Почти все 40 000 видов пауков ядовиты. Однако, у большинства из них хелицеры, с помощью которых вводится яд, короткие или слишком хрупкие, чтобы прокусить кожу. При укусах пауков наиболее часто встречаются серьезные системные реакции
Коричневые пауки: Скрипка, отшельник, коричневый отшельник (Loxosceles spp)
Пауки-вдовы: черная вдова (Latrodectus spp), коричневая вдова (L. geometricus)
Коричневые пауки обитают на среднем западе и юге центральных регионов США, кроме побережья и штатов, граничащих с Канадой, а также кроме случайно привозимых с одеждой или в багаже. Паук Черная вдова обитает на всей территории США. Ареол обитания паука коричневая вдова недавно расширился от Флориды до всех других штатов на побережье Мексиканского залива. Некоторые другие ядовитые виды пауков (например, Pamphobeteus, Cupiennius, Phoneutria) не характерны для США, но могут ввозиться с продуктами и другими товарами или в целях торговли пауками в качестве новомодных домашних животных. Укусы пауков вызывают < 3 смертей в год в США, обычно среди детей.
Лишь несколько ядов пауков были детально изучены. Наибольшее значение представляют те, которые имеют:
некротизирующие компоненты яда (у коричневых и некоторых домашних пауков)
нейротоксичные компоненты яда (у пауков-вдов)
Сфингомиелиназа D является белковым компонентом, который, по-видимому, ответственен за большую часть разрушения тканей и гемолиз, вызываемые ядом коричневых пауков. Наиболее токсичным компонентом яда пауков-вдов представляются пептиды, альфа-латротоксины, которые нарушают нервно-мышечную проводимость.
Симптомы и признаки укусов пауков
Укусы коричневого паука наиболее обычны в США. Некоторые укусы сначала безболезненны, но боль, очень сильная и захватывающая всю конечность, развивается через 30–60 минут во всех случаях. Область укуса становится эритематозной, с кровоподтеком и может чесаться. Может также начаться распространенный зуд. На месте укуса образуется центральный волдырь, часто окруженный кровоподтеками неправильной формы (поражение типа «бычий глаз»). Повреждение может напоминать гангренозную пиодермию. Центральный волдырь увеличивается, наполняется кровью, разрывается, оставляя после себя язву. Вокруг язвы образуется струп черного цвета, и, в конечном счете, сшелушивается.
Фото предоставлено Thomas Arnold, MD.
Большинство укусов оставляют небольшие шрамы, а некоторые даже большой кожный дефект, который может захватывать мышцу. Локсосцелизм – системный синдром, вызванный ядом пауков из рода Loxosceles, может не проявляться до 24–72 часов после укуса и встречается редко, с более частыми случаями среди детей и подростков. Системные эффекты (например, лихорадка, озноб, тошнота, рвота, артралгии, миалгии, генерализованная сыпь, судороги, гипотензия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромбоцитопения, гемолиз, почечная недостаточность) ответственны за все зарегистрированные случаи смерти.
Укусы паука-вдовы обычно вызывают немедленное резкое жжение. Боль может быть тупой, ноющей и непропорционльной тяжести клинических признаков. В течение 1 часа после укуса может нарастать постоянная местная боль, профузная потливость, эритема и пилоэрекция в месте укуса. Иногда развиваются косвенные и/или системные симптомы.
Токсичность яда паука-вдовы оцениваются как легкая, умеренная или тяжелая.
Мягкая: Боль ограничена местом укуса, нормальные жизненные признаки
Умеренная: Повышеннное потоотделение и пилоэрекция в области укуса, схваткообразные боли, ощущаемые в крупных мышечных группах туловища, нормальные жизненные признаки
Тяжелая (также называемая латродектизм): Повышенное потоотделение; интенсивные генерализованные схваткообразные боли, ощущаемые в крупных мышечных группах туловища; гипертония и тахикардия; часто головная боль, тошнота и рвота.
