Hội chứng ruột kích thích (IBS)

Có nhiều yếu tố sinh lý dường như liên quan đến các triệu chứng của hội chứng ruột kích thích. Những yếu tố này bao gồm

• Tăng độ nhạy cảm của ruột (tăng cảm giác đau nội tạng)

• Thay đổi nhu động ruột

Tăng cảm giác đau nội tạng đề cập đến quá mẫn cảm với mức độ căng giãn bình thường bên trong lòng ruột và cảm giác đau tăng lên khi có lượng khí trong ruột bình thường; nó có thể là kết quả của quá trình chỉnh sửa lại các con đường thần kinh ở trục ruột-não. Một số bệnh nhân (có lẽ 1 trong số 7) đã ghi nhận các triệu chứng của hội chứng ruột kích thích của họ bắt đầu sau một đợt đường tiêu hóa cấp (gọi là hội chứng ruột kích thích hậu nhiễm trùng). Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không có bất thường về mặt sinh lý, và thậm chí ở những người có, những bất thường có thể không tương quan với các triệu chứng.

Táo bón có thể được giải thích bởi sự giảm nhu động ruột, và tiêu chảy có thể được giải thích bởi sự tăng nhu động ruột. Một số bệnh nhân bị táo bón có số lượng các cơn co thắt lan truyền biên độ cao ở vùng đại tràng ít hơn, các cơn co thắt này giúp thúc đẩy thức ăn đi qua một số đoạn đại tràng. Ngược lại, hoạt động quá mức của nhu động đại tràng sigma có thể làm trì hoãn quá trình vận chuyển trong táo bón chức năng.

Đau bụng sau ăn có thể là do phản xạ dạ dày-ruột tăng lên (đáp ứng co bóp ruột đối với bữa ăn), xuất hiện các cơn co thắt lan truyền biên độ cao vùng đại tràng, tình trạng tăng cảm giác đau tạng, hoặc sự kết hợp các yếu tố trên. Ăn mỡ có thể làm tăng tính thấm ruột và khởi phát tình trạng quá mẫn. Ăn các thức ăn giàu tinh bột lên men, đường đôi, đường đơn và polyol (gọi chung là FODMAP) được hấp thu kém trong ruột non và có thể làm tăng khả năng di chuyển và tiết dịch của đại tràng.

Sự biến đổi nội tiết tố ảnh hưởng đến chức năng của ruột ở phụ nữ. Độ nhạy cảm của trực tràng tăng lên trong thời kỳ kinh nguyệt nhưng không tăng trong các giai đoạn khác của chu kỳ kinh nguyệt. Tác động của hormon sinh dục lên nhu động ruột rất khó thấy.

Trầm cảm là vấn đề phổ biến ở bệnh nhân hội chứng ruột kích thích, đặc biệt là ở những người cần điều trị. Một số bệnh nhân có rối loạn lo âu, trầm cảm, hoặc một rối loạn hài hòa. Các rối loạn giấc ngủ cũng có thể gặp song hành. Tuy nhiên, căng thẳng và xung đột cảm xúc không phải lúc nào cũng xảy ra đồng thời với sự khởi phát và tái phát các triệu chứng. Một số bệnh nhân mắc IBS dường như có hành vi bệnh lý khó chịu (tức là họ biểu hiện xung đột cảm xúc như một phàn nàn về đường tiêu hóa, thường là đau bụng). Trong đánh giá bệnh nhân hội chứng ruột kích thích, đặc biệt là những người có các triệu chứng dai dẳng, bác sĩ nên làm rõ các vấn đề tâm lý chưa được giải quyết, bao gồm cả khả năng bị lạm dụng tình dục hoặc lạm dụng thể chất. Các yếu tố tâm lý xã hội cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị trong hội chứng ruột kích thích.

Các xét nghiệm chẩn đoán cần được thực hiện tích cực khi người bệnh có các dấu hiệu nguy hiểm ngay khi thăm khám ban đầu hay tại bất kỳ thời điểm nào sau khi đã có chẩn đoán:

• Tuổi cao

• Sụt cân

• Chảy máu trực tràng

• Thiếu máu thiếu sắt

• Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư ruột kết, bệnh viêm ruột hoặc bệnh celiac

• Tiêu chảy vào ban đêm

Bởi vì bệnh nhân mắc IBS có thể phát triển các tình trạng ở tạng, nên việc xét nghiệm các tình trạng khác cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân có dấu hiệu đỏ hoặc phát triển các triệu chứng khác rõ rệt trong quá trình IBS. Các bệnh thông thường có thể lẫn lộn với hội chứng ruột kích thích bao gồm:

• Không dung nạp lactose

• Tiêu chảy do thuốc

• Hội chứng sau mổ cắt túi mật

• Lạm dụng thuốc nhuận tràng

• Bệnh ký sinh trùng (ví dụ:, nhiễm giardia)

• Viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan hoặc viêm ruột

• Viêm đại tràng vi thể

• Sự phát triển quá mức của vi khuẩn đường ruột non

• Bệnh celiac

• Tiêu chảy do axit mật

• Giai đoạn sớm của bệnh viêm ruột

Tuy nhiên, túi thừa đại tràng không viêm không gây ra triệu chứng, và sự hiện diện của chúng không nên được coi là căn nguyên.

