COVID-19 вперше був зареєстрований наприкінці 2019 року в м. Ухань, Китай, і широко поширився по всьому світу. Він викликаний вірусом SARS-CoV-2 — коронавірусом, відкритим у 2019 році. Інфекція SARS-CoV-2 викликає захворювання різного ступеня тяжкості, від безсимптомного до гострої дихальної недостатності та смерті. Факторами ризику тяжкого захворювання є літній вік, ослаблений імунітет, супутні захворювання (наприклад, діабет, хронічна хвороба нирок) і вагітність. Вакцини Вакцина проти COVID-19 Вакцини проти COVID-19 забезпечують захист від COVID-19 — захворювання, викликаного вірусом SARS-CoV-2. Вакцинація є найбільш ефективною стратегією профілактики тяжкого захворювання і смерті... прочитати більше продемонстрували певну ефективність у запобіганні передачі та велику ефективність у запобіганні розвитку тяжких форм захворювання і смертності.
Для отримання поточної інформації про кількість випадків захворювання і смертей див. Центри з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention, CDC): Відстежування даних про COVID та Інформаційна панель ВООЗ щодо коронавірусу (COVID-19).
Передача COVID-19
Вірус SARS-CoV-2 поширюється через тісний контакт між людьми, головним чином, через респіраторні краплі, які виділяються, коли інфікована людина кашляє, чхає, співає, займається фізичними вправами або розмовляє. Поширення відбувається через крупні респіраторні краплі, які можуть переміщуватися на короткі відстані та осідати безпосередньо на поверхні слизової оболонки, або через дрібні респіраторні аерозольні часточки, які можуть триматися в повітрі протягом декількох годин і переміщуватися на великі відстані (> 2 метрів), перш ніж їх вдихнуть. Поширення вірусу також може відбуватися через контакт з поверхнями, забрудненими (зараженими) виділеннями з дихальних шляхів, якщо людина торкається забрудненої поверхні, а потім торкається слизової оболонки обличчя (очей, носа, рота).
Вірус SARS-CoV-2 легко поширюється між людьми. Ризик передачі безпосередньо пов’язаний із кількістю вірусу, яким людина інфікувалася. Загалом, чим ближче та довше взаємодія з інфікованою людиною, тим вищий ризик поширення вірусу. І пацієнти без симптомів, і пацієнти з симптомами можуть передавати вірус, що ускладнює контроль його поширення. Людина, в якої є симптоми, найбільш заразна протягом декількох днів до та після появи симптомів, коли вірусне навантаження у виділеннях з дихальних шляхів є найбільшим.
На цей ризик можуть впливати такі фактори, як відстань від інфікованої особи, кількість заражених людей у приміщенні, тривалість часу, проведеного з інфікованими людьми, розмір повітряного простору, активність, що генерує аерозоль (наприклад, спів, крики або фізичні вправи), вентиляція у приміщенні, а також напрямок і швидкість потоку повітря.
Генетичні варіанти вірусу SARS-CoV-2 з'являються в міру його еволюції. Варіанти з потенціалом до більш високої трансмісивності, розвитку більш тяжкого захворювання або зниженої відповіді на доступні методи лікування та/або вакцини відстежуються як варіанти, що викликають занепокоєння, і зазвичай позначаються відповідною літерою грецького алфавіту, призначеною ВООЗ, або номером лінії Pango. Генетична мутація, яка наділена перевагою пристосовуваності, а саме підвищеною трансмісивністю, може швидко замінити раніше циркулюючі варіанти. Прогресування домінуючих варіантів у США та більшій частині світу включає Альфа, Бета, Дельта та Омікрон. Варіант Омікрон переважає в усьому світі з березня 2022 року, причому новіші та більш трансмісивні субваріанти Омікрон (наприклад, BA.4 і BA.5) замінюють оригінальний Омікрон (B.1.1.529). Див. також CDC: відстежування даних про COVID
Ситуації з високим ризиком передачі включають установи спільного проживання (наприклад, будинки для людей похилого віку або інші заклади тривалого догляду, школи-інтернати, в'язниці, судна), а також багатолюдні, погано вентильовані середовища, такі як богослужіння в приміщенні, спортзали, бари, нічні клуби, ресторани в приміщенні та м'ясоконсервні підприємства. В таких ситуаціях відмічається висока щільність населення, у якій важко дотримуватися дистанції та запобіжних заходів щодо вентиляції. Мешканці будинків престарілих також мають високий ризик розвитку тяжкого захворювання через вік та основні захворювання. Великі події або приватні збори в приміщенні, такі як зустрічі чи весілля, також пов'язані з високими показниками передачі. Ці так звані події або ситуації супер-розповсюдження, ймовірно, спричинені комбінацією біологічних, екологічних і поведінкових факторів.
Соціальні детермінанти здоров’я (умови в місцях, де люди народжуються, живуть, навчаються, працюють і граються) впливають на широкий спектр ризиків і наслідків для здоров’я, таких як зараження інфекцією SARS-CoV-2, тяжка форма COVID-19 і смерть, а також доступ до аналізів, вакцинації та лікування (див. CDC: ризик інфікування, госпіталізації та смерті від COVID-19 за расовою/етнічною приналежністю). У США випадки захворювання, госпіталізації та показники смертності від COVID-19 є вищими в деяких расових та етнічних групах меншин, у тому числі серед чорношкірих, іспанців або латиноамериканців, американських індіанців та корінних мешканців Аляски.
Заходи карантину та ізоляції застосовуються з метою обмеження місцевого, регіонального та глобального поширення цього спалаху. (Див. також CDC: Карантин та ізоляція.)
Симптоми та ознаки COVID-19
Тяжкість і сукупність симптомів різняться в людей із COVID-19. У деяких людей мало, або взагалі немає симптомів, а деякі хворіють тяжко і помирають. Симптоми можуть включати
Гарячку
Кашель
Біль у горлі
Закладеність носа або нежить
Задишку або утруднене дихання
Озноб або повторюване тремтіння з ознобом
Втрату нюху або смаку, якої раніше не було
Втомлюваність
Біль у м’язах
Головний біль
Нудоту або блювання
Діарею
Період інкубації (тобто час від зараження до появи симптомів) коливається від 2 до 14 днів, при цьому для варіанту Омікрон медіана часу становить лише 2–4 дні (1 Посилання щодо симптомів та ознак COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ). Багато інфікованих людей не мають симптомів або мають легку форму захворювання. Ймовірність цього змінюється залежно від варіанту SARS-CoV-2 і присутнього в людини ризику розвитку тяжкого захворювання, включаючи статус імунізації проти COVID.
Тяжке захворювання характеризується задишкою, гіпоксією та значним ураженням легень за даними візуалізаційних обстежень. Цей стан може прогресувати до дихальної недостатності, що вимагає штучної вентиляції легень Огляд дихальної недостатності Гостра дихальна недостатність — це небезпечне для життя порушення оксигенації, виділення діоксиду вуглецю або і те, й інше. Респіраторна недостатність може виникнути внаслідок порушення газообміну... прочитати більше , а також до шоку, поліорганної недостатності та смерті.
