Bệnh đậu mùa là một bệnh truyền nhiễm rất dễ lây lan gây ra bởi vi rút đậu mùa, một loại orthopoxvirus. Tỷ lệ tử vong trường hợp là khoảng 30%. Nhiễm trùng tự nhiên đã được tiêu diệt. Mối quan tâm chính cho sự bùng phát là do khủng bố sinh học. Các triệu chứng toàn thân nặng và phát ban mụn mủ đặc trưng. Điều trị nói chung là hỗ trợ và có khả năng bằng thuốc kháng vi rút. Phòng ngừa bằng cách tiêm phòng vắc xin, song do nguy cơ của chính việc tiêm phòng, việc này được thực hiện một cách có chọn lọc.
Không có trường hợp bệnh đậu mùa đã xảy ra trên thế giới kể từ năm 1977 do tiêm chủng trên toàn thế giới. Năm 1980, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo ngừng tiêm chủng thông thường bệnh đậu mùa. Tiêm chủng thường quy ở Hoa Kỳ kết thúc vào năm 1972. Bởi vì con người là vật chủ tự nhiên duy nhất của vi rút đậu mùa và bởi vì vi rút không thể tồn tại > 2 ngày trong môi trường ngoài, WHO đã tuyên bố rằng nhiễm bệnh tự nhiên đã được loại bỏ.
Những lo ngại về khủng bố sinh học sử dụng vi rút đậu mùa từ các đơn vị nghiên cứu còn lại hoặc thậm chí từ vi rút được tạo ra có khả năng tái phát (xem Tác nhân sinh học làm vũ khí và CDC: Bệnh đậu mùa: Khủng bố sinh học).
Sinh lý bệnh của bệnh đậu mùa
Có ít nhất 2 dòng vi rút bệnh đậu mùa:
Variola major (đậu mùa cổ điển), dòng vi rút độc hại hơn
Variola minor (alastrim), dòng ít độc hơn
Bệnh đậu mùa được lây truyền từ người này sang người khác bằng cách hít phải các giọt bắn ở đường hô hấp hoặc, ít gặp hơn, bằng cách tiếp xúc trực tiếp. Quần áo bị nhiễm bẩn hoặc khăn trải giường cũng có thể truyền bệnh. Nhiễm trùng lây lan nhiều nhất trong vòng 7 đến 10 ngày đầu tiên sau khi xuất hiện ban. Khi các tổn thương da đóng vảy, nhiễm trùng sẽ giảm.
Tỷ lệ tấn công là 85% ở những người chưa được chủng ngừa, và nhiễm trùng có thể lan đến 4 đến 10 trường hợp thứ phát từ mỗi trường hợp chính. Tuy nhiên, nhiễm trùng có xu hướng lây lan chậm và chủ yếu là trong số những người có tiếp xúc gần.
Vi rút xâm nhập vào niêm mạc miệng-miệng hoặc đường hô hấp và nhân lên ở các hạch bạch huyết khu vực, tiếp theo là nhiễm vi rút máu. Vi rút cuối cùng khu trú trong mạch máu nhỏ của lớp hạ bì và niêm mạc miệng. Các cơ quan khác ít khi có biểu hiện lâm sàng, đôi khi có ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương, gây viêm não. Nhiễm trùng thứ phát có thể xảy ra ở da, phổi và xương.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh đậu mùa
Variola major
Variola major có thời gian ủ bệnh từ 10 đến 12 ngày (từ 7 đến 17 ngày), sau đó tiền triệu là sốt, đau đầu, đau lưng, và cực kỳ mệt mỏi trong 2-3 ngày. Đôi khi đau bụng nặng và nôn mửa có thể xuất hiện. Sau giai đoạn tiền triệu, tổn thương dát sần phát triển trên niêm mạc miệng họng, mặt và cánh tay, lan nhanh ngay sau đó đến thân và chân. Các tổn thương vùng hầu họng nhanh chóng lở loét. Sau 1 hoặc 2 ngày, các tổn thương trên da trở thành mụn nước, sau đó nổi mụn mủ. Mụn mủ dày đặc hơn ở mặt và các chi hơn là ở thân mình, chúng cũng có thể xuất hiện trên lòng bàn tay. Mụn mủ tròn, căng và ăn sâu vào da/niêm mạc. Các tổn thương da của bệnh đậu mùa, không giống như bệnh thủy đậu, đều ở cùng một giai đoạn phát triển trên một phần cơ thể nhất định. Sau 8 hoặc 9 ngày, mụn mủ đóng vảy. Sẹo sót lại nghiêm trọng là điển hình.
