ chảy máu). Điều trị bước hai bao gồm các chất chủ vận thụ thể thrombopoietin (TPO-RAs), rituximab, fostamatinib hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Các thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin như romiplostim 1 đến 10 mg/kg tiêm dưới da một lần/tuần, eltrombopag 25 đến 75 mg uống một lần/ngày và avatrombopag 20 mg uống một lần/ngày có tỷ lệ đáp ứng > 85% TPO-RAs thường cần được sử dụng liên tục để duy trì số lượng tiểu cầu > 50.000/mcL (> 50 × 109/L), nhưng dữ liệu cho thấy rằng một phần ba số người trưởng thành sẽ thuyên giảm không cần điều trị sau 1 năm và > 50% sau đó. 2 năm.
Rituximab (375 mg/m2 đường tĩnh mạch mỗi tuần một lần trong 4 tuần) có tỷ lệ đáp ứng là 57%, nhưng chỉ 21% số bệnh nhân trưởng thành vẫn thuyên giảm sau 5 năm (3). Các chế độ dùng thuốc thay thế cũng có hiệu quả (ví dụ, các liều 1000 mg tĩnh mạch được cho dùng cách nhau 2 tuần). Rituximab có thể ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng với tiêm chủng trong 6 đến 12 tháng.
Fostamatinib, một chất ức chế tyrosine kinase lách, có tỷ lệ đáp ứng là 18%. Liều 100 mg uống hai lần mỗi ngày, tăng lên 150 mg hai lần mỗi ngày sau 1 tháng nếu số lượng tiểu cầu không tăng lên> 50.000/mcL (> 50 × 109/L—4).
Có thể cần dùng thêm thuốc ức chế miễn dịch tăng cường như cyclophosphamide, cyclosporine, mycophenolate và azathioprine ở bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc khác và có giảm tiểu cầu trầm trọng.
Chảy máu đe dọa mạng sống trong ITP
Ở trẻ em hoặc người lớn bị giảm tiểu cầu miễn dịch và chảy máu đe dọa tính mạng, cố gắng phong tỏa thực bào nhanh chóng bằng cách cho IVIG 1 g/kg x 1 lần/ngày trong 1 đến 2 ngày hoặc ở bệnh nhân Rh dương tính, một liều duy nhất globulin miễn dịch kháng D 75 mcg/kg đường tĩnh mạch. Globulin miễn dịch anti - D tĩnh mạch chỉ có hiệu quả ở những bệnh nhân không cắt lách và có thể có phối hợp với các biến chứng nghiêm trọng như tan máu trầm trọng và đông máu nội mạch rải rác. Việc điều trị này thường làm cho số lượng tiểu cầu tăng trong vòng từ 2 đến 4 ngày, nhưng chỉ duy trì cao trong 2 đến 4 tuần.
Methylprednisolone liều cao (1 g đường tĩnh mạch x 1 lần/ngày trong 3 ngày) dễ sử dụng hơn IVIG hoặc globulin miễn dịch kháng D đường tĩnh mạch nhưng có thể không hiệu quả. Bệnh nhân bị ITP và chảy máu đe dọa tính mạng cũng được truyền khối tiểu cầu. Truyền khối tiểu cầu không được sử dụng dự phòng.
Vincristine (1,4 mg/m2, liều tối đa 2 mg) cũng đã được sử dụng trong trường hợp khẩn cấp nhưng có thể gây ra bệnh lý thần kinh khi sử dụng nhiều lần.
Sử dụng TPO-RA sớm cũng có thể có hiệu quả khi kết hợp với các liệu pháp ở trên (5, 6).
Điều trị ITP trẻ em
Điều trị ITP trẻ em có thường chỉ hỗ trợ bởi vì hầu hết trẻ em tự hồi phục. Ngay cả sau vài tháng hoặc nhiều năm giảm tiểu cầu, hầu hết trẻ em đều tự khỏi. Nếu có chảy máu niêm mạc, có thể dùng corticosteroid hoặc IVIG. Sử dụng corticosteroid và IVIG đang gây tranh cãi bởi vì số lượng tiểu cầu tăng lên có thể không cải thiện được hiệu quả lâm sàng. Ít khi cắt lách ở trẻ em. Tuy nhiên, nếu giảm tiểu cầu trầm trọng và có triệu chứng > 6 tháng, sau đó nên xem xét các thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin (ví dụ, romiplostim, eltrombopag).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv 3(23):3829–3866, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966
2. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv 3(22):3780–3817, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812
3. Patel VL, Mahevas M, Lee SY và nnk: Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood 119:5989–5995, 2012. doi: 10.1182/blood-2011-11-393975
4. Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al: Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials. Am J Hematol 93: 921–930, 2018. doi: 10.1002/ajh.25125
5. Kuter DJ, Tarantino MD, Lawrence T: Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia. Blood Rev 49:100811, 2021. doi: 10.1016/j.blre.2021.100811
6. Lozano ML, Godeau B, Grainger J, et al: Romiplostim in adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia. Expert Rev Hematol 13(12):1319–1332, 2020. doi: 10.1080/17474086.2020.1850253
Những điểm chính
Trong bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), hệ thống miễn dịch phá hủy các tiểu cầu trong tuần hoàn và đồng thời có thể tấn công các tế bào nhân khổng lồ của tủy xương, do đó làm giảm sản sinh tiểu cầu.
Các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu đơn thuần (ví dụ, thuốc, rượu, rối loạn tăng sinh lympho, các bệnh tự miễn, nhiễm virus) cần được loại trừ.
Trẻ em thường tự lui bệnh; người lớn có thể tự lui bệnh trong năm đầu tiên nhưng không phổ biến (khoảng 33%) ở trẻ em sau thời gian đó.
Corticosteroid (và đôi khi là globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) hoặc globulin miễn dịch kháng D đường tĩnh mạch) là các phương pháp điều trị bước một cho giảm tiểu cầu có chảy máu nặng.
Sinh thiết tủy xương thường không cần thiết trừ khi có các bất thường khác liên quan đến hồng cầu hoặc bạch cầu hoặc ở những bệnh nhân được xem xét để cắt lách không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn bằng corticosteroid hoặc IVIG.
Thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin có hiệu quả cao trong việc duy trì số lượng tiểu cầu an toàn ở > 85% số người lớn.
Nhiễm COVID-19 hiếm khi gây ra ITP, nhưng tiêm vắc xin phòng COVID-19 có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tiểu cầu ở 2 đến 12% số bệnh nhân mắc ITP.
Cắt lách thường hiệu quả nhưng được dành riêng cho những bệnh nhân mà điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc những người có bệnh vẫn tồn tại sau 12 tháng.
Truyền khối tiểu cầu chỉ khi chảy máu đe dọa tính mạng.