Фактори ризику розвитку тяжкого захворювання
Ризик розвитку серйозного захворювання і смерті у випадках COVID-19 зростає у людей віком старше 65 років, у людей, які курять або раніше курили, а також у людей з іншими серйозними захворюваннями, такими як
Рак
Хронічне захворювання серця, легень, нирок або печінки
Діабет
Інсульт або порушення мозкового кровообігу
Імунодефіцитні стани
ВІЛ-інфекція
Туберкульоз
Серповидноклітинна анемія
Таласемія
Деменція
Ожиріння
Вагітність (аж до 42 днів після її завершення)
Деякі види інвалідності
Розлади, пов'язані із вживанням психоактивних речовин
Відсутність фізичної активності
Деякі психічні розлади, такі як депресія та шизофренія
(Див. також CDC: інформація про COVID-19 для певних груп людей).
Вакцинація Вакцина проти COVID-19 Вакцини проти COVID-19 забезпечують захист від COVID-19 — захворювання, викликаного вірусом SARS-CoV-2. Вакцинація є найбільш ефективною стратегією профілактики тяжкого захворювання і смерті... прочитати більше значно знижує ризик розвитку тяжкого захворювання в усіх вікових групах — нижчі показники вакцинації в молодших вікових групах змінили вікові демографічні дані госпіталізованих пацієнтів (див. CDC: відстежування даних про COVID).
Ускладнення
Окрім респіраторного захворювання, яке може прогресувати до гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС Гостра гіпоксемічна дихальна недостатність (AHRF, ARDS) Гостра гіпоксемічна дихальна недостатність визначається як важка гіпоксемія (PaO2 (Див. також Огляд штучної вентиляції легень.) Заповнення повітряного простору гострою гіпоксемічною дихальною... прочитати більше 
) та смерті, інші серйозні ускладнення включають наступне:
Порушення з боку серця, включаючи аритмію Загальні відомості про аритмії The normal heart beats in a regular, coordinated way because electrical impulses generated and spread by myocytes with unique electrical properties trigger a sequence of organized myocardial... прочитати більше
, кардіоміопатію Загальні відомості про кардіоміопатії A cardiomyopathy is a primary disorder of the heart muscle. It is distinct from structural cardiac disorders such as coronary artery disease, valvular disorders, and congenital heart disorders... прочитати більше та гостре пошкодження міокарда Порушення згортання крові, включаючи тромбоемболію та тромбоемболію легеневої артерії , дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) Дисемiноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ) Disseminated intravascular coagulation (DIC) involves abnormal, excessive generation of thrombin and fibrin in the circulating blood. During the process, increased platelet aggregation and coagulation... прочитати більше , крововилив та утворення згустків в артеріях
Сепсис Сепсис і септичний шок Sepsis is a clinical syndrome of life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated response to infection. In septic shock, there is critical reduction in tissue perfusion; acute failure... прочитати більше , шок Шок Shock is a state of organ hypoperfusion with resultant cellular dysfunction and death. Mechanisms may involve decreased circulating volume, decreased cardiac output, and vasodilation, sometimes... прочитати більше і поліорганна недостатність
Післяінфекційний запальний синдром, який називається мультисистемним запальним синдромом у дітей (MIS-C), спостерігався як рідкісне ускладнення інфекції SARS-CoV-2. Він має ознаки, подібні до хвороби Кавасакі Хвороба Кавасакі Kawasaki disease is a vasculitis, sometimes involving the coronary arteries, that tends to occur in infants and children between the ages of 1 year and 8 years. It is characterized by prolonged... прочитати більше 
або синдрому токсичного шоку Синдром токсичного шоку (СТШ) Toxic shock syndrome is caused by staphylococcal or streptococcal exotoxins. Manifestations include high fever, hypotension, diffuse erythematous rash, and multiple organ dysfunction, which... прочитати більше 
. У дітей із MIS-C найчастіше спостерігається гарячка, тахікардія, ознаки системного запалення та мультисистемне ураження (наприклад, серця, шлунково-кишкового тракту, нирок) через 2-6 місяців після зазвичай легкої або навіть безсимптомної інфекції SARS-CoV-2. Про випадки, які відповідають наступним критеріям, слід повідомляти місцевим, окружним або територіальним органам охорони здоров’я у разі підозри на MIS-C: особи віком < 21 року із гарячкою протягом > 24 годин, лабораторні ознаки запалення, ознаки тяжкого мультисистемного (≥ 2 органів) ураження, що потребують госпіталізації, а також лабораторний або епідеміологічний зв'язок із нещодавно перенесеною інфекцією SARS-CoV-2 (2 Посилання щодо симптомів та ознак COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ). Вакцинація, очевидно, надає дуже високий ступінь захисту від розвитку MIS-C (2 Посилання щодо симптомів та ознак COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ). Також повідомлялося про схожий мультисистемний запальний синдром у дорослих молодого та середнього віку (MIS-A) (3 Посилання щодо симптомів та ознак COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ).
Зникнення симптомів
У більшості пацієнтів симптоми зникають приблизно через тиждень. Однак у деяких пацієнтів захворювання починається з легких симптомів, потім через тиждень клінічний стан погіршуються, прогресуючи до тяжкої форми захворювання, включаючи ГРДС Гостра гіпоксемічна дихальна недостатність (AHRF, ARDS) Гостра гіпоксемічна дихальна недостатність визначається як важка гіпоксемія (PaO2 (Див. також Огляд штучної вентиляції легень.) Заповнення повітряного простору гострою гіпоксемічною дихальною... прочитати більше . Тривала хвороба більш поширена у пацієнтів із тяжкою формою захворювання, але навіть пацієнти з легким перебігом захворювання можуть мати стійкі симптоми, включаючи задишку, кашель і нездужання, які тривають тижнями або навіть місяцями. Результати ПЛР тестів на вірус у пацієнтів можуть залишатися позитивними протягом щонайменше 3 місяців, незалежно від симптомів. Однак, навіть пацієнти із затяжними симптомами, як правило, не вважаються заразними, оскільки після 10 днів захворювання посів вірусу з верхніх дихальних шляхів пацієнтів рідко є успішним.
COVID-19 також може бути пов’язаний із довгостроковими наслідками гострого захворювання (4 Посилання щодо симптомів та ознак COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ), а симптоми можуть зберігатися протягом місяців. На це вказують багато назв, зокрема довготривалий COVID, довготривалий COVID-19 та синдром або стан після гострого COVID-19, і за оцінками, це стосується від 25 до 50 % всіх пацієнтів у деяких опитуваннях, проведених у США. Часто реєструється втома, слабкість, біль, біль у м’язах, задишка та когнітивна дисфункція. Фактори ризику виникнення довгострокових наслідків можуть включати більш тяжку картину захворювання, похилий вік, жіночу стать і раніше існуюче захворювання легень. Нещодавно було встановлено міжнародне визначення випадку, щоб допомогти в діагностиці та подальшому вивченні цього захворювання (5 Посилання щодо симптомів та ознак COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ).
Посилання щодо симптомів та ознак
1. Jansen L, Tegomoh B, Lange K, et al: Investigation of a SARS-CoV-2 B.1.1.529 (Omicron) variant cluster - Nebraska, November-December 2021 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(5152):1782-2784, 2021 doi: 10.15585/mmwr.mm705152e3
2. Miller AD, Yousaf AR, Bornstein E, et al: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) during SARS-CoV-2 Delta and Omicron variant circulation - United States, July 2021-January 2022 Clin Infect Dis Jun 10;ciac471, 2022. doi: 10.1093/cid/ciac471
3. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR 69:1450–1456, 2020 doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1
4. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021 doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33753937.
5. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022 doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub 2021 Dec 21 PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.
Діагностика COVID-19
Полімеразна ланцюгова реакція із зворотною транскрипцією (ЗТ-ПЛР) у реальному часі або інший тест ампліфікації нуклеїнових кислот (АМК) для зразків виділень з верхніх та нижніх дихальних шляхів
Аналіз на антиген для зразків виділень з верхніх дихальних шляхів
Наступні категорії людей повинні пройти аналіз на COVID-19:
Людям з ознаками або симптомами COVID-19 Симптоми та ознаки COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше до отримання негативних результатів тесту рекомендується ізоляція
Люди, які були в тісному контакті з інфікованим COVID-19, але не мають симптомів, повинні здати аналіз принаймні через 5 днів після останнього контакту. До отримання негативних результатів тесту рекомендується носити маску.
Людей просять здати аналіз через вимоги шкільних, робочих, медичних або державних установ або через інші сценарії, такі як заходи в приміщенні
Людей, які брали участь у заходах, що підвищили їх ризик зараження COVID-19, наприклад, відвідування великих соціальних зібрань або перебування в багатолюдних приміщеннях без правильного та послідовного носіння масок, також можуть попросити пройти аналіз.
Діагностичні аналізи на COVID-19 доступні в лабораторіях і громадських центрах тестування, а також можуть проводитися вдома. Існує два основних типи діагностичних тестів на COVID-19: полімеразна ланцюгова реакція із зворотною транскрипцією (ЗТ-ПЛР) у реальному часі (або інший тест ампліфікації нуклеїнових кислот [NAAT]) і аналізи на антигени. При виборі діагностичного аналізу та його інтерпретації слід враховувати ймовірність того, що людина хворіє на COVID-19, виходячи з поширеності SARS-CoV-2 у популяції та наявності симптомів, ознак COVID-19 або тісного контакту з особами з підтвердженим COVID-19.
ЗТ-ПЛР має найвищу аналітичну чутливість і специфічність і є золотим стандартом діагностики COVID-19. Інші платформи NAAT, як правило, дещо менш чутливі, ніж ЗТ-ПЛР з еквівалентною специфічністю (див. CDC: тести ампліфікації нуклеїнових кислот). Проте позитивні ПЛР-тести на віруси не завжди вказують на активну інфекцію. Вони можуть виявляти нежиттєздатні фрагменти вірусної нуклеїнової кислоти та залишатися позитивними протягом щонайменше 3 місяців після первинної діагностики незалежно від наявності симптомів.
Аналіз на антигени у місці надання медичної допомоги та вдома може дати швидкі результати (див. CDC: рекомендації щодо проведення аналізів на антиген SARS-CoV-2 для медичних працівників, які обстежують окремих осіб у громаді). Це може бути важливим заходом для виявлення безсимптомних випадків і переривання передачі SARS-CoV-2. Аналізи на виявлення антигену у місці проведення лікування або вдома є менш чутливими, ніж NAAT, особливо на початку інфекції, коли вірусне навантаження може бути нижчим. Чутливість цих аналізів порівняно з ПЛР-тестами залежить від виробника та тривалості інфікування та коливається від 40 до 90 % (1–4 Посилання щодо діагностики COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ). Тому може знадобитися підтвердити деякі результати аналізів на антиген (наприклад, негативний результат у людини з симптомами) за допомогою ЗТ-ПЛР або іншого тесту NAAT. Для підвищення ймовірності виявлення інфекції у багатьох наборах з аналізом на виявлення антигену також рекомендується послідовно повторювати аналіз через декілька днів. Деякі аналізи можуть не виявити варіант Омікрон або інші нові варіанти (див. FDA: мутації вірусу SARS-CoV-2: вплив на аналізи на COVID-19). Аналізи на антиген менш імовірно залишаться позитивними після розрішення інфекції, оскільки вони виявляють лише більш високі вірусні навантаження. Однак на інфекційність можуть впливати інші фактори, окрім вірусного навантаження, тому результати аналізу на антиген не обов'язково корелюють з інфекційністю.
Прийнятними для діагностичного аналізу на COVID-19 є зразки з носоглотки, ротоглотки, середньої носової раковини, ніздрів та слини. Див. інструкції лабораторії щодо взяття зразків або інструкції в листку-вкладиші до набору для аналізу, оскільки не всі платформи та лабораторії для аналізу можуть проводити аналізи всіх типів зразків. Їх може відбирати лікар або сам пацієнт, за винятком зразків із носоглотки, які мають бути зібрані лише належним чином навченим і сертифікованим лікарем.
Для зразків із носоглотки та ротоглотки використовуйте лише щіточки з синтетичними волокнами із пластиковим або дротовим стрижнем. Не використовуйте щіточки з кальцію альгінату або щіточки із дерев’яними стрижнями, оскільки вони можуть містити речовини, що інактивують деякі віруси та інгібують ПЛР-аналіз. Щіточки слід негайно помістити в стерильну пробірку для транспортування, яка містить 2-3 мл середовища для транспортування вірусів, середовища для транспортування Еймса або стерильного фізіологічного розчину, якщо тільки не проводиться аналіз зразка безпосередньо, наприклад, аналіз у місці проведення лікування. Підтримуйте належний контроль інфекцій під час забору зразків.
З міркувань біологічної безпеки місцеві установи та лабораторії не повинні намагатися виділити вірус у культурі клітин.
Про позитивні результати аналізів, проведених у лабораторії або медичному закладі, повідомляється місцевим та державним органам охорони здоров’я. Деякі місцеві відділи охорони здоров’я також мають механізми повідомлення позитивних результатів аналізів, проведених вдома.
Серологічні аналізи, які також називаються аналізами на антитіла, не слід використовувати для діагностики гострого захворювання COVID-19, оскільки антитіла найчастіше виявляються лише через 1-3 тижні після появи симптомів. В наявності є аналізи на антитіла, мішенню яких є антиген нуклеокапсиду, шипоподібний антиген і рецептор-зв'язуючий домен шипоподібного антигену SARS-CoV-2. Аналізи, які виявляють антитіла до білка нуклеокапсиду, рекомендуються для оцінки наявності попередньої інфекції у вакцинованих осіб, оскільки цей антиген не входить до складу вакцини. Доступні кількісні та напівкількісні аналізи на антитіла, але наразі немає прийнятного їх співвідношення з імунітетом, тому тестування не рекомендується для визначення імунної відповіді на вакцинацію чи інфекцію (див. CDC: тимчасові рекомендації щодо тестування на антитіла до COVID-19).
Обстеження пацієнтів із симптомами
Стандартні лабораторні результати для пацієнтів із більш тяжким захворюванням включають лімфопенію, а також менш специфічні показники підвищених рівнів амінотрансамінази (АЛТ, АСТ), підвищених рівнів лактатдегідрогенази (ЛДГ), D-димеру, феритину та підвищених маркерів запалення, таких як C-реактивний білок.
Пацієнтів із задишкою або іншими турбуючими симптомами слід направляти на особисте медичне обстеження, включаючи вимірювання насичення крові киснем, і спостерігати за ознаками клінічного погіршення.
Результати візуалізаційних обстежень органів грудної клітки можуть бути нормальними при легкому захворюванні та підвищуватись зі збільшенням тяжкості захворювання. Типові результати відповідають вірусній пневмонії та включають помутніння за типом «матового скла» та ущільнення на рентгенограмі грудної клітки або КТ грудної клітки. Візуалізаційні обстеження органів грудної клітки не рекомендується використовувати як звичайний інструмент скринінгу при COVID-19.