Sự phân bố tuổi theo hai phương thức của bệnh nhân bị bệnh viêm ruột khiến cho việc đánh giá cả bệnh nhân trẻ và bệnh nhân cao tuổi trở nên bắt buộc. Ở bệnh nhân > 60 tuổi với các triệu chứng cấp tính, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ nên được xem xét. Bệnh nhân bị táo bón và không có các tổn thương thực thể nên được đánh giá tình trạng suy giáp và tăng calci huyết. Nếu các triệu chứng của bệnh nhân cho thấy tình trạng kém hấp thu hoặc bệnh celiac, thì nên tiến hành xét nghiệm. Các rối loạn đại tiện nên được xem như là nguyên nhân của táo bón ở những bệnh nhân than phiền về triệu chứng khó đi ngoài.

Các nguyên nhân hiếm gặp của tiêu chảy bao gồm cường giáp, ung thư tủy của tuyến giáp, hội chứng carcinoid, u tiết gastrin, vipoma, bệnh sprue nhiệt đới và bệnh Whipple.

Đặc biệt chú ý đến đặc điểm của đau, thói quen đại tiện, mối quan hệ với gia đình, và tiền sử dùng thuốc cũng như chế độ ăn. Đồng thời khai thác về trạng thái tinh thần chung, lý giải những vấn đề cá nhân và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mối quan hệ giữa thầy thuốc - bệnh nhân là điểm mấu chốt cho chẩn đoán và hiệu quả điều trị.

Tiêu chuẩn Rome là các tiêu chuẩn dựa trên triệu chứng tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng ruột kích thích. Tiêu chuẩn Rome gồm: đau bụng ít nhất 1 ngày/tuần trong 3 tháng gần đây cùng với ≥ 2 trong số sau (1):

• Đau liên quan đến đại tiện.

• Đau liên quan đến thay đổi tần suất đại tiện.

• Đau có liên quan đến thay đổi khuôn phân.

Bệnh nhân nhìn chung có vẻ khỏe mạnh. Sờ nắn bụng có thể thấy đau khi ấn, đặc biệt là ở góc phần tư dưới trái, đôi khi kết hợp với đại tràng sigma ấn đau, sờ thấy được. Khám trực tràng bằng ngón tay, bao gồm cả xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân, nên được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân. Ở phụ nữ, khám vùng chậu giúp loại trừ các khối u và u nang buồng trứng hoặc lạc nội mạc tử cung, có thể giống IBS.

(Xem thêm hướng dẫn năm 2021 của Hội tiêu hóa Hòa Kỳ về xử trí hội chứng ruột kích thích.)

Chẩn đoán hội chứng ruột kích thích có thể dựa vào tiêu chuẩn Rome nếu các bệnh nhân không có dấu hiệu nguy hiểm, chẳng hạn như chảy máu trực tràng, sút cân, hoặc các dấu hiệu có thể gợi ý một căn nguyên khác. Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm có thể bao gồm công thức máu toàn bộ và hồ sơ sinh hóa (bao gồm cả xét nghiệm gan). Đối với những bệnh nhân bị tiêu chảy chiếm ưu thế, nên sử dụng các chất chỉ điểm huyết thanh cho bệnh celiac (IgA transglutaminase mô với nồng độ IgA) và xét nghiệm bệnh viêm ruột bằng calprotectin trong phân hoặc lactoferrin trong phân và protein phản ứng C (1). Đối với những bệnh nhân bị táo bón, nên đo nồng độ hormone kích thích tuyến giáp và canxi.

Xét nghiệm mầm bệnh đường ruột, bao gồm cả Giardia, không còn được khuyến nghị cho bệnh nhân mắc IBS trừ khi có khả năng nhiễm trùng cao trước khi xét nghiệm. Nếu có các yếu tố nguy cơ nhất định đối với việc tiếp xúc với Giardia (ví dụ: nguồn nước bị ảnh hưởng, việc đi lại, cơ sở chăm sóc ban ngày, cắm trại), thì nên xét nghiệm miễn dịch phân hoặc xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase để tìm Giardia.

