Разрыв аорты может быть полным или неполным, и происходить в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки. Признаки могут включать асимметрию сердечного ритма или артериального давления, снижение притока крови к нижним конечностям и прекордиальный систолический шум. Диагноз часто подозревают на основании механизма травмы и/или результатов рентгенографических исследований грудной клетки, подтвержденных КТ, УЗИ или аортографией. Лечение заключается в проведении открытого хирургического вмешательства или, чаще, установки стента.
(См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)).
Этиология травматического разрыва аорты
В случае тупой травмы, обычным механизмом является тяжелая травма, такая, как при резком торможении транспортного средства; у пациентов часто присутствуют множественные переломы ребер, переломы 1-го и/или 2-го ребер, или другие проявления тяжелой травмы грудной клетки.
При проникающей травме, рана обычно пересекает средостение (например, входное отверстие раны располагается между сосками или лопатками).
Патофизиология травматического разрыва аорты
Полный разрыв вызывает быструю смерть по причине обескровливания. Частичный разрыв обычно происходит в области артериальной связки (см. рисунок Большинство частичных разрывов аорты происходит вблизи артериальной связки) и сопровождается поддержанием постоянности кровотока, обычно по причине интактного адвентициального слоя аорты. Тем не менее, частичные разрывы могут также вызвать ограниченные медиастинальные гематомы.
Большинство частичных разрывов аорты происходит в области артериальной связки
Симптомы и признаки травматического разрыва аорты
Пациенты с травматическим разрывом аорты обычно ощущают боль в груди.
Признаки могут включать в себя дефицит пульса верхних конечностей, грубый систолический шум над прекордиальной областью или задним межлопаточным пространством, охриплость голоса, а также симптомы нарушения кровотока в нижних конечностях, в том числе снижение наполнения пульса или артериального давления в нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями.
Диагностика травматического разрыва аорты
Исследования визуализации аорты
Травматический разрыв аорты следует подозревать у пациентов с наличием соответствующих механизмов протекания заболевания или результатов исследований. Для уточнения диагноза выполняют рентгенографию грудной клетки.
Заболевание следует подозревать в случае получения следующих результатов рентгенографии грудной клетки:
Расширение средостения (высокая чувствительность, за исключением пожилых пациентов)
Перелом 1-го или 2-го ребра
Облитерация дуги аорты
Отклонение трахеи или пищевода (и, следовательно, любого назогастрального зонда) вправо
Подавление функции левого главного бронха
Утолщение плевры или верхушки легкого
Гемоторакс, пневмоторакс или ушиб легкого
Однако некоторые симптомы при рентгенографических исследованиях грудной клетки могут проявляться не сразу. Кроме этого, такие исследования или их комбинация не являются достаточно чувствительными или специфическими; таким образом, многие специалисты рекомендуют проведение исследований визуализации аорты для всех пациентов с тяжелой травмой в результате торможения, даже при отсутствии вызывающих подозрение результатов при обследовании или рентгенографии грудной клетки.
Выбор вида исследования визуализации аорты варьирует в зависимости от возможностей медицинского учреждения. Исследования, которые дают достаточно точные результаты, включают следующее:
КТ-ангиография: результаты доступны немедленно (в большинстве травматологических центров) и быстро.
Аортография: считается наиболее точным методом исследований, но является инвазивной (что приводит к повышению частоты осложнений) и занимает больше времени для полного выполнения (обычно 1-2 ч).
Чреспищеводная эхокардиография: быстрое исследование (обычно < 30 минут), имеет низкую частоту осложнений, может обнаружить конкретные связанные травмы (например, безымянных сосудов), которые могут быть пропущены на КТ, и, поскольку это исследование проводится у кровати пациента, оно может быть использовано для нестабильных пациентов. Тем не менее, его точность зависит от оператора, и оно не всегда является доступным.
Если состояние пациентов не достаточно стабильно для проведения любого из доступных исследований визуализации, а также в случае шока с подозрением на травматический разрыв аорты, необходимо неотложное хирургическое вмешательство.
Лечение травматического повреждения аорты
Контроль артериального давления
Хирургическое вмешательство или стентирование
Показано введение плазмозаменителей, но следует начать терапию для контроля частоты сердечных сокращений (снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления, обычно с применением бета-блокаторов) в случае, если исключены другие источники кровотечения. Целевые показатели сердечного ритма составляют ≤ 90 уд/минуту, и систолического артериального давления ≤ 120 мм рт. ст.; для таких пациентов не следует выполнять маневр Вальсальвы. Следует принять меры для того, чтобы избежать кашля и тошноты, если для пациентов требуется проведение эндотрахеальной интубации (например, предварительная терапия лидокаином 1 мг/кг внутривенно) или назагастрального зондирования (например, избегать любого сопротивления при введении зонда).
Раньше радикальным лечением было немедленное оперативное восстановление, но в настоящее время методом выбора является эндоваскулярное стентирование. Хирургическое вмешательство может быть отложено в случае оценки и лечения других потенциально угрожающих жизни повреждений.
Основные положения
Частичный разрыв аорты следует рассматривать у пациентов с тяжелой травмой грудной клетки, вызванной торможением транспортного средства.
Чаще всего наблюдаются патологические результаты рентгенографического исследования, но они могут отсутствовать и часто бывают неспецифическими; наилучшие результаты дают исследования визуализации аорты, включающие в себя КТ-ангиографию, аортографию и чреспищеводную эхокардиографию.
Выполняют контроль частоты сердечных сокращений и артериального давления (обычно с применением бета-блокаторов) и размещение эндоваскулярного стента или проведение хирургического вмешательства.