Посилання щодо діагностики
1. Drain PK: Rapid diagnostic testing for SARS-CoV-2. N Engl J Med 386(3):264-272, 2022. doi: 10.1056/NEJMcp2117115
2. Ford L, Lee C, Pray IW, et al: Epidemiologic characteristics associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) antigen-based test results, real-time reverse transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) cycle threshold values, subgenomic RNA, and viral culture results from university testing. Clin Infect Dis 73(6):e1348-e1355, 2021 doi: 10.1093/cid/ciab303
3. Wu S, Archuleta S, Lim SM, et al: Serial antigen rapid testing in staff of a large acute hospital. Lancet Infect Dis 22(1):14-15, 2022 doi: 10.1016/S1473-3099(21)00723-4
4. Dinnes J, Sharma P, Berhane S: Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Sys Rev July 22, 2022 doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub3/full
Лікування COVID-19
Підтримуюче лікування
Іноді при легкому або помірному захворюванні з високим ризиком розвитку серйозного захворювання: нірматрелвір у поєднанні з ритонавіром; ремдесивір (короткий курс); молнупіравір
При важкому захворюванні: ремдесивір; дексаметазон; імуномодулятори
Лікування COVID-19 залежить від ступеня тяжкості захворювання та ймовірності розвитку у пацієнта тяжкого захворювання. Рекомендації щодо лікування змінюються в міру появи нових даних (див. Рекомендації Національних інститутів охорони здоров’я [NIH] щодо лікування COVID-19, Рекомендації Американського товариства фахівців з інфекційних хвороб [IDSA] щодо лікування та ведення пацієнтів з COVID-19 та Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ): лікування та COVID-19: живі рекомендації).
Визначення ступенів тяжкості захворювання за NIH:
Легке захворювання: Пацієнти з будь-якими ознаками та симптомами COVID-19 (наприклад, гарячка, кашель, біль у горлі, нездужання, головний біль, біль у м’язах), але без забруднення дихання, задишки, гіпоксемії або відхилень від норми результатів візуалізуючого дослідження органів грудної клітки
Помірне захворювання: Пацієнти з ознаками захворювання нижніх дихальних шляхів за результатами клінічної оцінки або візуалізаційного обстеження, а також сатурацією кисню (SpO2) ≥ 94 % у кімнатному повітрі на рівні моря
Тяжке захворювання: Пацієнти з частотою дихання > 30 за хвилину, показником SpO2 < 94 % при диханні кімнатним повітрям на рівні моря (або, у пацієнтів з хронічною гіпоксемією, зі зниженням від вихідного рівня на > 3 %), співвідношенням парціального тиску кисню в артеріальній крові до фракції кисню, що вдихається, (PaO2/FiO2) < 300 мм рт. ст., або інфільтрація > 50 % легень
Критичне захворювання: Пацієнти з дихальною недостатністю, септичним шоком та/або поліорганною дисфункцією
При прийнятті рішень щодо лікування враховується ефективність конкретних противірусних препаратів та моноклональних антитіл проти варіантів, що циркулюють у межах певної місцевості (див. Open Data Portal: база даних щодо терапевтичної активності in vitro проти варіантів SARS-CoV-2). Варіанти лікування перераховані в порядку пріоритетності на основі наявних у даний час даних та циркулюючих варіантів SARS-CoV-2. Вибір лікування повинен ґрунтуватися на наявності препарату, інфраструктурі для застосування препарату та характерних для пацієнта факторах, які включають тривалість симптомів, потенційну взаємодію між лікарськими препаратами та порушення функції печінки та нирок. Дані щодо комбінованого лікування доступними на даний час методами лікування відсутні; тому слід вводити лише 1 препарат.
Ліміти постачання та обмеження введення препарату можуть вимагати від лікарів визначити пріоритетних пацієнтів, які, ймовірно, отримають найбільшу користь (наприклад, запобігання госпіталізації та смерті). До них належать пацієнти, які є інфікованими, а не ті, які контактували з вірусом і не вакциновані, не повністю вакциновані або вакциновані, але, ймовірно, не виробили адекватну імунну відповідь внаслідок імунодефіцитних станів.
Раннє лікування пацієнтів із COVID-19 від легкого до помірного ступеня тяжкості, які мають високий ризик прогресування до тяжкого захворювання
Ці методи лікування призначені для запобігання прогресування захворювання до тяжкої форми у пацієнтів із високим ризиком. Вони призначаються протягом декількох днів від дебюту COVID-19 легкого або середнього ступеня тяжкості пацієнтам, які лікуються амбулаторно (або госпіталізовані з інших причин, ніж COVID-19). Варіанти лікування (крім ремдесивіру) не вивчалися у пацієнтів, госпіталізованих із приводу COVID-19.
Нірматрелвір ― пероральний противірусний препарат, що застосовується в комбінації з ритонавіром, отримав дозвіл на застосування в надзвичайних ситуаціях (Emergency Use Authorization, EUA) від Управляння з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (Food and Drug Administration, FDA) для лікування COVID-19 від легкого до помірного ступеня тяжкості у дорослих та підлітків (≥ 12 років вагою ≥ 40 кілограмів), які мають позитивні результати прямого аналізу на вірус SARS-CoV-2 та високий ризик прогресування COVID-19 до тяжкої форми. Застосування комбінації нірматрелвір/ритонавір слід починати якомога швидше після діагностики COVID-19 та протягом 5 днів після появи симптомів. Доза становить дві таблетки нірматрелвіру по 150 мг та одна таблетка ритонавіру 100 мг перорально двічі на добу протягом 5 днів. Це медикаментозне лікування не дозволяється для застосування довше 5 днів поспіль. (Див. також Інформаційний листок щодо EUA від FDA.)
Нірматрелвір є інгібітором протеази, який розщеплює білок SARS-CoV-2, і, таким чином, пригнічує реплікацію вірусу. Ритонавір є сильним інгібітором цитохрому P450 (CYP) 3A4 і діє як підсилювач — він уповільнює метаболізм нірматрелвіру, змушуючи його залишатися в організмі протягом більш тривалого часу у вищих концентраціях.
Комбінація нірматрелвір/ритонавір вивчалася у рандомізованому, контрольованому клінічному дослідженні за участю 2246 негоспіталізованих дорослих пацієнтів із симптомами віком ≥ 18 років із попередньо визначеним фактором ризику прогресування до важкої форми захворювання або віком ≥ 60 років, незалежно від попередньо встановлених хронічних захворювань. Жоден з пацієнтів не отримав вакцини проти COVID-19, раніше не був інфікований COVID-19 і мав лабораторно підтверджений діагноз інфекції SARS-CoV-2. Комбінація нірматрелвір/ритонавір, яку призначали протягом ≤ 5 днів після дебюту симптомів, призводила до зменшення частки людей із госпіталізацією, пов’язаною з COVID-19, або смерті з будь-якої причини до дня 28 на 88 % порівняно з плацебо (0,8 порівняно з 6,3 %) (1 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ).
