U nguyên bào thần kinh là một bệnh ung thư phát triển ở tuyến thượng thận hoặc ít gặp hơn từ chuỗi hạch giao cảm ngoài thượng thận, thường ở sau phúc mạc, ở ngực và cổ. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết. Điều trị có thể bao gồm phẫu thuật cắt bỏ, hóa trị liệu, xạ trị, hóa trị liệu liều cao với ghép tế bào gốc, acid cis-retinoic, và liệu pháp miễn dịch.
U nguyên bào thần kinh là loại ung thư phổ biến nhất ở trẻ nhỏ và là khối u đặc phổ biến nhất, ngoài u não, ở trẻ em. Tuy nhiên, nó chỉ chiếm 7% đến 8% số ca ung thư ở trẻ em (1). Gần 90% các u nguyên bào thần kinh xảy ra ở trẻ em < 5 tuổi.
U nguyên bào thần kinh là những khối u chưa trưởng thành, không biệt hóa. U nguyên bào thần kinh là những khối u trung gian và u hạch là những biến thể lành tính của u nguyên bào thần kinh; gọi chung là u mào thần kinh.
Hầu hết các khối u nguyên bào thần kinh sản xuất catecholamine, có thể được phát hiện thông qua xét nghiệm nống độ cao của các sản phẩm giáng hóa catecholamine trong nước tiểu. U nguyên bào thần kinh thường không gây tăng huyết áp nặng vì những khối u này thường không tiết epinephrine.
U nguyên bào thần kinh có thể bắt đầu ở bụng (khoảng 65%), ngực (15 đến 20%), cổ, xương chậu, hoặc các vị trí khác. U nguyên bào thần kinh hiếm khi xảy ra nguyên phát ở hệ thần kinh trung ương.
Khoảng 40 đến 50% trẻ em bệnh khu trú khi chẩn đoán; 50 đến 60% có di căn khi chẩn đoán. U nguyên bào thần kinh có thể di căn đến tủy xương, xương, gan, hạch bạch huyết, hoặc ít gặp hơn là da hoặc não. Di căn tủy xương có thể gây thiếu máu và/hoặc giảm tiểu cầu. Thiếu máu có thể xảy ra khi chảy máu mạch máu trong u gây ra sự giảm nhanh huyết sắc tố.
Hầu hết các khối u nguyên bào thần kinh xuất hiện tự nhiên, nhưng 1 đến 2% có liên quan di truyền. Một số điểm đáng chú ý (ví dụ, khuếch đại gen ung thư MYCN, chỉ số DNA, sai lệch nhiễm sắc thể phân đoạn, mô bệnh học) tương quan với tiến triển và tiên lượng bệnh. Khuếch đại MYCN xảy ra trong khoảng 20% trường hợp u nguyên bào thần kinh và có liên quan đến bệnh tiến triển và sinh học không thuận lợi.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tài liệu tham khảo
1. Park JR, Hogarty MD, Bagatell R, et al: U nguyên bào thần kinh: Dịch tễ học. Trong Pizzo and Poplack's Pediatric Oncology, tái bản lần thứ 8, do SM Blaney, LJ Helman, PC Adamson biên tập. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2021, trang 647.
Các triệu chứng và dấu hiệu của u nguyên bào thần kinh
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh u nguyên bào thần kinh phụ thuộc vào vị trí nguyên phát của u và hình thức di căn của bệnh. Các triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng, cảm giác khó chịu, dễ kích thích, chán ăn và cảm giác no do khối u ở bụng.
Một số triệu chứng có thể do di căn. Các triệu chứng này bao gồm đau xương do các khối u di căn trên diện rộng, u quanh hô mắt và lồi mắt do di căn sau nhãn cầu, hoặc chướng bụng và các vấn đề về hô hấp do di căn gan, đặc biệt ở trẻ sơ sinh. Trẻ bị thiếu máu có da nhợt, và những trẻ có giảm tiểu cầu có thể xuất huyết trên da.
Trẻ em đôi khi có các biểu hiện thần kinh hoặc liệt do sự phát triển trực tiếp của khối u vào ống sống. Các khối u ở cổ hoặc ngực trên có thể gây ra Hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi). Lâm sàng có thể gặp hội chứng tiền ung thư, chẳng hạn như thất điều, rung giật nhãn cầu, tiêu chảy mất nước, hoặc cao huyết áp.
Các bệnh hiếm gặp có liên quan đến khối u mào thần kinh (ví dụ: u nguyên bào thần kinh, u hạch nguyên bào thần kinh, u hạch thần kinh) bao gồm ROHHADNET (béo phì khởi phát nhanh kèm theo rối loạn chức năng vùng dưới đồi, giảm thông khí, rối loạn điều hòa thần kinh thực vật và khối u thần kinh nội tiết) và hội chứng giảm thông khí trung tâm bẩm sinh.