Nội soi đại tràng được ưu tiên hơn cho bệnh nhân > 45 tuổi để loại trừ polyp đại tràng và u đại tràng. Dạng niêm mạc và mạch máu trong hội chứng ruột kích thích trông bình thường. Ở những bệnh nhân bị tiêu chảy mạn tính, đặc biệt là phụ nữ cao tuổi có tiêu chảy nặng hơn, sinh thiết niêm mạc có thể loại trừ viêm đại tràng vi thể.

Các nghiên cứu bổ sung (chẳng hạn như siêu âm, CT, chụp X-quang thụt bari, nội soi đường tiêu hóa trên thực quản-dạ dày-tá tràng và chụp X-quang ruột non) chỉ nên được thực hiện khi có các bất thường khách quan khác. Bài tiết chất béo trong phân hoặc elastase tuyến tụy nên được đo khi có lo ngại về tăng tiết mỡ. Đánh giá ruột non (ví dụ, qua nội soi ruột, nội soi bằng viên nang) được khuyến nghị khi nghi ngờ có tình trạng kém hấp thu. Kiểm tra mức không dung nạp carbohydrate hoặc kiểm tra tình trạng phát triển quá mức của vi khuẩn ở ruột non cần phải được xem xét trong những trường hợp thích hợp.

Bệnh nhân có hội chứng ruột kích có thể tiến triển thành bệnh lý khác ở đường tiêu hóa, nên các bác sĩ lâm sàng không nên bỏ qua các than phiền về triệu chứng của bệnh nhân. Những thay đổi về triệu chứng (ví dụ như ở vị trí, loại, hoặc cường độ đau; thói quen đại tiện; táo bón và tiêu chảy) và các triệu chứng mới (ví dụ tiêu chảy về đêm) có thể báo hiệu một quá trình của bệnh lý khác.

Các triệu chứng khác cần xem xét bao gồm có máu tươi trong phân, sút cân, đau bụng rất dữ dội hoặc chướng bụng bất thường, phân có mỡ hoặc phân có mùi hôi, sốt hoặc ớn lạnh, nôn ói liên tục, nôn ra máu, các triệu chứng khiến bệnh nhân thức giấc (ví dụ: đau, muốn đi đại tiện) và các triệu chứng tiến triển ngày càng nặng dần. Bệnh nhân > 45 tuổi có nhiều khả năng phát triển bệnh sinh lý gian phát hơn so với bệnh nhân trẻ.

1. 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036

Nói chung, có thể tuân theo chế độ ăn bình thường. Các bữa ăn không nên quá nhiều và ăn chậm và đúng giờ giấc. Những bệnh nhân bị chướng bụng và tăng đầy hơi có thể được hưởng lợi ích từ việc giảm hoặc loại bỏ đậu, bắp cải và các loại thực phẩm khác có chứa carbohydrate lên men. Giảm lượng chất làm ngọt ăn vào (ví dụ: sorbitol, mannitol, fructose), là thành phần của thực phẩm tự nhiên và thực phẩm chế biến sẵn (ví dụ: nước ép táo và nước ép nho, chuối, quả hạch, nho khô), có thể làm giảm đầy hơi, chướng bụng và tiêu chảy. Bệnh nhân có tình trạng không dung nạp lactose nên giảm lượng sữa và các sản phẩm sữa. Bệnh nhân có thể thử giảm lần lượt các loại thực phẩm nói trên và ghi nhận tác dụng đối với các triệu chứng của họ hoặc họ có thể thử chế độ ăn ít FODMAP (oligosaccharide có thể lên men, disaccharides, monosaccharides và polyols), hạn chế tất cả những loại thực phẩm nói trên danh mục thực phẩm (1). Thêm vào đó, chế độ ăn ít chất béo có thể giảm triệu chứng đau bụng sau ăn.

Bệnh nhân nên được khuyến khích uống nhiều nước. Bổ sung chất xơ tan trong nước có thể làm mềm phân và cải thiện táo bón. Tuy nhiên, sử dụng quá nhiều chất xơ có thể dẫn đến đầy hơi và tiêu chảy, vì vậy liều lượng chất xơ phải theo cá nhân. Đôi khi, chướng bụng có thể giảm bằng cách chuyển sang chế phẩm xơ tổng hợp (ví dụ methylcellulose).

(Xem thêm American Gastroenterological Association's 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with diarrhea and the 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with constipation.)

Điều trị bằng thuốc là hướng đến các triệu chứng nổi bật.

Thuốc kháng cholinergic (ví dụ, hyoscyamine 0,125 mg uống 30 đến 60 phút trước bữa ăn) có thể được sử dụng để có tác dụng chống co thắt, nhưng dữ liệu về hiệu quả của các thuốc này còn hạn chế.

