Viêm não

Vi-rút gây viêm não nguyên phát xâm nhập trực tiếp vào não. Những nhiễm trùng này có thể

• Thành dịch (ví dụ, do arbovirus, echovirus, coxsackievirus, hoặc poliovirus [ở một số nước kém phát triển])

• Rải rác (ví dụ, do cytomegalovirus hoặc herpes simplex, varicella-zoster, viêm màng não tăng lympho, bệnh dại, hoặc bệnh quai bị)

Viêm não arbovirus do muỗi lây truyền vào người trong mùa xuân, mùa hè và đầu mùa thu khi thời tiết ấm áp (xem bảng Một số virus gây viêm não). Tỷ lệ mắc ở Hoa Kỳ dao động từ 150 đến > 4000 trường hợp hàng năm, chủ yếu ở trẻ em. Hầu hết các trường hợp xảy ra trong các vụ dịch.

Ở Mỹ, viêm não tản phát thường gặp do herpes simplex vi rút (HSV); vài trăm đến vài nghìn trường hợp xảy ra hàng năm. Hầu hết là do HSV-1, nhưng HSV-2 có thể phổ biến hơn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Viêm não do HSV xuất hiện vào bất kỳ thời điểm nào trong năm, có xu hướng ảnh hưởng đến bệnh nhân < 20 hoặc > 40 năm, và thường gây tử vong nếu không được điều trị.

Bệnh dại vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây ra viêm não ở các nước đang phát triển và vẫn gây ra một vài trường hợp viêm não ở Mỹ.

Viêm não cũng có thể xảy ra như một sự tái hoạt muộn của nhiễm virus tiềm ẩn hoặc cận lâm sàng. Các loại được biết đến nhiều nhất

• Bệnh não và chứng sa sút trí tuệ do HIV

• Bệnh não xơ cứng lan tỏa bán cấp (xảy ra vài năm sau khi bị nhiễm sởi và được cho là đại diện cho việc tái kích hoạt tình trạng nhiễm khuẩn ban đầu, hiện nay hiếm gặp ở các nước phương Tây)

• Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (do tái kích hoạt virus JC)

• Herpes simplex týp 1 và viêm não do herpes zoster

Viêm não có thể xảy ra như một biến chứng miễn dịch thứ phát của một số bệnh nhiễm vi rút hoặc tiêm chủng. Phản ứng viêm mất myelin của não và tủy sống có thể xảy ra 1 đến 3 tuần sau (như viêm não tủy rải rác cấp tính) Hệ miễn dịch sẽ tấn công các kháng nguyên của hệ thần kinh trung ương (CNS) giống với các protein của các tác nhân lây nhiễm. Nguyên nhân phổ biến nhất của biến chứng này thường là sởi, rubella, thủy đậu và quai bị (tất cả bây giờ không hay gặp vì tiêm chủng ở trẻ em đã phổ biến rộng rãi); vắc xin thủy đậu; vắc-xin virus sống (ví dụ, vắc-xin phòng bệnh dại trước đây được sản xuất từ não cừu hoặc dê). Ở Hoa Kỳ, hầu hết các trường hợp là do virus cúm A hoặc B, enterovirus, virus Epstein-Barr, viêm gan loại A hoặc viêm gan B, hoặc HIV. Viêm não qua trung gian miễn dịch cũng xảy ra ở bệnh nhân ung thư và các rối loạn tự miễn dịch khác.

Hiếm khi, viêm não rõ ràng đã phát triển ở những bệnh nhân bị COVID-19, do coronavirus gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng trong đại dịch mới (SARS-CoV2); cơ chế chưa rõ ràng, nhưng có thể có sự đóng góp về mặt miễn dịch học vào cơ chế gây viêm não rõ ràng, cũng như sự xâm nhập trực tiếp của vi rút vào não.

Bệnh não do các tự kháng thể đối với các protein màng tế bào thần kinh (ví dụ, các thụ thể N-methyl-d-aspartate [NMDA]) có thể biểu hiện giống bệnh viêm não do vi rút. Các nghiên cứu chỉ ra rằng viêm não do kháng NMDAR phổ biến hơn viêm não do vi rút. Viêm não Anti-NMDAR lần đầu tiên được mô tả ở phụ nữ trẻ bị u quái buồng trứng nhưng có thể xảy ra ở cả hai giới và ở mọi lứa tuổi.  Viêm não do kháng NMDAR cũng xảy ra như một biến chứng sau nhiễm trùng của viêm não do HSV, dẫn đến suy giảm chức năng trên lâm sàng trong vòng vài tuần sau khi nhiễm HSV.