Chẩn đoán u nguyên bào thần kinh
CT/MRI
Sinh thiết
Đôi khi chọc hút tủy xương hoặc sinh thiết kim cùng với xét nghiệm đo hoạt chất trung gian của catecholamine
Siêu âm trước sinh định kỳ đôi khi có thể phát hiện bệnh u nguyên bào thần kinh. Bệnh nhân có triệu chứng ở bụng hoặc khối u cần được chụp CT hoặc MRI. Chẩn đoán xác định u nguyên bào thần kinh dựa vào sinh thiết khối u.
Ngoài ra, chẩn đoán có thể được đưa ra mà không cần sinh thiết hoặc phẫu thuật khối u ban đầu bằng cách tìm các tế bào ung thư đặc trưng trong tủy đồ hoặc sinh thiết kim cùng với xét nghiệm các chất trung gian catecholamine trong nước tiểu. Những phương pháp chẩn đoán này thường không được thực hiện thường quy nhưng có thể hữu ích trong những trường hợp sinh thiết và/hoặc phẫu thuật được xem là có nguy cơ cao do đặc điểm bệnh nhân hoặc khối u.
Axit vanillylmandelic (VMA), axit homovanillic (HVA) trong nước tiểu đều tăng ở ≥ 90% bệnh nhân. Có thể sử dụng nước tiểu 24 giờ, nhưng xét nghiệm một mẫu nước tiểu thường được thực hiện. Nếu vị trí ban đầu của khối u nguyên bào thần kinh là thượng thận, cần phải phân biệt với Khối u Wilms và khối u thận khác. Nó cũng cần phải được phân biệt với bệnh sarcoma cơ vân (rhabdomyosarcoma), u nguyên bào gan, u lymphoma, và các khối u có nguồn gốc hệ sinh dục.
Phân loại giai đoạn u nguyên bào thân kinh
Cần làm những xét nghiệm sau đây để đánh giá di căn:
Chọc hút tủy xương và sinh thiết kim nhiều vị trí (thường, cả hai đỉnh sau xương chậu)
Chụp xương hoặc chụp xương có iốt-131 metaiodobenzylguanidine (MIBG) (hấp thu MIBG xảy ra ở > 90% số ca u nguyên bào thần kinh)
Chụp CT hoặc chụp MRI bụng, vùng chậu và ngực
CT hoặc MRI được chỉ định nếu các triệu chứng hoặc dấu hiệu cho thấy di căn não.
Kết quả của các xét nghiệm này xác định giai đoạn (mức độ lan rộng) của bệnh. Hệ thống phân loại u nguyên bào thần kinh quốc tế (INSS) cần phải có kết quả phẫu thuật để xác định giai đoạn. Hệ thống phân loại giai đoạn nhóm nguy cơ ro u nguyên bào thần kinh quốc tế (INRGSS) sử dụng các yếu tố nguy cơ được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh thay vì phẫu thuật để phân loại u nguyên bào thần kinh.
U nguyên bào thần kinh cũng có một giai đoạn duy nhất được gọi là giai đoạn 4S (theo INSS) hoặc MS (theo INGRESS) thường thoái triển một cách tự nhiên mà không cần điều trị. Giai đoạn này bao gồm trẻ < 12 tháng tuổi (4S) hoặc 18 tháng (MS) có khối u nguyên phát khu trú và chỉ di căn da, gan và/hoặc tủy xương. Sự di căn tủy xương phải là tối thiểu và giới hạn ở < 10% tổng số tế bào có nhân và không tổn thương đến vỏ xương.
Khi chẩn đoán, cần cố gắng lấy mô khối u thích hợp để phân tích chỉ số DNA (tỷ lệ số lượng DNA trong tế bào khối u so với số lượng trong một tế bào bình thường, chỉ số DNA là thước đo định tính về hàm lượng nhiễm sắc thể) và khuếch đại gen ung thư MYCN.
Phân tầng nguy cơ u nguyên bào thần kinh
Sau khi phân giai đoạn, thông tin phân giai đoạn, cùng với các yếu tố tiên lượng đã biết khác, bao gồm tuổi bệnh nhân, mô học, khuếch đại MYCN, thông tin phân tử từ khối u và chỉ số DNA, được sử dụng để phân loại bệnh nhân nhằm hướng dẫn cường độ điều trị và xác định tiên lượng cũng như khả năng xảy ra tái phát bệnh sau điều trị.