Латродектизм – системный синдром, вызываемый нейротоксичными компонентами при укусе пауков-вдов, проявляется беспокойством, потливостью, головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, артериальной гипертензией, слюноотделением, слабостью, диффузной эритематозной сыпью, зудом, птозом, отеком век и конечности, нарушением дыхания, повышением температуры кожи в месте укуса, схваткообразной болью, ригидностью мышц живота, плеч, груди и спины. Боль в животе может быть сильной, имитирующей острый живот, бешенство или столбняк. Симптомы обыкновенно стихают через 1–3 дня, но остаточные спазмы, парестезии, возбуждение и слабость могут длиться неделями и месяцами.
Укусы тарантула крайне редки и не ядовиты с случаях тарантулов Северной или Южной Америки (тарантулов «Нового мира»). Тем не менее, попытки потревожить паука могут привести к выбросу им защитных игольчатых волосков. Они действуют как инородные тела для кожи или глаз и могут вызвать дегрануляцию тучных клеток и анафилактоидную реакцию (например, крапивницу, ангионевротический отек, бронхоспазм, гипотензию) у сенсибилизированных людей, обычно держащих пауков дома и ежедневно общающихся с ними. Виды тарантулов, обитающих на неамериканских континентах (тарантулы "Старого мира") иногда встречаются в качестве домашних животных. Они более агрессивны, нежели тарантулы "Нового мира", не имеют игольчатых волосков и могут быть ядовитыми.
Диагностика укусов пауков
Клиническая оценка
Тщательное рассмотрение альтернативных диагнозов
Пациенты часто ошибочно считают, что их укусил паук. Типично предполагаемый диагноз основан на истории заболевания и физических признаках, но подтверждение бывает редко, т.к. оно требует засвидетельствования факта укуса, определения вида паука (паук редко бывает пойман неповрежденным) и исключения других причин.
В неэндемичных районах укусы коричневого паука не нужно диагностировать без определения вида паука. Многие пациенты ошибочно приписывают гораздо более обычное, вызванное метициллинрезистентным золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) (МРЗС), инфекционное заболевание кожи укусам коричневых пауков. Такие инфекции необходимо исключить, как и другие состояния, имитирующие укусы пауков (см. таблицу Нарушения, имитирующие укусы пауков [Disorders That Mimic Spider Bites]). Тяжелые случаи латродектизма необходимо дифференцировать от острого живота, бешенства или столбняка.
Фото предоставлено Mike Cardwell (Extreme Wildlife Photography, Sacramento, CA).
Фото предоставлено Mike Cardwell (Extreme Wildlife Photography, Sacramento, CA).
При идентификации пауков учитывается место их обитания и признаки. Пауки-вдовы живут на открытом воздухе в защищенных местах (например, груды камней, дров, копна сена, надворные сооружения) и отличаются красной или оранжевой отметиной в виде песочных часов на животе. Коричневые пауки живут в домашних помещениях или в скрытых местах (например, в сараях, на чердаках, складе деревянных досок, за мебелью, под половицей) и имеют отметину в виде скрипки или виолончели на спинном сегменте головогруди от глаз до живота. Эту отметину трудно увидеть даже на неповрежденном пауке.
Лечение укусов пауков
Стандартная обработка раны
Отсроченное иссечение некротизированных тканей при укусах коричневого паука
Парентеральные опиоиды, бензодиазепины, и противоядие при тяжелой и иногда при умеренной токсичности укусов пауков-вдов
Лечение одинаковое при укусах всех видов пауков и включает очищение раны, местное прикладывание льда для снижения боли, возвышенное положение пораженной конечности, профилактику столбняка (см. таблицу Профилактика столбняка при стандартном ведении раны [Tetanus Prophylaxis in Routine Wound Management]), а также наблюдение за пациентом. В большинстве случаев, для лечения местных реакций этих мер достаточно.
При укусах коричневых пауков ограничение вмешательства до стандартной обработки раны и проведение обычных наиболее целесообразных мероприятий по уменьшению риска инфекции
Язвенные повреждения надо очищать ежедневно; накладывать на место повреждения топическую мазь с антибиотиками (например, полимиксин/бацитрацин/неомицин).
