Tê bì

Trung tâm cảm giác trong não kết nối với các dây thần kinh sọ và các đường dẫn truyền cảm giác của tủy sống. Các sợi cảm giác thoát ra khỏi tủy sống nối ngay bên ngoài tủy sống để tạo thành rễ thần kinh lưng (ngoại trừ C1 – xem hình Dây thần kinh cột sống). 30 rễ cảm giác phía sau này kết hợp với rễ vận động tương ứng để hình thành dây thần kinh tủy sống. Các nhánh của dây thần kinh tủy cổ và thắt lưng sẽ kết hợp ở phân cuối để hình thành các đám rối và sau đó phân ra thành các dây thần kinh. Các dây thần kinh liên sườn không tạo các đám rối; những dây thần kinh này tương ứng với phân đoạn xuất phát từ tủy sống. Thuật ngữ thần kinh ngoại vi đề cập đến phần dây thần kinh cách xa rễ thần kinh và đám rối thần kinh.

Dây thần kinh tủy sống

Các rễ thần kinh từ các đoạn tủy sống xa nhất đi xuống bên trong ống sống, bên dưới phần cuối của tủy sống, tạo thành đám rối đuôi ngựa. Đám rối đuôi ngựa chi phối cảm giác của chân, vùng mu, khung chậu và khu vực xương cùng (khu vực yên ngựa).

Tủy sống được chia thành các phân đoạn chức năng tương ứng với cho kết hợp của các cặp dây thần kinh tủy sống. Vùng da được cung cấp chủ yếu bởi một dây thần kinh cột sống cụ thể là khúc bì tương ứng với đoạn cột sống đó (xem hình Khúc bì cảm giác).

Khoanh cảm giác trên da

Tê bì có thể xảy do rối loạn chức năng bất cứ nơi nào dọc theo đường dẫn truyền từ các thụ thể cảm giác đi lên và bao gồm vỏ não. Các cơ chế thường gặp bao gồm:

• Thiếu máu cục bộ (ví dụ, nhồi máu não, nhồi máu tủy sống, viêm mạch)

• Rối loạn do mất myeline (ví dụ, xơ cứng rải rác, Hội chứng Guillain Barre)

• Chèn ép cơ học dây thần kinh (ví dụ, do khối u hoặc thoát vị đĩa đệm [nhân nhầy], trong Hội chứng ống cổ tay)

• Nhiễm trùng (ví dụ, HIV, bệnh phong)

• Chất độc hoặc thuốc (ví dụ: kim loại nặng, một số chất hóa trị)

• Rối loạn chuyển hóa (ví dụ: tiểu đường, bệnh thận mạn tính, thiếu thiamin, thiếu vitamin B12)

• Các rối loạn qua trung gian miễn dịch (ví dụ, Hội chứng viêm sau nhiễm khuẩn, như Viêm tủy ngang)

• Các bệnh thoái hóa (ví dụ, bệnh thần kinh di truyền)

• Rối loạn sử dụng rượu

Bệnh sử hiện tại nên sử dụng câu hỏi mở để yêu cầu bệnh nhân mô tả cảm giác tê bì. Cần xác định thời điểm khởi phát, thời gian tồn tại và tiến triển của triệu chứng. Quan trọng nhất là

• Vị trí của cảm giác tê bì

• Các triệu chứng thần kinh đi kèm (ví dụ, liệt, loạn cảm, rối loạn cơ tròn như đại tiểu tiện không tự chủ hoặc bí đái, thất ngôn, mất thị lực, song thị, rối loạn nuốt, suy giảm nhận thức)

Cần tìm kiếm các yếu tố khởi phát (chèn ép một chi, chấn thương, tiền sử ngộ độc gần đây, ngủ ở tư thế gây chèn ép, các triệu chứng nhiễm trùng).

Khám toàn thân nên xác định các triệu chứng của nguyên nhân gây bệnh. Một số ví dụ

• Đau lưng và/hoặc cổ: Viêm xương khớp liên quan đến thoát vị đĩa đệm hoặc chèn ép tủy sống

• Sốt và/hoặc phát ban: Bệnh lý thần kinh truyền nhiễm, bệnh rễ thần kinh do nhiễm trùng, nhiễm trùng não hoặc bệnh thấp khớp toàn thân

• Đau đầu: U não, đột quỵ, hoặc bệnh lý khác tại não

• Đau khớp: Bệnh thấp khớp hệ thống

• Suy dinh dưỡng: Thiếu vitamin B12

• Ăn quá nhiều hải sản chứa nhiều thủy ngân: Bệnh đa dây thần kinh nhiễm độc

• Tiền sử uống rượu

Tiền sử nên xác định bệnh đã biết có thể gây tê, nhất là các nguyên nhân sau đây:

• Bệnh tiểu đường, bệnh thận mạn tính, bệnh gan hoặc bệnh tuyến giáp: Bệnh đa dây thần kinh