Phân loại nguy cơ rất phức tạp và tồn tại hai hệ thống phân tầng nhóm nguy cơ chính, nhóm nguy cơ Nhóm ung bướu trẻ em (COG) và phân loại Nhóm nguy cơ u nguyên bào thần kinh quốc tế (INRG). Trong cả hai hệ thống, các yếu tố phân giai đoạn và tiên lượng được sử dụng để phân tầng bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao giúp xác định tiên lượng và hướng dẫn điều trị. Ngoài ra, quang sai nhiễm sắc thể 11q được xem xét trong phân loại INRG.
Điều trị u nguyên bào thần kinh
Phẫu thuật cắt bỏ
Thường dùng hóa trị liệu
Đôi khi hóa trị liệu liều cao sau đó là ghép tế bào gốc
Đôi khi xạ trị
Cis-retinoic acid để điều trị duy trì ở bệnh nhân có nguy cơ cao
Liệu pháp miễn dịch
Điều trị bệnh u nguyên bào thần kinh được dựa trên phân loại nguy cơ (xem thêm Tổng quan của Viện Ung thư Quốc gia về Điều trị U nguyên bào thần kinh).
Phẫu thuật cắt bỏ là rất quan trọng đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp và nguy cơ trung bình. Phẫu thuật thường bị trì hoãn cho đến khi hóa trị liệu được bổ xung để cải thiện cơ hội phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ.
Hóa trị (các loại thuốc điển hình bao gồm vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin, carboplatin, ifosfamide và etoposide) thường là cần thiết cho trẻ em có nguy cơ trung bình hoặc cao. Ngoài ra, hóa trị liệu liều cao kèm theo ghép tế bào gốc và axit cis-retinoic cũng thường được áp dụng cho những trẻ có nguy cơ mắc bệnh cao.
Xạ trị đôi khi cần cho trẻ em mắc bệnh có nguy cơ trung bình hoặc trẻ có khối u không thể phẫu thuật và là một phần điều trị tiêu chuẩn để kiểm soát bệnh có nguy cơ cao tại địa phương.
Liệu pháp miễn dịch sử dụng kháng thể đơn dòng chống lại các kháng nguyên u nguyên bào thần kinh (GD2) kết hợp với các cytokine được sử dụng làm liệu pháp duy trì trong bệnh có nguy cơ cao. Trong một nghiên cứu gần đây về u nguyên bào thần kinh tái phát/kháng trị, sự phối hợp giữa liệu pháp miễn dịch với hóa trị liệu đã dẫn đến những đáp ứng lâm sàng ấn tượng (1).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Mody R, Naranjo A, Van Ryn C, et al: Irinotecan-temozolomide with temsirolimus or dinutuximab in children with refractory or relapsed neuroblastoma (COG ANBL1221): An open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol 18(7):946–957, 2017 doi: 10.1016/S1470-2045(17)30355-8
Tiên lượng về u nguyên bào thần kinh
Tiên lượng u nguyên bào thần kinh phụ thuộc vào tuổi lúc chẩn đoán, giai đoạn bệnh và các yếu tố sinh học (ví dụ, mô bệnh học, khối u ở bệnh nhân trẻ tuổi, khuếch đại gen ung thư MYCN). Trẻ nhỏ mắc bệnh khu trú có tiên lượng tốt nhất.
Tỷ lệ sống thêm đối với bệnh có nguy cơ thấp và trung bình là khoảng 90% đến 95%. Tỷ lệ sống sót của bệnh nguy cơ cao khoảng 15%. Tỷ lệ này đã được cải thiện đến > 50% với việc sử dụng liệu pháp điều trị mạnh hơn. Và một nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây cho thấy liệu pháp điều trị tăng cường kết hợp với liệu pháp miễn dịch giúp tỉ lệ sống sót sau 2 năm là 66% (1).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Park JR, Kreissman SG, London WB, et al: A phase III randomized clinical trial (RCT) of tandem myeloablative autologous stem cell transplant (ASCT) using peripheral blood stem cell (PBSC) as consolidation therapy for high-risk neuroblastoma (HR-NB): A Children's Oncology Group (COG) study. J Clin Oncol 34(Cung 18): LBA3-LBA, 2016. doi: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.LBA3
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
International Neuroblastoma Staging System (INSS): A surgical staging system that requires the results of surgery to determine stage
International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS): A preoperative staging system that uses imaging-defined risk factors rather than surgery to stage neuroblastoma
Children's Oncology Group (COG) and the International Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification: COG and INRG risk group stratification systems use staging and prognostic factors to stratify patients into low-, intermediate-, and high-risk categories that help determine prognosis and guide treatment
National Cancer Institute: Neuroblastoma Treatment—Health Professional Version