Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Подходы к лечению травматологических пациентов

Авторы:

Jaime Jordan

, MD, UCLA School of Medicine

Проверено/пересмотрено июл 2022
Вид
Ресурсы по теме

Травмы являются одной из основных причин смерти людей в возрасте от 1 года до 44 лет. В США в 2020 году было зарегистрировано 278 345 смертей от травм, около 70% из которых наступили вследствие ДТП. Более 65% смертельных исходов из-за преднамеренных травм были результатом самоповреждений. Помимо смертельных исходов, травмы являются причиной примерно 37,9 млн. обращений в отделение неотложной помощи и 2,6 млн. госпитализаций ежегодно.

Больным, имеющих тяжелые, но несмертельные травмы, показано лечение в специализированных травматологических центрах, больницах, которые имеют персонал, прошедший специальную подготовку, и протоколы лечения, что обеспечивает немедленную помощь больным в критическом состоянии. Критерии для такого решения (или для необходимости транспортировки в эти учреждения) определяются штатом, но обычно при этом руководствуются рекомендациями Комиссии американского колледжа хирургов-травматологов.

Много травматических повреждений обсуждается в других разделах THE MANUAL:

Этиология

Существует множество травм, большинство из которых могут быть разделены на тупые и проникающие. Тупая травма обусловлена применением силового воздействия (например, удар, толчок, столкновение с предметом, падение, автотранспортная авария, взрыв). Проникающие ранения характеризуются нарушением целостности кожного покрова острым предметом (ножи, осколки стекла) или снарядом (например, пуля, осколки взрыва).

Другие типы травм включают термические и химические ожоги Ожоги Ожоги – повреждения кожи и других мягких тканей в результате термических, лучевых, химических и электрических воздействий. Ожоги различают по глубине поражения (поверхностное и глубокое неполнослойное... Прочитайте дополнительные сведения Ожоги , отравления токсичными веществами при их вдыхании или проглатывании/попадании внутрь организма Общие положения Отравление – это контакт с веществом, приводящий к токсическому эффекту. Симптомы разнообразны, но имеются определенные общие синдромы, позволяющие предположить конкретные классы ядов. Диагностика... Прочитайте дополнительные сведения и травмы из-за облучения радиацией Радиационное поражение и загрязнение Ионизирующая радиация повреждает ткани по-разному, что зависит от многих факторов: дозы радиации, степени и вида внешнего воздействия, области тела человека, подвергшейся облучению. Симптомы... Прочитайте дополнительные сведения Радиационное поражение и загрязнение .

Патофизиология

Все травмы, по определению, приводят к непосредственному повреждению ткани, а природа и распространенность зависят от анатомической локализации, механизма и интесивности травмирующего воздействия. Причиной большинства смертельных исходов в результате травмы является прямое повреждение ткани важных органов (сердце, головной мозг, спинной мозг).

Кроме того, у пациентов, оставшихся в живых после первичного травматического повреждения, могут развиться последующие непрямые травматические повреждения в краткосрочной и ближайшей перспективах. Разрыв кровеносных сосудов вызывает кровотечение, которое может быть наружным (видимым) или внутренним, не выходить за пределы органа, как при контузии или гематоме, или свободно изливаться в различные полости тела (например, в перитонеальную полость, грудную клетку). Небольшое кровотечение (т.е., меньше 10% крови) хорошо переносится большинством больных. Крупные кровотечения вызывают прогрессирующее снижение артериального давления и кровоснабжения органа (шок Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения ), приводящие к дисфункции клеток, функциональной недостаточности органов и впоследствии - к смертельному исходу. Геморрагический шок и поражение головного мозга Черепно-мозговая травма (ЧМТ) Травматические повреждения головного мозга представляют собой физическое повреждение ткани мозга, которое ведет к временному или постоянному нарушению функции мозга. Диагноз ставят на основании... Прочитайте дополнительные сведения Черепно-мозговая травма (ЧМТ) вызывают смерть в течение очень короткого промежутка времени (т.е., в пределах нескольких часов), а функциональная недостаточность органов в результате продолжительного шока приводит к смертельному исходу в ближайшем будущем (в течение первых 14 сут). В раннем посттравматическом периоде дополнительной причиной смерти может явиться присоединившаяся инфекция вследствие нарушения нормальных анатомических барьеров и дисфункции иммунной системы.