Tỷ lệ tử vong trường hợp là khoảng 30%. Nguyên nhân tử vong do phản ứng viêm nặng gây sốc và suy đa tạng và thường xảy ra trong suốt tuần thứ 2 của bệnh.
Khoảng 5 đến 10% số người nhiễm variola major xuất hiện biến thể xuất huyết hoặc biến thể ác tính (rõ ràng).
Thể xuất huyết hiếm hơn và có một giai đoạn tiền triệu ngắn hơn dữ dội hơn, tiếp theo là ban đỏ toàn thân và xuất huyết da và niêm mạc. Thể này đều gây tử vong trong vòng 5 hoặc 6 ngày.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Thể ác tính có giai đoạn tiền triệu nặng tương tự, sau đó là sự phát triển các tổn thương da phẳng, không mủ, hợp lại. Ở những người sống sót, lớp biểu bì thường xuyên bong tróc.
Variola minor
Variola minor gây các triệu chứng tương tự nhưng ít nghiêm trọng hơn, với ban ít lan rộng hơn.
Tỷ lệ tử vong theo ca bệnh là < 1%.
Chẩn đoán bệnh đậu mùa
Phản ứng chuỗi Polymerase (PCR)
Kính hiển vi điện tử
Trừ khi phơi nhiễm trong phòng thí nghiệm được báo cáo hoặc nghi ngờ một đợt bủng phát (vì khủng bố sinh học), chỉ những bệnh nhân phù hợp với định nghĩa lâm sàng bệnh đậu mùa mới nên kiểm tra vì xét nghiệm có nguy cơ dương tính giả. Một biểu đồ để đánh giá nguy cơ bệnh đậu mùa ở bệnh nhân sốt và phát ban có trên trang web của CDC (CDC Algorithm Poster for Evaluation of Suspected Smallpox), như là một worksheet có thể in và gửi cho CDC để đánh giá.
Chẩn đoán bệnh đậu mùa bằng PCR xác nhận sự có mặt của DNA variola trong phỏng nước hoặc mụn mủ. Hoặc vi rút có thể được xác định bằng kính hiển vi điện tử hoặc nuôi cấy vi rút từ bệnh phẩm cạo từ tổn thương da và sau đó được xác nhận bằng PCR. Nghi ngờ bệnh đậu mùa phải được báo cáo ngay cho các cơ quan y tế công cộng địa phương hoặc CDC theo số 770-488-7100. Các cơ quan này sẽ sắp xếp để thử nghiệm trong phòng thí nghiệm có khả năng ngăn chặn ở cấp độ cao (mức độ an toàn sinh học 4).
Các xét nghiệm phát hiện điểm kháng nguyên-đang được nghiên cứu.