• Nhiễm trùng như HIV, giang mai, hoặc bệnh Lyme: Viêm đa dây thần kinh hoặc viêm não

• Bệnh động mạch vành, rung nhĩ, xơ vữa động mạch, hoặc hút thuốc: Đột quỵ

• Ung thư (đặc biệt là ung thư phổi): Bệnh thần kinh vận động hoặc bệnh thần kinh cảm giác bán cấp kháng Hu cận u

• Viêm xương khớp hoặc viêm khớp dạng thấp: Bệnh lý rễ dây thần kinh

Tiền sử gia đình nên bao gồm thông tin về các bệnh lý thần kinh có tính chất gia đình. Tiền sử dùng thuốc và uống rượu phải bao gồm việc sử dụng tất cả các loại thuốc và chất kích thích cũng như phơi nhiễm nghề nghiệp với chất độc. Ví dụ, thực phẩm chức năng có B6 (pyridoxine), khi dùng quá mức, có thể gây mất cảm giác cơ thể.

Khám thần kinh đầy đủ, chú trọng vào vị trí và các khu vực thần kinh chi phối các rối loạn phản xạ, vận động và cảm giác. Nhìn chung, kiểm tra phản xạ là kiểm tra khách quan nhất, và kiểm tra cảm giác có tính chủ quan nhất; thường không thể xác định chính xác khu vực mất cảm giác. Dấu hiệu chủ quan nhất nhưng quan trọng về mặt lâm sàng là mức độ cảm giác bị ảnh hưởng, có thể chỉ ra một vùng cụ thể của tủy sống.

Ở những bệnh nhân bị tê, những dấu hiệu sau đây cần quan tâm đặc biệt:

• Tê xuất hiện đột ngột (ví dụ, trong vòng vài phút hoặc vài giờ)

• Khởi phát đột ngột hoặc nhanh chóng (ví dụ: trong vòng vài giờ hoặc vài ngày) kèm theo yếu cơ

• Khó thở

• Dấu hiệu của hội chứng đuôi ngựa hoặc hội chứng chóp cùng (ví dụ, mất cảm giác vùng yên ngựa, đại tiểu tiện không tự chủ, mất phản xạ co thắt hậu môn)

• Thiếu sót thần kinh phía dưới một đốt tủy

• Mất cảm giác ở cả mặt và cơ thể (cùng bên hoặc bên đối diện)

• Tê toàn bộ chi

Các mô hình giải phẫu của các triệu chứng có thể gợi ý vị trí tổn thương nhưng thường không cụ thể. Nói chung,

• Tê một phần của chi: Tổn thương hệ thần kinh ngoại biên

• Tê nửa người (có hoặc không có ở thân mình): Tổn thương não

• Tê đối xứng hai, vị trí dưới khoanh cảm giác da: Bệnh tủy ngang (tổn thương tủy sống)

• Tê hai bên không tương ứng với khoanh rối loạn cảm giác da cụ thể: Bệnh đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh đa ổ, hoặc tổn thương cục bộ não hoặc tủy

Các kiểu định khu cụ thể hơn bao gồm:

• Phân bố kiểu đeo găng: Khi các dấu hiệu vận động rất lu mờ hoặc không có, thường là bệnh đa dây thần kinh tổn thương sợi trục; khi đi kèm với yếu và co cứng (ví dụ, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, dấu hiệu Babinski dương tính), đôi khi gặp trong trường hợp vẹo cột sống cổ, bệnh đa dây thần kinh mất myeline hoặc tổn thương mất myeline của tủy sống

• Rối loạn cảm giác tại 1 tiết đoạn thần kinh: Tổn thương rễ thần kinh (bệnh rễ thần kinh)

• Tổn thương một chi với nhiều hơn một dây thần kinh hoặc một rễ thần kinh bị ảnh hưởng: Tổn thương đám rối thần kinh (plexopathy)

• Nhiều dây thần kinh ngoại vi có liên quan hoặc không liên quan: Bệnh đơn dây thần kinh nhiều ổ

• Mất cảm giác tư thế vị trí và cảm giác rung không cân xứng: Rối loạn chức năng cột sau tủy sống hoặc bệnh thần kinh ngoại vi mất myelin

• Phân bố khu vực yên ngựa: Hội chứng chóp cùng hoặc chèn ép đuôi ngựa (hội chứng đuôi ngựa)

• Sự phân bố rối loạn bắt chéo giữa mặt và thân minh (ví dụ: mặt và thân mình bị ảnh hưởng ở hai bên khác nhau): Tổn thương khu vực thấp của thân não

• phân bố rối loạn ở mặt và cơ thể cùng bên: Tổn thương phần trên của thân não, đồi thị hoặc vỏ não

• Tê hai bên theo kiểu phân bố giống như áo choàng trên cổ và trên vai: Bất thường tủy sống cổ trung ương, điển hình là một ớt tát

Triệu chứng gợi ý có sự tham gia của nhiều vùng giải phẫu (ví dụ, tổn thương cả não và tủy sống) đồng nghĩa với việc có nhiều tổn thương (ví dụ, xơ cứng rải rác, khối u di căn, thoái hoá não nhiều ổ hoặc bệnh lý tủy sống) hoặc nhiều nguyên nhân gây bệnh.