Высыпания, вызванные крапивницей, можно лечить антигистаминными препаратами и/или топическими кортикостероидами.
Некрозы, вызванные укусом коричневого паука-отшельника, нужно очистить и перевязать. Хирургическое иссечение при необходимости нужно отложить до полного обозначения демаркационной линии области некроза, а этот процесс может занять недели.
Никакое вмешательство не снизит заболеваемость или не улучшит исход при укусе коричневого паука. Обычно предлагаемые или плохо изученные варианты лечения противоречивы или могут нанести вред. Дапсон (например, 100 мг перорально 1 раз/день до снятия воспаления) часто рекомендуется к приему при наличии язв > 2 см, но преимущества его приема не доказаны, и почти всегда развивается связанный с дозой гемолиз; агранулоцитоз, апластическая анемия, метгемоглобинемия были также задокументированы. Тетрациклин показан к использованию для предотвращения дермонекроза, вызванного укусом коричневого паука, но его эффективность не доказана. Кортикостероиды, колхицин (в РФ не зарегистрирован), нитроглицерин, электрическая шоковая терапия, и хирургический надрез не имеют никаких ценных преимуществ.
При укусах паука-вдовы, медицинская помощь требуется в том случае, если появляются симптомы умеренной или тяжелой токсичности; первоначальное лечение предполагает прием парентеральных опиоидов и бензодиазепинов. Миалгии и мышечные спазмы в результате укуса паука-вдовы плохо купируются миорелаксантами и солями кальция.
Симптоматическая интоксикация ядом в начале лечится симптоматически. В наши дни доступно противоядие, полученное из лошадиной сыворотки, и в настоящее время изучается новое F(ab)2 противоядие. Многие специалисты рекомендуют обратиться за консультацией к токсикологу, прежде чем применять антитоксин против змеиного яда. Поскольку смертельные случаи от укуса каракурта довольно редки и противоядие доступно в ограниченном количестве, лечение противоядием исторически было зарезервировано для пациентов экстремального возраста, а также для людей с сопутствующими заболеваниями. Но, поскольку симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, использование противоядия может быть более широким, например в случаях, если интоксикация от ядовитого укуса является серьезной, и иногда, при умеренной интоксикации. Противоядие является наиболее эффективным при раннем использовании, но может быть все еще эффективным и в течении 36 часов после укуса. Клиническая реакция обычно является бурной. Доза противоядия конского происхождения для детей и взрослых в количестве 1 ампулы (6000 единиц) вводится внутривенно в 50 мл физраствора обычно в течение 15 минут. Несмотря на то, что изготовитель рекомендует провести кожную пробу перед введением противоядия, эта проба не всегда позволяет прогнозировать побочные реакции, такие как анафилактический шок, и больше не является рекомендуемой практикой.
Симптоматическая терапия при всех укусах тарантула.
Основные положения
Коричневые пауки (например, скрипка, отшельник, коричневый отшельник-Loxosceles spp) обитают на Среднем Западе и на юге центральной части США, но отсутствуют в прибрежных и граничащих с Канадой штатах.
Паук Вдова (например, черная вдова-Latrodectus spp) обитает на всей территории США.
Укусы коричневых пауков, как правило, вызывают боль (иногда с задержкой на 30-60 минут), эритему, кровоподтек и образование волдыря, иногда с окружающей его язвой.
Укусы паука - вдовы вызывает немедленную боль, и иногда - региональные или генерализированные проявления, такие как мышечные судороги, потоотделение, гипертензию, тахикардию и общую слабость.
Следует диагностировать укусы пауков (пациенты часто ошибочно считают, что их укусил паук) клинически.
При укусах коричневых пауков, следует провести санацию раны, применить местные симптоматические меры, а иногда и задержанное хирургическое иссечение.
При укусах пауков вдовы, следует провести санацию раны, применить местные симптоматические меры, иногда рекомендуется прием парентеральных опиоидов, бензодиазепинов и противоядия.