Оценка и лечение

  • Первичное обследование: A, B, C, D, E – оценка и стабилизация Airway – дыхательных путей, Breathing – дыхания, Circulation – кровообращения, Disability – нарушения трудоспособности (неврологический статус) и Exposure/Environmental control – контроля воздействия/условий окружения пациента

  • Вторичное обследование: «с головы до ног» после первичной стабилизации

  • При этом выборочно используют КТ и другие методы визуализации

В этом разделе в основном обсуждается лечение в отделении неотложной помощи, а не оказание неотложной помощи на месте получения травмы. Оценку состояния и лечение проводят одновременно начиная с систем, которые представляют наибольшую угрозу жизни при их повреждении. Фатальной ошибкой может быть повышенное внимание к тяжелым, но несмертельным травмам (например, открытый перелом нижней конечности, ампутация пальца) до выявления повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего. Полезной мнемоникой является A, B, C, D, E в отношении Airway – дыхательных путей, Breathing – дыхания, Circulation – кровообращения, Disability – нарушения трудоспособности (неврологического статуса), а также Exposure/Environmental control – контроля воздействия/контроля за состоянием окружающей среды. Все системы организма быстро осматриваются для выявления серьезных нарушений (первичный осмотр); более детальное обследование (вторичный осмотр) проводят после стабилизации состояния больного.

Здравый смысл и предостережения

  • Фатальной ошибкой может быть повышенное внимание к тяжелым, но несмертельным травмам (например, открытый перелом нижней конечности, ампутация пальца) до выявления повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего.

Дыхательные пути

Потенциально проходимость дыхательных путей может быть затруднена при наличии сгустков крови, зубов или инородных тел в ротовой части глотки; при расслаблении мягких тканей с последующим западением языка, происходящем при нарушении сознания (например, при травме головы, шоке, интоксикации); а также отеком или гематомой вследствие прямой травмы шеи. Такие нарушения проходимости дыхательных путей хорошо видны при осмотре полости рта или шеи; если больной говорит, это является подтверждением того, что дыхательные пути проходимы.

С помощью отсоса или вручную удаляют кровь и инородные тела. Пациентам с вероятным нарушением проходимости дыхательных путей, дыхательных механизмов, оксигенации или вентиляции, а также пациентам с клинически значимой травмой ротоглотки требуется проведение эндотрахеальной интубации Интубация трахеи Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится... Прочитайте дополнительные сведения ; обычно перед выполнением интубации назначают анестезию для погружения в бессознательное состояние и обездвиживания пациента. Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, применяют различные медицинские устройства, в том числе надъязычные устройства, дыхательные трубки и ларингоскопию с видеоподдержкой. Подтвердить правильность установки эндотрахеальной трубки поможет колориметрический прибор для определения содержания углекислого газа или, что предпочтительнее, капнография волновой формы.

Если для пациентов требуется применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а выполнение эндотрахеальной интубации невозможно (например, по причине отека дыхательных путей, вызванного термическим ожогом), или она противопоказана (например, вследствие тяжелой челюстно-лицевой травмы), назначается хирургическая или чрескожная крикотиреотомия Крикоконикотомия Если верхние дыхательные пути обтурированы инородным телом или в результате массивной травмы лица, либо искусственное дыхание не может быть обеспечено другими способами, то потребуется хирургический... Прочитайте дополнительные сведения . ПРИМЕЧАНИЕ: при осмотре или проведении манипуляций на дыхательных путях больного необходима иммобилизация шейного отдела позвоночника (например, жестким воротником, или с помощью иммобилизационной техники) до тех пор, пока не будет исключена травма шейного отдела позвоночника при осмотре, визуализации с помощью приборов, или сочетание обоих методов.

