Травматический пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, которое происходит по причине травмы и приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Симптомы включают боль в груди от причинной травмы, и в некоторых случаях –одышку. Постановка диагноза осуществляется на основании результатов рентгенографии грудной клетки. Лечение обычно проводят с использованием зондовой торакостомией.
(См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)).
Спонтанный пневмоторакс обсуждается в другом разделе.
Пневмоторакс может быть вызван проникающей или тупой травмой; у многих пациентов также развивается гемоторакс (гемопневмоторакс). У пациентов с проникающими ранениями, которые пересекают средостение (например, раны, расположенные между сосками или лопатками), или при тяжелой тупой травме, пневмоторакс может быть вызван повреждением трахеобронхиального дерева. При пневмотораксе воздух может поступать в мягкие ткани грудной клетки и/или шеи (подкожная эмфизема), а также средостения (пневмомедиастинум).
Простой односторонний пневмоторакс, даже массивный, хорошо переносится большинством пациентов, если они не имеют клинически значимого фонового заболевания легких. Тем не менее, напряженный пневмоторакс может привести к серьезной гипотонии и открытому пневмотораксу, и может привести к нарушению вентиляции.
Симптомы и признаки травматического пневмоторакса
У пациентов с травматическим пневмотораксом обычно наблюдается плевритная боль в грудной клетке, одышка, тахипноэ и тахикардия.
Шумы дыхания могут быть уменьшены, а при поврежденном гемотораксе характерны коробочные шумы при перкуссии — в основном при массивном пневмотораксе. Тем не менее, такие проявления присутствуют не всегда, и могут быть трудно идентифицируемыми в шумной обстановке реанимационных мероприятий. Подкожная эмфизема вызывает потрескивающие или похрустывающие звуки при пальпации; проявления могут быть локализованы на небольшой площади или на значительной части грудной клетки, и/или распространяться на область шеи; обширное распространение проявлений предполагает повреждение трахеобронхиального дерева.
Наличие воздуха в средостении может вызывать характерный хруст синхронно с сердцебиением (синдром Хаммена или «медиастинальный хруст»), но эти проявления не всегда присутствуют, а также в некоторых случаях могут быть вызваны повреждением пищевода.
Диагностика травматического пневмоторакса
Рентгенография грудной клетки
Обычно диагноз устанавливают с использованием рентгенографии. Ультрасонография (выполняется у постели больного во время начальной реанимации, расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma)[E-FAST]) и КТ более чувствительны при небольшем пневмотораксе, чем рентгенография грудной клетки.
Размер пневмоторакса, выраженный в процентах от объема гемиторакса, занятого воздухом, может быть оценен на основании результатов рентгенографического исследования. Численное выражение пневмоторакса используют в основном для количественной оценки прогрессирования и разрешения травмы, а не для определения прогноза.
Лечение травматического пневмоторакса
Как правило, зондовая торакостомия
Лечение большинства случаев пневмоторакса происходит с использованием зонда для торакостомии (например, 28 френч), введенного в 5-й или 6-й межреберный промежуток спереди на уровне средней подмышечной линии.
Для пациентов с малым пневмотораксом с отсутствием респираторных симптомов может применяться обычное наблюдение с последовательным проведением рентгенографических исследований грудной клетки до тех пор, пока легкое не расширится повторно. Кроме этого, возможно размещение небольшого катетера типа пигтейл. Тем не менее, зондовая торакостомия должна проводиться для пациентов, которым следует применять общий наркоз, вентиляцию с положительным давлением и/или подачу воздуха, так как эти меры могут преобразовать малый, простой (неосложненный) пневмоторакс в напряженный пневмоторакс.
Если масштабная утечка воздуха сохраняется после проведения зондовой торакостомии, следует подозревать повреждение трахеобронхиального дерева и назначить бронхоскопию или неотложную консультацию хирурга.
Основные положения
Результаты физического обследования могут быть неубедительными или нормальными, особенно при малом пневмотораксе.
Хотя КТ и УЗИ являются более чувствительными методами исследований, проведение рентгенографии грудной клетки обычно считается достаточным для установления диагноза.
Зондовая торакостомия показана в случаях, если пневмоторакс вызывает респираторные симптомы или является средним или массивным, или в случаях, если необходима подача воздуха, вентиляция с положительным давлением или общая анестезия.