Застосування комбінації нірматрелвір/ритонавір у людей з неконтрольованою або недіагностованою інфекцією ВІЛ-1 може призвести до резистентності ВІЛ-1 до лікарських засобів. Комбінація нірматрелвір/ритонавір може викликати ураження печінки, тому слід проявляти обережність у пацієнтів із вже наявним захворюванням печінки, відхиленнями від норми показників ферментів печінки або гепатитом. Препарат не рекомендується застосовувати у пацієнтів із тяжким ураженням печінки.
У пацієнтів із помірним порушенням функції нирок, при якому розрахунковий кліренс креатиніну (також відомій як розрахункова швидкість клубочкової фільтрації або рШКФ) становить від 30 до 60 мл/хв, дозу зменшують до 150 мг нірматрелвіру (одна таблетка 150 мг) із 100 мг ритонавіру (одна таблетка 100 мг), причому обидві таблетки приймаються разом двічі на день протягом 5 днів. Комбінація нірматрелвір/ритонавір не рекомендована пацієнтам із тяжким порушенням функції нирок (рШКФ < 30 мл/хв).
Повідомлялося про повернення симптомів у деяких пацієнтів після застосування нірматрелвіру/ритонавіру, при цьому результати ПЛР і аналізів на антиген SARS-CoV-2 можуть знову стати позитивними навіть у пацієнтів, які залишаються безсимптомними. Додаткове лікування наразі не рекомендовано, але пацієнтам слід порадити пройти повторну ізоляцію у разі «рикошету» симптомів або результатів аналізів. (Див. також CDC: «рикошет» COVID-19 після лікування паксловідом).
Комбінований препарат нірматрелвіру/ритонавіру має низку серйозних відомих і можливих лікарських взаємодій. Перед початком лікування слід перевірити на предмет таких взаємодій супутні препарати. Перелік цих лікарських взаємодій див. в Інформаційному листку щодо EUA від FDA.
Ремдесивір, противірусний препарат для внутрішньовенного введення, використовується для лікування COVID-19 легкого та середнього ступеня тяжкості у дорослих і підлітків (віком ≥ 12 років і вагою ≥ 40 кілограмів), які мають позитивні результати прямого аналізу на вірус SARS-CoV-2 та високий ризик прогресування COVID-19 до тяжкої форми. Його застосування слід починати якомога швидше та протягом 7 днів після появи симптомів. Доза 3-денного курсу ремдесивіру становить 200 мг в/в у 1-й день і 100 мг в/в у 2-й і 3-й дні. Курс можна продовжити до 5 днів у пацієнтів, у яких захворювання прогресує до тяжкої форми.
Застосування ремдесивіру за цим показанням вивчалося у рандомізованому контрольованому дослідженні за участю 562 негоспіталізованих пацієнтів віком ≥ 12 років із симптомами COVID-19 та високим ризиком прогресування до тяжкого захворювання, які не отримували вакцини від COVID-19. Ремдесивір, який застосовували протягом 3 днів і призначали протягом 7 днів після появи симптомів, знизив рівень госпіталізації або смертності до 28 дня порівняно з плацебо на 87 % (0,7 порівняно з 5,3 %) (2 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ).
Молнупіравір, пероральний противірусний препарат, є нуклеозидним аналогом, який діє шляхом внесення помилок у вірусний геном SARS-CoV-2, що пригнічує реплікацію вірусу. Він отримав дозвіл EUA від FDA для лікування COVID-19 легкого та середнього ступеня тяжкості у негоспіталізованих дорослих пацієнтів віком ≥ 18 років із позитивними результатами прямого аналізу на вірус SARS-CoV-2, які мають високий ризик прогресування до тяжкого захворювання, включно з госпіталізацією або смертю, і для яких альтернативні варіанти лікування COVID-19, дозволені FDA, недоступні або клінічно не підходять. Застосування молнупіравіру слід починати якомога швидше після діагностики COVID-19 та протягом 5 днів після появи симптомів. Молнупіравір приймають у вигляді чотирьох капсул по 200 мг перорально кожні 12 годин протягом 5 днів. Його не дозволяється застосовувати довше 5 днів поспіль. (Див. також Інформаційний листок щодо EUA від FDA для препарату молнупіравір.)
Теоретично, молнупіравір може впливати на появу нових варіантів SARS-CoV-2, однак цей ризик вважається низьким на підставі наявних даних про генотоксичність та обмеження курсу лікування до 5 днів. Молнупіравір не дозволений для застосування у пацієнтів віком < 18 років, оскільки він може впливати на ріст кісток і хрящів. Молнупіравір не рекомендується застосовувати під час вагітності, оскільки дослідження репродуктивної функції на тваринах свідчать про те, що молнупіравір може завдавати шкоди плоду при застосуванні у вагітних пацієнток. Жінкам, здатним до дітонародження, рекомендується правильно та послідовно використовувати надійний метод контрацепції під час лікування молнупіравіром та протягом 4 днів після прийому останньої дози. Чоловікам, здатним до дітонародження, які живуть статевим життям із жінками, здатними до дітонародження, рекомендується правильно та послідовно використовувати надійний метод контрацепції під час лікування молнупіравіром та протягом щонайменше 3 місяців після прийому останньої дози.
Молнупіравір вивчався у рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому клінічному дослідженні за участю 1433 негоспіталізованих пацієнтів віком ≥ 18 років із COVID-19 від легкого до помірного ступеня тяжкості з високим ризиком прогресування COVID-19 до тяжкого ступеня та/або госпіталізації, які не отримували вакцини від COVID-19. Молнупіравір, який застосовували протягом 5 днів і призначали протягом 5 днів після появи симптомів, знизив рівень госпіталізації або смертності до 29 дня порівняно з плацебо (6,8 порівняно з 9,7 %) (3 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ).
Бамланівімаб у поєднанні з етесевімабом, казиривімаб у поєднанні з імдевімабом, а також сотровімаб є нейтралізуючими моноклональними антитілами (мАт) проти SARS-CoV-2. FDA рекомендувало (22 квітня 2022 р.) не використовувати їх для лікування COVID-19, оскільки Омікрон став домінуючим варіантом у Сполучених Штатах Америки, а нові циркулюючі субваріанти Омікрон стійкі до їх нейтралізуючої активності (див. NIH: моноклональні антитіла проти SARS-CoV-2). Бебтеловімаб — це нейтралізуюче моноклональне антитіло проти SARS-CoV-2, яке зберегло активність проти ранніх варіантів Омікрон, але не очікується, що воно нейтралізуватиме пізніші й нині переважаючі субваріанти Омікрон BQ.1 і BQ.1.1. Тому з 30 листопада 2022 р. бебтеловімаб не дозволений для використання в США (див. FDA оголошує, що застосування бебтеловімабу наразі не дозволено в жодному регіоні США).
Лікування пацієнтів із тяжкою формою COVID-19
Рекомендовані варіанти лікування важкої інфекції включають противірусний препарат ремдесивір, кортикостероїдний препарат дексаметазон та додаткові імуномодулюючі препарати, такі як барицитиніб, тоцилізумаб та сарілумаб. Їх можна застосовувати в комбінації, і рішення щодо лікування повинні враховувати фазу захворювання пацієнта, яка часто характеризується ступенем гіпоксії та застосуванням респіраторної підтримки.
Противірусні препарати з більшою ймовірністю принесуть користь на більш ранніх етапах захворювання, коли воно є результатом активної вірусної реплікації, тоді як протизапальні та імуномодулюючі препарати краще підходять для застосування на пізніших етапах, коли запальна реакція організму-господаря та порушення регуляції імунної системи підтримують хворобливий стан. (Див. також NIH: Тактика лікування госпіталізованих дорослих пацієнтів із COVID-19.)