Điều trị bệnh đậu mùa
Chăm sóc hỗ trợ
Phân lập
Có thể tecovirimat, xem xét cidofovir hoặc brincidofovir (CMX 001)
Điều trị bệnh đậu mùa cơ bản là hỗ trợ; dùng kháng sinh đối với nhiễm khuẩn thứ phát. Thuốc kháng vi rút tecovirimat đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt vào năm 2018 (1) và vào tháng 6 năm 2021, FDA đã phê duyệt brincidofovir (CMX 001) để điều trị bệnh đậu mùa. Cả hai phê duyệt đều dựa trên các nghiên cứu thực nghiệm và mặc dù chưa biết rõ hiệu quả của các thuốc này đối với bệnh đậu mùa ở người, nhưng trong các thử nghiệm trong phòng thí nghiệm, cả hai loại thuốc này đều ngăn chặn sự phát triển của vi rút gây bệnh đậu mùa và có hiệu quả trong việc điều trị động vật mắc các bệnh tương tự như bệnh đậu mùa. Ngoài ra, cidofovir, không được FDA phê duyệt để điều trị bệnh đậu mùa, có thể được sử dụng trong đợt bùng phát theo một cơ chế quản lý thích hợp (chẳng hạn như đề cương nghiên cứu thuốc mới hoặc Giấy phép Sử dụng Khẩn cấp). Tecovirimat và cidofovir hiện nằm trong khuôn khổ của Kho dự trữ Chiến lược Quốc gia (2, 3). (Xem thêm CDC: Smallpox Prevention and Treatment.)
Sự cách ly của người mắc bệnh đậu mùa là rất cần thiết. Trong các đợt bùng phát hạn chế, bệnh nhân có thể được cách ly y tế trong bệnh viện theo các biện pháp phòng ngừa lây truyền qua đường không khí trong phòng cách ly y tế bệnh nhiễm trùng qua đường không khí. Trong các đại dịch bùng phát, có thể yêu cầu cách ly tại nhà. Địa chỉ liên lạc nên được đặt dưới sự giám sát, thường với đo nhiệt độ hàng ngày; nếu phát hiện nhiệt độ > 38°C hoặc các dấu hiệu khác của bệnh, bệnh nhân nên được cách ly tại nhà.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Grosenbach DW, Honeychurch K, Rose EA, et al: Oral tecovirimat for the treatment of smallpox. N Engl J Med 5;379(1):44-53, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1705688
2. Chittick G, Morrison M, Brundage T, et al: Short-term clinical safety profile of brincidofovir: A favorable benefit-risk proposition in the treatment of smallpox. Antiviral Res 143:269–277, 2017. doi: 10.1016/j.antiviral.2017.01.009
3. Chan-Tack K, Harrington P, Bensman T, et al: Benefit-risk assessment for brincidofovir for the treatment of smallpox: U.S. Food and Drug Administration's Evaluation. Antiviral Res 195:105182, 2021. doi: 10.1016/j.antiviral.2021.105182. Xuất bản điện tử ngày 25 tháng 9 năm 2021. PMID: 34582915.
Phòng ngừa bệnh đậu mùa
Các loại vắc xin đậu mùa được cấp phép ở Hoa Kỳ bao gồm ACAM2000, một loại vi rút vaccinia sống có khả năng sao chép và JYNNEOS, một loại vắc xin vaccinia sống đã biến đổi suy yếu (thiếu khả năng sao chép) Ankara (MVA) (1). Vắc xin giảm độc lực (yếu đi) này không sinh sản ở người được tiêm nó. (Xem thêm CDC: Smallpox Vaccine Basics.)
Vi rút vaccinia có liên quan đến bệnh đậu mùa và mang lại khả năng miễn dịch chéo. Vắc xin ACAM2000 được tiêm bằng một chiếc kim hai nòng nhúng trong vắc xin tái tạo. Kim được đâm mạnh nhanh 15 nhát trong một vùng có đường kính khoảng 5 mm và có đủ lực để vẽ một vết máu. Vị trí tiêm vắc xin được băng bằng gạc để phòng ngừa sự lây lan của vi rút vắc xin sang các vùng cơ thể khác hoặc khi tiếp xúc gần. Sốt, mệt mỏi và đau cơ hay gặp trong tuần đầu sau khi tiêm vắc xin. Việc tiêm vắc xin thành công được xác định bằng một mụn mủ xuất hiện vào khoảng ngày thứ 7. Những người không có dấu hiệu tiêm chủng thành công nên chủng thêm một liều vắc xin nữa.