Дыхание

Надлежащая вентиляция легких затруднена из-за нарушения функций дыхательного центра (обычно по причине черепно-мозговой травмы, интоксикации или критической степени шока) или из-за травмы грудной клетки Характеристика травм грудной клетки (Overview of Thoracic Trauma) Травмы грудной клетки составляют около 25% всех случаев смертельных трав в США. Многие травмы грудной клетки являются причиной смерти в течение первых нескольких минут или часов после их причинения... Прочитайте дополнительные сведения (например, при гемотораксе или пневмотораксе, множественных переломах ребер, ушибах легких).

Стенка грудной клетки полностью обследуется на наличие избыточного расширения грудной клетки, внешних признаков травмы и парадоксального движения стенки (т.е., втягивание грудной стенки на вдохе), что указывает на патологическую подвижность грудной клетки. Проводят пальпацию стенки грудной клетки с целью обнаружения переломов ребер и подкожной эмфиземы (иногда это единственный признак пневмоторакса).

Обычно адеватность воздухообмена проверяется аускультацией. Напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной... Прочитайте дополнительные сведения Пневмоторакс (напряженный) , простой пневмоторакс Патофизиология Патофизиология или гемоторакс Гемоторакс Гемоторакс – это накопление крови в плевральной полости. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Обычной причиной гемоторакса является разрыв легкого, межреберного... Прочитайте дополнительные сведения Гемоторакс могут привести к ослаблению дыхания на пораженной стороне. Напряженный пневмоторакс может также привести к набуханию шейных вен; поздними симптомами являются гипотензия и отклонение трахеи к стороне, противоположной травме.

Декомпрессия пневмоторакса осуществляется с применением плевральной дренажной трубки (см. Установка трубки при торакостомии Техника проведения зондовой и катетерной торакостомии Хирургическая торакостомия – это введение хирургической трубки в плевральную полость для удаления воздуха или жидкости из грудной клетки. Пневмоторакс рецидивирующий, трудно поддающийся лечению... Прочитайте дополнительные сведения Техника проведения зондовой и катетерной торакостомии ). Для пациентов с симптоматикой, характерной для пневмоторакса, следует провести рентгенографию грудной клетки или экспресс-УЗИ до начала вентиляции с положительным давлением. Применение вентиляции с положительным давлением может усилить простой пневмоторакс или преобразовать его в напряженный пневмоторакс. При подозрении на напряженный пневмоторакс можно провести ручную торакостомию (путем введения пальца в плевральную полость) или пункционную торакостомию Лечение Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение (например, иглой 14 калибра, введенной по среднеаксиллярной линии в 5-е межреберное пространство) для стабилизации состояния пациента, если невозможно немедленно установить ввести зонд. При неадекватной вентиляции легких производят эндотрахеальную интубацию и механическую вентиляцию Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения . При открытом пневмотораксе применяют окклюзионную повязку, закрытую с 3-х сторон; при этом на проекцию раны накладывается пелот с целью снижения излишнего давления, которое может накапливаться и приводить к напряженному пневмотораксу.

Кровообращение

Значительное наружное кровотечение может возникнуть при повреждении крупных сосудов, оно всегда очевидно. Угрожающее жизни внутреннее кровотечение часто менее очевидно. Объем излившейся крови может скапливаться в одной из полостей или тканей тела: грудной клетке, брюшной полости, забрюшинном пространстве, мягких тканях таза и бедра (например, при переломах костей таза и бедренной кости).

Оценивают пульс и артериальное давление, выявляют признаки шока (например, тахипноэ, темный цвет кожного покрова, обильное потоотделение, нарушение сознания, слабое наполнение капилляров). Вздутие живота, напряжение брюшной стенки, нестабильность костей таза, деформация бедра наблюдаются часто, если внутреннее кровотечение в этих областях достаточно обильное, что может угрожать жизни.