У пацієнтів, які потребують додаткового кисню, але не потребують додаткової респіраторної підтримки, варіанти лікування включають:
Тільки ремдесивір
Тільки дексаметазон
Ремдесивір плюс дексаметазон
Противірусний препарат ремдесивір використовується для лікування дорослих і дітей віком ≥ 28 днів і вагою ≥ 3 кг, які потребують госпіталізації через COVID-19. Рекомендована доза для дорослих пацієнтів і дітей вагою ≥ 40 кг — це одноразова ударна доза 200 мг у день 1 шляхом внутрішньовенної інфузії з подальшим введенням підтримуючих доз 100 мг один раз на добу з дня 2 шляхом внутрішньовенної інфузії. Рекомендована доза для дітей віком ≥ 28 днів і вагою від 3 кг до менше 40 кг — це одноразова ударна доза 5 мг/кг у день 1 шляхом внутрішньовенної інфузії з подальшим введенням підтримуючих доз 2,5 мг/кг один раз на добу з дня 2 шляхом внутрішньовенної інфузії. Рекомендована тривалість лікування становить 5 днів, але препарат схвалено для застосування протягом до 10 днів у пацієнтів, які потребують інвазивної механічної вентиляції легень та/або екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО). Проте переваги противірусного лікування в цій групі непереконливі.
У великому рандомізованому клінічному випробуванні (ACTT-1) застосування ремдесивіру асоціювалося з більш раннім клінічним покращенням у пацієнтів, які потребували додаткового кисню, але не потребували штучної вентиляції легень чи інших вищих рівнів підтримки (4 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ). Цей кращий показник часу до одужання також спостерігався в рандомізованому контрольованому випробуванні амбулаторного лікування (PINETREE) (2 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ). Однак у 2 відкритих дослідженнях (Solidarity [ 5 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ] та DisCoVeRy [ 6 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ]) ефективність препарату не спостерігалася.
Загалом, дослідження ремдесивіру свідчать на користь його застосування на ранніх стадіях інфекції (до 7–10 днів), коли активна реплікація вірусу з більшою ймовірністю сприятиме захворюванню. Ремдесивір також можна розглядати для застосування у пацієнтів, які госпіталізовані, але не потребують додаткового кисню, хоча даних у цій вибірці недостатньо. Ремдесивір не рекомендується застосовувати у пацієнтів з рШКФ < 30 мл/хвилину. До та під час лікування ремдесивіром необхідно контролювати функцію нирок. (Див. також Рекомендації NIH щодо лікування ремдесивіром.)
Застосування кортикостероїдного препарату дексаметазону (у дозі 6 мг один раз на добу протягом періоду до 10 днів або до виписки з лікарні, залежно від того, що настане раніше) загалом рекомендується пацієнтам із COVID-19, які потребують додаткового кисню, але його застосування не рекомендується пацієнтам, які не потребують додаткового кисню. У дослідженні RECOVERY дексаметазон продемонстрував користь для виживання у пацієнтів, які потребували додаткового кисню або штучної вентиляції легень (7 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ). Його користь, ймовірно, буде найбільшою у пацієнтів, чиє захворювання викликане запальною реакцією на інфекцію. Якщо дексаметазон недоступний, можуть застосовуватися інші кортикостероїди (наприклад, преднізон, метилпреднізолон, гідрокортизон).
Комбінація ремдесивіру та дексаметазону зазвичай використовується у госпіталізованих пацієнтів, які потребують додаткового кисню, протягом перших 10 днів захворювання, коли реплікація вірусу та запалення в організмі хазяїна можуть робити внесок у клінічну картину.
У пацієнтів, які потребують неінвазивної вентиляції (включаючи системи подачі кисню з високою швидкістю потоку), варіанти лікування включають наступні:
Дексаметазон рекомендується всім пацієнтам.
Особливу увагу слід приділити додаванню ремдесивіру у пацієнтів протягом 7-10 днів від появи симптомів.
Слід розглянути додаткові імуномодулюючі препарати, особливо для пацієнтів зі швидким погіршенням стану або ознаками системного запалення.
До додаткових імуномодуляторів належать інгібітор Янус-кінази (JAK) барицитиніб (або, якщо він недоступний, то тофацитиніб) чи інгібітор ІЛ-6 тоцилізумаб (або, якщо він недоступний, то сарілумаб). Ці рекомендації ґрунтуються на аналізах підгруп у численних рандомізованих клінічних (COV-BARRIER, ACTT-2) та відкритих випробуваннях (REMAP-CAP, RECOVERY), які продемонстрували користь щодо виживання при додаванні одного з цих препаратів у пацієнтів, які потребують такого рівня підтримки дихання. Ці препарати є потужними імунодепресантами, і їх потенційну користь слід зважувати з урахуванням додаткового ризику пригнічення імунної системи у пацієнтів із підозрою на супутню серйозну бактеріальну або грибкову інфекцію, або з високим ризиком опортуністичних інфекцій, викликаних основним імуносупресивним захворюванням. Див. Рекомендації з лікування NIH стосовно імуномодуляторів для отримання додаткової інформації щодо відповідного відбору пацієнтів для цих видів терапії.
Що стосується пацієнтів, які потребують штучної вентиляції легень або ЕКМО, дексаметазон рекомендується всім пацієнтам. Слід розглянути можливість додавання тоцилізумабу для пацієнтів протягом 24 годин після госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (ВІТ).
Було розглянуто багато видів лікування, які наразі не рекомендуються для лікування або профілактики COVID-19:
На даний час реконвалесцентна плазма не рекомендується для лікування пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19. Дані низки рандомізованих клінічних випробувань (8 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ) і великого реєстру, пов'язаного з програмою розширеного доступу, не показали значущої користі для цієї популяції і свідчать про потенційний зв'язок із підвищеною потребою у штучній вентиляції легень. Її можна розглядати в негоспіталізованих пацієнтів із легким або помірним захворюванням і високим ризиком прогресування до тяжкого захворювання, якщо немає інших варіантів лікування.
Неспецифічна терапія імуноглобулінами (ВВІГ) та мезенхімальними стовбуровими клітинами також не рекомендується.
Застосовувались додаткові імуномодулюючі види терапій, включаючи інтерферони, інгібітори кінази та інгібітори інтерлейкіну, але наразі недостатньо даних, щоб рекомендувати їх звичайне використання поза клінічними випробуваннями.
Інші препарати, що застосовувалися, включають азитроміцин та антиретровірусні препарати, але даних на користь використання цих препаратів поза клінічними випробуваннями недостатньо.
Багато клінічних випробувань антиретровірусної комбінації лопінавір/ритонавір для лікування ВІЛ та протималярійних препаратів хлорохіну та гідроксихлорохіну показали, що ці препарати не є ефективними. Поєднання відсутності користі та токсичності, пов'язане із застосуванням хлорохіну та гідроксихлорохіну, стали причиною рекомендації не використовувати їх для лікування COVID-19 (див. Рекомендації NIH з лікування COVID-19: хлорохін або гідроксихлорохін та/або азитроміцин).