Tốc độ khởi phát triệu chứng giúp gợi ý cơ chế bệnh sinh:

• Gần như tức thời (thường là vài giây, đôi khi vài phút): Thiếu máu cục bộ hoặc chấn thương

• Vài giờ đến nhiều ngày: Nhiễm trùng hoặc chuyển hóa độc hại hoặc tự miễn dịch (ví dụ: bệnh đa xơ cứng)

• Vài ngày đến hàng tuần: Nhiễm trùng, nhiễm độc -chuyển hóa, hoặc miễn dịch trung gian

• Vài tuần đến vài tháng: U, hoặc thoái hóa, hoặc đôi khi lây nhiễm do nhiễm trùng mạn tính ở hệ thần kinh trung ương (CNS) (ví dụ: nhiễm nấm)

Mức độ đối xứng cũng giúp gợi ý.

• Tính chất đối xứng cao bao gồm: Nguyên nhân toàn thân (ví dụ: nguyên nhân chuyển hóa, nhiễm độc, liên quan đến thuốc hoặc liên quan đến chất kích thích, nhiễm trùng hoặc hậu nhiễm trùng; thiếu vitamin)

• Tính đối xứng hoàn toàn: Nguyên nhân cấu trúc (khối u, chấn thương, đột quỵ, chèn ép đám rối hoặc thần kinh ngoại vi, bệnh lý thoái hoá một ổ hoặc đa ổ)

Sau khi xác định vị trí tổn thương, tốc độ khởi phát và mức độ đối xứng, chẩn đoán sẽ thu hẹp lại khá nhiều, từ đó việc tập trung vào các đặc điểm lâm sàng để phân biệt nguyên nhân sẽ mang tính thực tiễn hơn nhiều (xem bảng Một số nguyên nhân gây tê bì). Ví dụ, nếu đánh giá ban đầu gợi ý bệnh đa dây thần kinh sợi trục, đánh giá tiếp theo sẽ tập trung vào đặc điểm của từng loại thuốc, chất độc và rối loạn có thể gây ra các bệnh đa dây thần kinh này.

Cần tiến hành xét nghiệm trừ khi chẩn đoán đã rõ ràng trên lâm sàng và điều trị bảo tồn được lựa chọn (ví dụ, trong một số trường hợp hội chứng ống cổ tay, thoát vị đĩa đệm hoặc chấn thương thần kinh). Lựa chọn xét nghiệm dựa trên vị trí giải phẫu của bệnh lý căn nguyên hướng đến:

• Thần kinh ngoại vi hoặc rễ thần kinh: Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và điện cơ (xét nghiệm điện sinh lý để chẩn đoán)

• Đám rối thần kinh: Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh và điện cơ và đôi khi chụp MRI có chất cản quang

• Não hoặc tủy sống: MRI

Các xét nghiệm chẩn đoán điện sinh lý có thể giúp phân biệt giữa bệnh của dây thần kinh và bệnh của đám rối thần kinh (các tổn thương cách xa rễ thần kinh) và các tổn thương gần gốc thần kinh hơn (ví dụ, bệnh lý rễ thần kinh) và giữa các loại của bệnh đa dây thần kinh (ví dụ như tổn thương sợi trục và mất myeline, di truyền và mắc phải).

Nếu các phát hiện lâm sàng gợi ý tổn thương cấu trúc của não hoặc tủy sống hoặc bệnh rễ thần kinh, thường phải chỉ định MRI. CT thường là lựa chọn thứ hai nhưng có thể đặc biệt hữu ích nếu MRI không sẵn có (trong trường hợp cấp cứu).

Sau khi định khu được tổn thương, xét nghiệm tiếp theo có thể tập trung vào các bệnh lý đặc hiệu (chuyển hóa, nhiễm trùng, ngộ độc, tự miễn dịch, hoặc bệnh hệ thống khác). Ví dụ, nếu các phát hiện gợi ý bệnh đa dây thần kinh, các xét nghiệm tiếp theo thường bao gồm công thức máu (CBC), điện giải đòo, xét nghiệm chức năng thận, xét nghiệm nhanh reagin huyết tương, và đo nồng độ glucose máu khi đói, hemoglobin A1C, vitamin B12, folate, TSH và thường là điện di miễn dịch và điện di protein huyết thanh (đặc biệt nếu đau thần kinh). Điện di miễn dịch huyết thanh và điện di protein huyết thanh có thể giúp chẩn đoán bệnh đa u tủy.