Ở những bệnh nhân bị IBS chủ yếu là táo bón (IBS-C), chất kích hoạt kênh clorua lubiprostone 8 mcg uống 2 lần/ngày và thuốc chủ vận guanylate cyclase C linaclotide 290 mcg uống 1 lần/ngày hoặc plecanatide 3 mg uống 1 lần/ngày có thể có tác dụng. Tenapanor ức chế trao đổi natri/hydro trong đường tiêu hóa và có sẵn để điều trị IBS-C với liều 50 mg uống 2 lần mỗi ngày. Thuốc nhuận tràng polyethylene glycol chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng trong hội chứng ruột kích thích. Tuy nhiên, thuốc này đã được chứng minh là có hiệu quả để sử dụng trong táo bón mạn tính và để rửa ruột trước khi nội soi đại tràng và do đó thường được sử dụng cho IBS-C. Prucalopride là một thuốc chủ vận thụ thể serotonin có tính chọn lọc cao có thể dùng để điều trị táo bón mạn tính.

Ở những bệnh nhân mắc hội chứng ruột kích thích tiêu chảy chiếm ưu thế (IBS-D), diphenoxylate 5 mg/atropine sulfate 0,05 mg uống (2 viên hoặc 10 mL) hoặc loperamid 2 đến 4 mg uống trước bữa ăn. Liều loperamid nên được tăng dần để giảm tiêu chảy đồng thời tránh táo bón (liều tối đa 16 mg/ngày). Rifaximin là thuốc kháng sinh đã được chứng minh là làm giảm các triệu chứng chướng bụng và đau bụng và giúp giảm độ lỏng của phân ở bệnh nhân hội chứng ruột kích thích chủ yếu là tiêu chảy IBS-D. Liều khuyến nghị của rifaximin đối với IBS-D là 550 mg uống 3 lần/ngày trong 14 ngày. Alosetron là một thuốc đối kháng thụ thể 5-hydroxytryptamine (serotonin) 3 (5HT3) có thể có lợi cho những phụ nữ bị IBS-D nặng khó chữa trị bằng các loại thuốc khác. Do alosetron có liên quan đến chứng viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, nên việc sử dụng thuốc tại Hoa Kỳ cần một chương trình kê đơn nghiêm ngặt. Eluxadoline có hoạt tính thụ thể opioid hỗn hợp và được chỉ định để điều trị IBS-D; tuy nhiên, do nguy cơ viêm tụy, thuốc này không thể được sử dụng ở những bệnh nhân đã cắt bỏ túi mật, có rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, bị bệnh gan, hoặc uống nhiều hơn 3 ly rượu mỗi ngày.

Đối với nhiều bệnh nhân, thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) giúp giảm triệu chứng tiêu chảy, đau bụng và giảm đầy hơi. Những loại thuốc này được cho là có tác dụng giảm đau bằng cách điều chỉnh giảm hoạt động của tủy sống và các đường từ ruột hướng tâm đến vỏ não. Thuốc chống trầm cảm TCA vòng amin bậc 2 (ví dụ, nortriptyline, desipramine) thường được dung nạp tốt hơn các amin bậc ba gốc (ví dụ, amitriptyline, imipramine, doxepin) do ít tác dụng bất lợi về kháng cholinergic, an thần kháng histaminic và alpha-adrenergic hơn. Việc điều trị nên bắt đầu bằng liều TCA rất thấp (ví dụ, desipramine 10 đến 25 mg uống một lần/ngày trước khi đi ngủ), tăng khi cần thiết và được dung nạp tối đa khoảng 200 1 lần/ngày.

Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc đôi khi được sử dụng cho bệnh nhân lo âu hoặc rối loạn ái kỷ, nhưng các nghiên cứu không cho thấy lợi ích đáng kể cho bệnh nhân IBS và các thuốc này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tiêu chảy.

Việc sử dụng men vi sinh để điều trị IBS đã tăng lên trong những năm gần đây do tầm quan trọng của hệ vi sinh vật đường ruột trong chứng rối loạn này. Tuy nhiên, dữ liệu về hiệu quả của chúng trong điều trị IBS còn hạn chế.

Một số loại tinh dầu (làm giảm chướng bụng) có thể giúp giãn cơ trơn và giảm đau do co thắt ở một số bệnh nhân. Dầu bạc hà là chất được sử dụng nhiều nhất trong nhóm này.

Liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp tâm lý tiêu chuẩn, và liệu pháp thôi miên có thể có tác dụng với một số bệnh nhân mắc IBS.

1. 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036