Також немає рандомізованих клінічних випробувань, які б документально підтверджували ефективність протипаразитарного препарату івермектину для профілактики або лікування COVID-19 (9 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ). Нещодавно проведене рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження продемонструвало відсутність ефективності івермектину (10 Посилання щодо лікування COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ). FDA та інші організації випустили попередження про токсичність внаслідок неналежного використання препаратів івермектину, призначених для крупної худоби (див. FDA: чому не слід використовувати івермектин для лікування або профілактики COVID-19).
Селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) флувоксамін вивчався в 2 рандомізованих клінічних дослідженнях за участю амбулаторних пацієнтів з COVID-19 з симптомами захворювання, які виявили сумнівну користь та потенційною тенденцією до збільшеної шкоди, тому його використання не рекомендується поза межами клінічного дослідження.
Робоча група NIH дійшла висновку, що немає достатніх доказів на користь або проти того, щоб рекомендувати застосування ЕКМО у дорослих пацієнтів з COVID-19 та рефракторною гіпоксемією (див. Рекомендації NIH з лікування COVID-19: екстракорпоральна мембранна оксигенація [31 травня 2022 р.]).
Ускладнення захворювання COVID-19 слід лікувати в міру їх виникнення. Госпіталізовані пацієнти з COVID-19 можуть мати підвищений ризик розвитку тромбоемболічних явищ. Рекомендації щодо контролю цього підвищеного ризику постійно змінюються в міру появи даних (див. NIH: Заява робочої групи з розробки рекомендацій з лікування COVID-19 про антикоагуляцію у госпіталізованих пацієнтів з COVID-19). У даний час терапевтичну антикоагуляцію Антикоагулянти All patients with deep venous thrombosis (DVT) are given anticoagulants and in rare cases thrombolytics. A number of anticoagulants are effective for management of deep venous thrombosis (see... прочитати більше слід розглядати у невагітних госпіталізованих пацієнток, які потребують додаткового кисню, але не перебувають у інтенсивній терапії, якщо у них підвищений рівень D-димеру та немає серйозного ризику кровотечі. Ризик побічного явища внаслідок кровотечі перевищує потенційну користь у критично хворих пацієнтів. Для всіх інших пацієнтів необхідно розглянути можливість фармакологічної антикоагулянтної профілактики.
Застосування таких препаратів, як інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатор рецепторів ангіотензину II (БРА), слід продовжувати, якщо це необхідно для лікування супутніх захворювань, але не слід починати в якості лікування COVID-19. Немає доказів того, що використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) пов’язане з гіршими результатами, і ацетамінофен або НПЗП можна використовувати під час лікування COVID-19.
Для контролю функції дихання у неінтубованого та інтубованого пацієнта з COVID-19 слід враховувати схильність до гіпоксії. Можуть бути корисними нефармакологічні допоміжні заходи, такі як часта зміна положення тіла та ходіння. Терапевтичні рішення повинні прийматися з метою найкращого лікування пацієнта, але вони також повинні враховувати ризик впливу на лікарів і найкраще використання ресурсів. Інтубація — це час, коли медичний працівник особливо ризикує піддаватися впливу інфекційних аерозолів, тому її слід виконувати з особливою обережністю.
Посилання щодо лікування
1. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 386(15):1397-1408, 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2118542
2. Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R et al: Early remdesivir to prevent progression to severe covid-19 in outpatients. N Engl J Med 386(4):305-315, 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2116846. Epub 2021 Dec 22 PMID: 34937145; PMCID: PMC8757570.
3. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, et al: Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized Patients. N Engl J Med 386(6):509-520, 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2116044
4. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al: Remdesivir for the treatment of Covid-19 - final report. N Engl J Med 383(19):1813-1826, 2020 doi: 10.1056/NEJMoa2007764. Epub 2020 Oct 8. PMID: 32445440; PMCID: PMC7262788.
5. WHO Solidarity Trial Consortium: Remdesivir and three other drugs for hospitalised patients with COVID-19: final results of the WHO Solidarity randomised trial and updated meta-analyses. Lancet 399(10339):1941-1953, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00519-0
6. Ader F, Bouscambert-Duchamp M, Hites M, et al: Remdesivir plus standard of care versus standard of care alone for the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19 (DisCoVeRy): a phase 3, randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis 22(2):209-221, 2022 doi: 10.1016/S1473-3099(21)00485-0
7. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 384(8):693-704, 2021 doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.
8. Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al: Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. JAMA 325(12);1185-1195, 2021, doi: 10.1001/jama.2021.2747
9. Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al: Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 7(7):CD015017, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub2
10, Reis G,Silva EASM, Silva DCM, et al: Effect of early treatment with ivermectin among patients with COVID-19. N Engl J Med 386:1721-1731, 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2115869
Синдром пост-COVID-19
Результати ПЛР тестів на вірус у пацієнтів можуть залишатися позитивними протягом щонайменше 3 місяців, незалежно від симптомів. Однак, навіть пацієнти із затяжними симптомами, як правило, не вважаються заразними, оскільки вірус рідко, або взагалі не може культивуватися з верхніх дихальних шляхів пацієнтів після 10 днів захворювання.
Хоча інфікування коронавірусами може надавати певний ступінь імунітету до повторного зараження, тривалість та ефективність імунітету після перенесеного COVID-19 залишаються такими, що важко піддаються кількісній оцінці, та залежать від численних факторів, притаманних організму-хазяїну та вірусу. Після інфікування SARS-COV-2 нейтралізуючі антитіла виявляються у більшості пацієнтів, але їхні рівні більш варіабельні, ніж у людей після вакцинації. Вони, ймовірно, забезпечують захист від клінічно очевидного повторного зараження у більшості імунокомпетентних людей впродовж щонайменше 3 і до 6 місяців, але цей проміжок часу може бути коротшим, якщо з'являється новий антигенно відмінний варіант. Симптоми, пов’язані з повторнім зараженням, зазвичай подібні або слабші за симптоми початкової інфекції. Пацієнтам, які перехворіли на COVID-19, як і раніше рекомендується отримати всі відповідні вакцинації, щоби знизити ризик повторного зараження. Вони можуть зробити це після клінічного одужання від інфекції та завершення періоду ізоляції.
COVID-19 також може бути пов'язаний із довгостроковими наслідками гострого захворювання (1 Посилання щодо синдрому пост-COVID-19 COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ), а симптоми можуть зберігатися протягом місяців. На це вказують багато назв, зокрема довготривалий COVID, довготривалий COVID-19 та синдром або стан після гострого COVID-19, і за оцінками, це стосується від 25 до 50 % всіх пацієнтів у деяких опитуваннях, проведених у США. Часто реєструється втома, слабкість, біль, біль у м’язах, задишка та когнітивна дисфункція. Фактори ризику виникнення довгострокових наслідків можуть включати більш тяжку картину захворювання, похилий вік, жіночу стать і раніше існуюче захворювання легень. Нещодавно було встановлено міжнародне визначення випадку, щоб допомогти в діагностиці та подальшому вивченні цього захворювання (2 Посилання щодо синдрому пост-COVID-19 COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ).
Посилання щодо синдрому пост-COVID-19
1. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021 doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33753937.
2. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022 doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub 2021 Dec 21 PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.
Профілактика COVID-19
Вакцинація проти COVID-19
Детальне обговорення вакцин, схвалених у США, наведене у розділі Вакцини проти COVID-19 Вакцина проти COVID-19 Вакцини проти COVID-19 забезпечують захист від COVID-19 — захворювання, викликаного вірусом SARS-CoV-2. Вакцинація є найбільш ефективною стратегією профілактики тяжкого захворювання і смерті... прочитати більше .
