Отравление железом является ведущей причиной случаев смертельных отравлений у детей. Начальным симптомом является острый гастроэнтерит, за которым следует бессимптомный период, затем развивается шок и печеночная недостаточность. Диагноз ставится на основании измерения уровня железа в сыворотке, обнаружения в желудочно-кишечном тракте рентгеноконтрастных таблеток, содержащих железо, или наличия ацидоза неясной этиологии у больных с другими проявлениями, позволяющими предположить отравление железом. В случае приема значительной дозы, лечение включает промывание всего кишечника и внутривенное введение комплексообразователя дефероксамина.
(См. также Общие принципы лечения при отравлении (General Principles of Poisoning).)
Многие, продающиеся без рецепта препараты содержат железо. Из всего множества содержащих железо лекарств, как продающихся свободно, так и отпускаемых по рецепту, наиболее распространены следующие:
Железа сульфат (содержит 20% чистого железа)
Железа глюконат (содержит 12% чистого железа)
Железа фумарат (содержит 33% чистого железа)
Дети могут воспринимать таблетки железа как конфеты. Поливитамины для беременных, которые являются источником железа в большинстве смертельных случаев отравлений после их попадания в организм детей. Детские жевательные поливитамины содержат так мало железа, что редко вызывают отравление.
Патофизиология отравления железом
Железо токсично для желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Специфические механизмы токсичсекого действия не ясны, но излишек свободного железа включается в ферментативные процессы и вмешивается окислительное фосфорилирование, приводя к метаболическому ацидозу. Кроме того, железо усиливает образование свободных радикалов, действуя как окислитель, и, когда связь с белками плазмы насыщается, соединяется с водой, образуя гидроксид железа и свободные ионы H+, усугубляя метаболический ацидоз. Может наблюдаться коагулопатия сначала из-за вмешательства в свертывающую систему, а позже – вследствие поражения печени.
Токсический эффект зависит от количества попавшего внутрь элементного железа. Доза элементного железа, не превышающая 20 мг/кг, не токсична, от 20 до 60 мг/кг малотоксична, и среднетоксична, а > 60 мг/кг может вызвать симптомы тяжелого отравления.
Симптомы и признаки отравления железом
В развитии симптомов отравления железом выделяются 5 стадий (см. таблицу Стадии отравления железом); однако, симптомы и процесс их развития сильно варьируют. Тяжесть симптомов в 1-й стадии обычно соответствует тяжести течения отравления в целом; симптомы в последней стадии развиваются только, если в 1-й стадии симптомы характеризовались как средней или тяжелой степени. Если в течение первых 6 часов после приема препарата никакие симптомы не появились, риск серьезного отравления минимален. Если в течение первых 6 часов развиваются шок и кома, смертность может достигать до 10%.
Диагностика отравления железом
Рентгенография органов брюшной полости
Исследование сывороточного железа, электролитов и pH через 3–4 часа после приема препарата
Отравление железом следует предполагать при употреблении внутрь смеси различных лекарств, поскольку железо распространено повсеместно, и у маленьких детей, имеющих доступ к препаратам железа, а также при необъяснимом метаболическом ацидозе, тяжелом или геморрагическом гастроэнтерите. Поскольку дети часто делятся друг с другом необходимо обследовать братьев и сестер, друзей маленьких детей, которые также могли принять внутрь железосодержащие препараты.
Рентгенологическое исследование органов брюшной полости обычно рекомендуется для подтверждения проглатывания, однако оно может выявить только целые таблетки или включения железа, но не определяет разжеванные или растворенные таблетки, жидкие препараты железа и железо в составе мультивитаминов. Сывороточное железо, электролиты и pH необходимо исследовать через 3–4 часа после приема препаратов. Наличие отравления допускается, если подозрение на прием сопровождается одним из следующих показателей:
Рвота и боль в животе
Уровень железа в сыворотке крови > 350 мкг/дл (63 мкмоль/л)
Железо, видимое при рентгенологическом исследовании
Метаболический ацидоз неясной этиологии
Указанные величины концентрации железа могут позволить предположить отравление, однако они изолированно не могут достоверно подтвердить отравление. Значения общей железосвязывающей способности часто недостаточно точные и не помогают в диагностике тяжелых отравлений, и поэтому при диагностике не рекомендуются. Наиболее точными являются проведение серии исследования сывороточного железа, бикарбоната, и pH (с подсчетом анионной разницы); эти данные затем оцениваются совместно, а результаты сопоставляются с клиническим состоянием пациента. Например, о токсичности свидетельствует повышение уровня железа, метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом, ухудшение симптомов или, что более типично, некоторая комбинация этих признаков.
Проба с дефероксамином больше не рекомендуется для определения возможной передозировки железа из-за ее низкой чувствительности. В этом тесте дефероксамин, хелатирующий железо препарат, вводился внутримышечно, после чего несколько порций мочи обследовались на характерный оранжевый или красновато-коричневый цвет (винно-розовая моча), причиной которого являлась экскреция ферриоксамина).
Лечение отравления железом
Промывание всего кишечника
При тяжелом отравлении, внутривенное введение дефероксамина
Если при рентгенологическом исследовании брюшной полости обнаружены рентгеноконтрастные таблетки, проводится промывание всего кишечника полиэтиленгликолем 1–2 л/час взрослым и 25–40 мл/кг в час детям до полного отсутствия железа при повторном рентгенологическом исследовании. Введение с помощью назогастрального зонда может быть необходимым для доставки этих больших объемов, а уход должен быть направлен на защиту дыхательных путей; может быть необходима интубация (см. Интубации трахеи). Промывание желудка обычно бесполезно из-за рвоты, которая более эффективно опорожняет желудок. Активированный уголь не абсорбирует железо, поэтому должен использоваться только в случае попадания совместно с железом других токсикантов.
Все пациенты с более легким гастроэнтеритом госпитализированы. Больным с тяжелым отравлением (метаболический ацидоз, шок, тяжелый гастроэнтерит или уровень железа в сыворотке крови > 500 мкг/дл [89,5 мкмоль/л]) вводится внутривенно дефероксамин для связывания свободного железа в сыворотке. Дефероксамин вводится внутривенно со скоростью до 15 мг/кг в час титрованием до появления гипотензии. Поскольку при введении дефероксамина и отравлении железом может упасть артериальное давление, пациентам, получающим дефероксамин, требуется внутривенное введение жидкости.
Основные положения
Интоксикация железом, как и некоторыми другими гепатотоксинами, может вызвать гастроэнтерит, за которым следует бессимптомный период, затем развивается шок и печеночная недостаточность.
Подозрение на отравление железом при употреблении внутрь смеси различных лекарств, поскольку железо распространено повсеместно, и у маленьких детей, имеющих доступ к препаратам железа, а также при необъяснимом метаболическом ацидозе, тяжелом или геморрагическом гастроэнтерите.
Подозрение что интоксикация усиливается с нарастанием уровня железа, метаболическим ацидозом, ухудшением клинической картины или их сочетанием.
Сделайте промывание всего кишечника перед рентгенографией органов брюшной полости, показывающим отсутствие рентгеноконтрастных продуктов железа.
Внутривенно введите дефероксамин для лечения тяжелого отравления (например, метаболического ацидоза, шока, острого гастроэнтерита, уровня сывороточного железа > 500 мкг/дл [89,5 мкмоль/л]).