Tiêm phòng bằng ACAM2000 là nguy hiểm và không được khuyến nghị cho một số người, đặc biệt là những người có các yếu tố nguy cơ sau:
Hệ miễn dịch suy yếu (chẳng hạn như những người bị AIDS hoặc những người dùng thuốc ức chế hệ thống miễn dịch)
Rối loạn về da (đặc biệt là viêm da cơ địa [eczema])
Viêm mắt
Tình trạng bệnh ở tim
Dưới 1 tuổi
Mang thai
JYNNEOS được tiêm dưới dạng 2 mũi tiêm dưới da cách nhau 4 tuần. Vắc xin này được FDA cấp phép cho những người từ 18 tuổi trở lên. Vắc xin JYNNEOS có thể có một vai trò đặc biệt trong việc tiêm vắc xin cho những người mà ACAM2000 có thể bị chống chỉ định, chẳng hạn như những người bị suy giảm miễn dịch hoặc viêm da cơ địa (xem danh sách ở trên). Tuy nhiên, những người có hệ miễn dịch suy yếu có thể bị giảm đáp ứng với vắc xin JYNNEOS.
Một loại vắc xin vi rút sống khác đang được nghiên cứu, Vắc xin đậu mùa Aventis Pasteur (APSV), cũng có sẵn từ Kho Dự trữ Quốc gia Chiến lược trong trường hợp khẩn cấp.
Sau một lần chủng ngừa, miễn dịch bắt đầu giảm dần sau 5 năm và có thể là không đáng kể sau 20 năm. Nếu người đã được tái chủng thành công một lần hoặc nhiều lần, một số miễn dịch còn lại có thể tồn tại lâu hơn ≥ 30 năm.
Cho đến khi dịch xảy ra, tiêm vắc xin trước khi phơi nhiễm vẫn chỉ được khuyến cáo cho những người có nguy cơ nhiễm vi rút cao (thí dụ, các kỹ thuật viên phòng thí nghiệm [2]).
Hình ảnh do bác sĩ Allen W. Mathies thuộc Chi nhánh Tiêm chủng của Văn phòng Chuẩn bị Khẩn cấp California (Calif/EPO) cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do bác sĩ Allen W. Mathies thuộc Chi nhánh Tiêm chủng của Văn phòng Chuẩn bị Khẩn cấp California (Calif/EPO) cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do Arthur E. Kaye cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do bác sĩ Allen W. Mathies thuộc Chi nhánh Tiêm chủng của Văn phòng Chuẩn bị Khẩn cấp California (Calif/EPO) cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do bác sĩ Allen W. Mathies thuộc Chi nhánh Tiêm chủng của Văn phòng Chuẩn bị Khẩn cấp California (Calif/EPO) cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do bác sĩ Allen W. Mathies thuộc Chi nhánh Tiêm chủng của Văn phòng Chuẩn bị Khẩn cấp California (Calif/EPO) cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do Arthur E. Kaye cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do bác sĩ Allen W. Mathies thuộc Chi nhánh Tiêm chủng của Văn phòng Chuẩn bị Khẩn cấp California (Calif/EPO) cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Các biến chứng của vắc xin vi rút vaccinia sống
Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng của vắc xin vi rút có khả năng sao chép (ACAM2000) bao gồm các rối loạn da lan rộng (đặc biệt là bệnh chàm), các bệnh hoặc các liệu pháp ức chế miễn dịch, viêm mắt, mang thai, các tình trạng bệnh ở tim và trẻ dưới 1 tuổi. Tiêm chủng vắc xin mở rộng không được khuyến cáo vì nguy cơ.