Вакцинація — найефективніший спосіб запобігти тяжкому захворюванню і смерті від COVID-19, у тому числі від варіантів Дельта та Омікрон. Восени 2021 р. у США ймовірність смерті від COVID-19 у невакцинованих осіб у 78 разів перевищувала таку у вакцинованих осіб (які отримали бустерну дозу) (1 Посилання щодо профілактики COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ).
Вакцини, доступні в США, вводяться як первинна серія з 1, 2 або 3 ін'єкцій. Було продемонстровано, що з часом захист від інфекції, який забезпечує курс первинної вакцинації, знижується. Для максимального захисту від інфекції, розвитку тяжкої форми захворювання і смерті рекомендована бустерна вакцинація (див. CDC: бустерна вакцинація проти COVID-19).
У США «оновлена» бустерна вакцина є двовалентною лікарською формою. Двовалентні вакцини містять два компоненти матричної РНК (мРНК) вірусу SARS-CoV-2, один із вихідного штаму SARS-CoV-2, а інший — спільний між лініями BA.4 та BA.5 варіанту Омікрон. Двовалентну вакцину можна вводити як бустерну дозу або як частину первинної серії, як рекомендовано CDC для певних вікових груп. CDC заявили, що одновалентні мРНК-вакцини проти COVID-19 більше не дозволені як бустерні дози, навіть якщо людина раніше не отримувала одновалентну бустерну вакцину.
Люди, які отримали усі рекомендовані вакцинації в рамках первинної серії та бустерні дози за умови відповідності вимогам, вважаються такими, що мають актуальний статус вакцинації. Ефективність бустерних доз була продемонстрована в дослідженні за участю 182 122 людей в Ізраїлі віком ≥ 60 років, які отримали другу бустерну дозу (4-та загальна доза) та були підібрані для порівняння з людьми, які отримали лише першу бустерну дозу (3-тя загальна доза) вакцини BNT162b2. Була продемонстрована відмінна ефективність вакцини в плані запобігання розвитку захворювання, що проявляється симптомами, госпіталізації та смерті. Через 7–30 днів після введення четвертої дози вакцини спостерігалося зниження на 55 % кількості випадків COVID-19 із симптомами, на 68 % — зменшення кількості пов'язаних із COVID-19 госпіталізацій, і на 74 % — зменшення кількості пов'язаних із COVID-19 смертей (2 Посилання щодо профілактики COVID-19 — це гостре, іноді важке респіраторне захворювання, викликане новим коронавірусом SARS-CoV-2. Профілактика полягає у вакцинації та запобіжних заходах інфекційного контролю (наприклад... прочитати більше ).
Наразі в усьому світі використовуються кілька вакцин проти COVID-19. Додаткова інформація щодо міжнародного схвалення вакцин та клінічних досліджень наведена у розділах Інформаційна панель UNICEF щодо ринку вакцин від COVID-19 та Відстеження та опис вакцин проти COVID-19 від Всесвітньої організації охорони здоров'я.
мРНК-вакцини не містять вірусного антигену, а натомість є джерелом невеликої синтетичної частинки мРНК, яка кодує необхідний цільовий антиген (шипоподібний білок). Після поглинання клітинами імунної системи мРНК вакцини розкладається після надання клітині вказівок щодо утворення вірусного антигену. Потім антиген вивільняється та провокує бажану імунну відповідь для запобігання тяжкій інфекції при подальшому контакті з реальним вірусом.
Аденовірусна векторна вакцина містить фрагмент ДНК (або генетичний матеріал), який використовується для вироблення характерного «шипоподібного» білка вірусу SARS-CoV-2, що потім провокує бажану імунну відповідь.
Білкові субодиничні ад'ювантні вакцини містять рекомбінантний шипоподібний білок SaRS-COV-2 разом із ад'ювантом, який провокує бажану імунну відповідь. Це класичний підхід до виготовлення вакцин, який використовувався в США протягом більше 30 років.
У США використовуються дві мРНК-вакцини (BNT162b2 і mRNA-1273), одна аденовірусна векторна вакцина (Ad26.COV2.S) і одна білкова субодинична ад'ювантна вакцина (NVX-CoV2373) (див. CDC: клінічні та професійні ресурси з вакцинації проти COVID-19).
Через ризик серйозних побічних явищ майже в усіх ситуаціях перевага в якості вакцин для первинного курсу вакцинації та бустерних вакцин надається мРНК-вакцинам та білковим субодиничним ад'ювантним вакцинам, а не аденовірусній векторній вакцині. Існує вірогідний причинно-наслідковий зв'язок між аденовірусною векторною вакциною та рідкісним і серйозним побічним явищем — утворенням тромбів при низькому рівні тромбоцитів (вакцино-індукований синдром тромбозу з тромбоцитопенією, або ВІСТТ) (див. CDC: загальні відомості про вакцину проти COVID-19 від компаній Johnson & Johnson's і Janssen та її безпечність).
Профілактика контакту
Окрім вакцинації, люди можуть уникнути контакту з вірусом, часто миючи руки, надягаючи маски для обличчя, тримаючись на відстані 2 метрів від інших людей, уникаючи погано провітрюваних приміщень і натовпу, а також вживаючи інших заходів, рекомендованих Центрами з контролю і профілактики захворювань (CDC). Люди також повинні проходити аналізи на COVID-19, якщо вони контактували з інфікованою людиною або мають симптоми. Особи з симптомами або інфіковані особи повинні дотримуватися рекомендацій щодо ізоляції.
Області тривалої передачі захворювання різняться. CDC змінюють свої рекомендації щодо запобіжних заходів, виходячи з рівнів захворюваності на COVID-19 у спільноті. Рівні можуть бути низькими, середніми або високими, що визначається кількістю використаних лікарняних ліжок, госпіталізацій та загальною кількістю нових випадків COVID-19 у місцевості. Для регіонів, що знаходяться у США, лікарі повинні проконсультуватися з державними або місцевими відділами охорони здоров’я. CDC повідомляють, що мандрівки збільшують ймовірність зараження і передачі COVID-19 та рекомендують уникати всіх круїзних подорожей через глобальну пандемію; для отримання поточної інформації див. CDC: Інформація про подорожі у зв’язку з коронавірусною хворобою.
Щоб запобігти поширенню SARS-CoV-2 у разі підозри на випадки зараження лікарі повинні використовувати стандартні запобіжні заходи, заходи щодо захисту очей при контакті та повітряному перенесенні. Заходи для запобігання повітряному перенесенню особливо стосуються пацієнтів, які проходять процедури, під час яких продукуються аерозолі.
Посилання щодо профілактики
1. Johnson AG, Amin AB, Ali AR, et al: COVID-19 incidence and death rates among unvaccinated and fully vaccinated adults with and without booster doses during periods of delta and omicron variant emergence — 25 U.S. Jurisdictions, April 4–December 25, 2021 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71:132–138. 2022 doi: 10.15585/mmwr.mm7104e2
2. Magen O, Waxman JG, Makov-Assif M, et al: Fourth dose of BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine in a nationwide setting. N Engl J Med 386(17):1603-1614, 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2201688. Epub 2022 Apr 13 PMID: 35417631; PMCID: PMC9020581.
Додаткова інформація
Можуть бути корисними такі англомовні ресурси: Зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цих ресурсів.