MRI có tiêm thuốc đối quang từ rất nhậy đối với viêm não HSV giai đoạn sớm, có hình ảnh phù nề vùng trán mắt và vùng thái dương, những khu vực thường bị nhiễm HSV. MRI cho thấy hình ảnh mất myelin trong bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển và có thể cho thấy các bất thường khu vực hạch nền và đồi thị trong viêm não do vi rút West Nile và viêm não ngựa miền đông. MRI cũng có thể loại trừ các tổn thương có biểu hiện giống bệnh viêm não vi-rút (ví dụ, áp xe não, huyết khối xoang tĩnh mạch dọc).

CT ít nhạy hơn MRI đối với viêm não HSV nhưng có thể hữu ích vì phim này luôn sẵn có và có thể loại trừ các bệnh lý có thể gây nguy hiểm nhiều khi chọc dò thắt lưng (ví dụ: tổn thương gây choán chỗ, tràn dịch não, phù não).

Chọc dịch não tủy. Nếu có viêm não thì CSF sẽ đặc trưng bởi tăng tế bào lympho, glucose bình thường, protein tăng nhẹ và không có các mầm bệnh sau khi nhuộm Gram và nuôi cấy (tương tự như CSF trong viêm màng não vô khuẩn). Có thể tăng tế bào là đa nhân trong nhiễm trùng nặng. Các bất thường của CSF có thể không tiến triển đến 8-24 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng Hoại tử xuất huyết có thể làm hồng cầu (RBC) xuất hiện trong dịch não tủy và tăng protein. Nồng độ glucose trong dịch não tủy có thể thấp khi nguyên nhân gây bệnh là vi rút varicella-zoster, quai bị hoặc vi rút gây vlêm màng não đám rối màng mạch tăng lympho.

Các mẫu dịch não tủy nên được gửi để xác định vi rút bằng PCR hoặc trong một số trường hợp, phát hiện kháng thể kháng vi rút trong dịch não tủy. Xét nghiệm PCR của dịch não tủy là xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn đối với HSV-1, HSV-2, vi rút varicella-zoster, cytomegalovirus, enterovirus và vi rút JC. PCR đối với HSV trong CSF đặc biệt nhạy và đặc hiệu. Tuy nhiên, kết quả không thể có nhanh chóng được và dù có những tiến bộ trong công nghệ, các kết quả âm tính giả và dương tính giả có thể vẫn xảy ra do nhiều điều kiện khác nhau; không phải tất cả đều là lỗi kỹ thuật (ví dụ, máu trong một CSF do chọc bị chạm ven nhẹ có thể ức chế bước khuếch đại của PCR). Kết quả âm tính giả có thể xảy ra sớm trong viêm não do HSV-1; nếu nghi ngờ kết quả âm tính giả dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm nên được lặp lại sau 48 đến 72 giờ. Một quy trình PCR đa kênh được phát triển gần đây, có thể phát hiện đồng thời nhiều loại vi rút và các tác nhân lây nhiễm khác, cung cấp thông tin chẩn đoán trong vòng vài giờ. Kết quả PCR đa kênh có thể cần được xác nhận bằng PCR thông thường.

Enteroviruses có thể phát triển trong môi trường nuôi cấy CSF nhưng hầu hết các virut khác không được. Vì lý do này, việc nuôi cấy vi rút trong dịch não tủy đã được thay thế bằng PCR và hiếm khi được sử dụng trong chẩn đoán.

Các bảng chuẩn độ IgM của CSF thường hữu ích để chẩn đoán nhiễm trùng cấp tính, đặc biệt là bệnh viêm não West Nile. Đối với loại bệnh này, các xét nghiệm này đáng tin cậy hơn so với PCR. Hiệu giá IgG và IgM trong dịch não tủy có thể nhạy hơn PCR đối với bệnh viêm não do nhiễm vi rút varicella-zoster tái hoạt động. Các xét nghiệm huyết thanh học giai đoạn cấp tính và giai đoạn hồi phục của CSF và máu phải được thực hiện cách nhau vài tuần; Các xét nghiệm này có thể phát hiện sự gia tăng của các nồng độ kháng thể virus đối với một số bệnh nhiễm virut nhất định.

Sinh thiết não có thể được chỉ định cho những bệnh nhân

• Đang xấu đi

• Đáp ứng kém với điều trị bằng acyclovir hay thuốc chống vi khuẩn khác

• Có thương tổn vẫn chưa chẩn đoán được

Tuy nhiên, sinh thiết não có độ chính xác thấp trừ khi đích sinh thiết là một bất thường nhìn thấy trên MRI hoặc CT.