Các biến chứng nghiêm trọng xảy ra ở khoảng 1 trong số 10.000 bệnh nhân sau khi chủng ngừa liều đầu tiên (chính) và bao gồm
Viêm não sau tiêm chủng
Nhiễm vi rút đậu mùa tiến triển
Chàm (eczema)
Đậu mùa hệ thống
Viêm cơ tim và/hoặc viêm màng ngoài tim
Viêm kết mạc do vi rút trong vắc xin
Phát ban không nhiễm trùng
Viêm não sau tiêm chủng xảy ra ở khoảng 1 trong số 300.000 người tiêm vắc xin lần đầu, điển hình 8 đến 15 ngày sau khi tiêm.
Đậu mùa tiến triển (hoại tử đậu mùa) dẫn đến tổn thương da sau tiêm không lành (phỏng nước) lan đến vùng da liền kề và thậm chí là các vùng da khác, xương và nội tạng. Đậu mùa tiến triển có thể xảy ra sau khi tiêm vắc xin lần đầu hay tái chủng nhưng hầu như chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có khuyết tật nền của hệ miễn dịch qua trung gian tế bào; bệnh có thể gây tử vong.
Eczema vaccinatum là kết quả do vi rút đậu mùa hoạt động gây tổn thương trên da thậm chí trên vùng chàm đã lành.
Đậu mùa hệ thống là kết quả từ phát tán theo đường máu của vi rút đậu mùa và gây tổn thương đậu mùa khu trú ở nhiều vị trí; bệnh thường lành tính.
Viêm kết mạc đậu mùa hiếm khi xảy ra, khi vi rút đậu mùa vô tình được cấy vào mắt.
Một số biến chứng vắc xin nghiêm trọng được điều trị bằng globulin miễn dịch (VIG); một trường hợp bệnh chàm đậu mùa (eczema vaccinatum) được điều trị thành công với Vig, cidofovir và tecovirimat đã được báo cáo. Trong quá khứ, những bệnh nhân có nguy cơ cao cần tiêm vắc xin do có phơi nhiễm với vi rút cũng đồng thời được cho VIG để ngăn ngừa các biến chứng. Hiệu quả của phương pháp này không rõ ràng, và không được CDC khuyến cáo. VIG chỉ có sẵn từ CDC.
Phòng ngừa sau phơi nhiễm
Tiêm phòng sau phơi nhiễm với một loại vắc xin có khả năng nhân bản có thể ngăn ngừa hoặc hạn chế đáng kể mức độ nghiêm trọng của bệnh; được chỉ định cho các thành viên trong gia đình và những người tiếp xúc gần với bệnh nhân bị bệnh đậu mùa. Sử dụng sớm là hiệu quả nhất, nhưng một số lợi ích có thể nhận ra trong 7 ngày sau khi tiếp xúc.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Pittman PR, Hahn M, Lee HS, et al: Phase 3 efficacy trial of modified vaccinia ankara as a vaccine against smallpox. N Engl J Med 381(20):1897-1908, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817307
2. Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, et al: Use of vaccinia virus smallpox vaccine in laboratory and health care personnel at risk for occupational exposure to orthopoxviruses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65 (10):257–262, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6510a2
Những điểm chính
Không có trường hợp bệnh đậu mùa xảy ra kể từ năm 1977, nhưng vẫn còn lo ngại về khả năng sử dụng cho khủng bố sinh học.
Chẩn đoán được thực hiện bằng PCR.
Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, nhưng tecovirimat và brincidofovir đã được phê duyệt để sử dụng; có thể cân nhắc sử dụng cidofovir.
Tiêm vắc xin có khả năng bảo vệ cao, nhưng các biến chứng hiếm gặp do vắc xin vi rút có khả năng sao chép (khoảng 1:10.000) có thể nghiêm trọng.
Miễn dịch mất dần qua nhiều thập kỷ.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Smallpox Vaccination: Information for Health Care Providers