Наружное кровотечение контролируется прямым давлением. При кровотечении в области конечностей следует наложить жгут, особенно если кровотечение не удается остановить прямым давлением. С помощью двух больших внутривенных катетеров (№ 14 или № 16) начинают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида или лактированного раствора Рингера; при наличии признаков шока или гиповолемии Прогноз Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения быстро вводят 1 л (20 мл/кг для детей). В дальнейшем следует рассмотреть вопрос о преждевременном назначении терапии компонентами крови. Прикроватное измерение лактата или газов артериальной крови (и расчет избытка оснований) может помочь определить степень тканевой гипоперфузии и шока и, таким образом, помочь в проведении инфузионной терапии. Для пациентов, нуждающихся в больших объемах продуктов крови были разработаны протоколы (протоколы массивной трансфузии), включающие оценку свертываемости крови с помощью методов тромбоэластографии или ротационной тромбоэластографии (в том случае, если этот метод доступен) и преждевременное введение транексамовой кислоты.

При наличии высокой настороженности риска серьезного внутрибрюшного кровотечения, для пациентов может потребоваться незамедлительное проведение лапаротомии. Внутри-аортальная окклюзия баллонным катетером может помочь стабилизировать пациента перед операцией. Больным с массивным кровотечением в плевральную полость могут потребоваться экстренная торакотомия и, возможно, аутотрансфузия крови, собранной через дренажную трубку.

Здравый смысл и предостережения

  • Признаки гиповолемического шока у пациентов с очевидным наличием изолированных травм головы должны стать поводом к повторному обследованию на наличие внутреннего кровотечения, поскольку изолированная травма голова не приводит к развитию шока.

Инвалидность (неврологические заболевания)

Неврологическую функцию оценивают по наличию серьезного дефицита деятельности головного и спинного мозга. Для оценки уровня сознания и тяжести внутричерепного повреждения используются Глазго-шкала тяжести комы Глазго (ШКГ; см. таблицы Шкала глубины комы Глазго [Glasgow Coma Scale] Шкала комы Глазго*  Шкала комы Глазго* и Модифицированная шкала глубины комы Глазго для детей грудного и младшего возраста [Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children] Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев (дети до 1 года) и детей Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев (дети до 1 года) и детей ) и реакция зрачка на свет.

В качестве скринингового теста серьезной травмы спинного мозга служит оценка двигательной активности и чувствительности в каждой конечности. Шейный отдел позвоночника пальпируют для выявления напряжения мышц, деформаций и стабилизируют жестким воротником до тех пор, пока не будет исключено повреждение шейного отдела. При осторожной ручной стабилизации головы и шеи пациента переворачивают на бок, чтобы позволить

  • Провести пальпацию грудного и поясничного отделов позвоночника

  • Осмотр спины и,

  • Если есть показания, ректальное обследование для проверки тонуса (снижение тонуса указывает на возможное повреждение спинного мозга), предстательной железы (более высокое положение предстательной железы указывает на повреждение уретры или таза) и наличие крови

В США большинство пострадавших доставляют машинами «скорой помощи», иммобилизованными на длинном жестком щите, что облегчает транспортировку и стабилизирует его в случае возможного перелома позвоночника. Пациента следует переместить со щита как можно быстрее, поскольку лежать на нем достаточно неудобно, а в результате давления в течение нескольких часов могут появиться пролежни.

Таблица
Таблица

Пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой (шкала комы Глазго < 8) для защиты дыхательных путей может потребоваться эндотрахеальная интубация Интубация трахеи Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится... Прочитайте дополнительные сведения , а также визуализационные обследования головного мозга, осмотр нейрохирурга и лечение для предупреждения вторичного поражения головного мозга (например, оптимизация артериального давления и оксигенации, профилактика судорог, лечение повышенного внутричерепного давления, а иногда - преходящая гипервентиляция для пациентов с признаками угрозы вклинения головного мозга Вклинение головного мозга Дислокация головного мозга возникает при аномальном выпячивании мозговой ткани через отверстия ригидных преград внутри черепа (например, вклинение в тенториальную выемку), из-за повышенного... Прочитайте дополнительные сведения Вклинение головного мозга ).

Контроль вредного воздействия/контроль внешних условий

Чтобы быть уверенным, что какое-либо повреждение не пропущено, больного полностью раздевают (разрезают элементы одежды) и осматривают все тело для выявления признаков скрытого повреждения. Больной должен содержаться в тепле (используют теплые шерстяные одеяла, для внутривенного вливания применяют теплую жидкость), чтобы предупредить развитие гипотермии.

Последующий осмотр

После немедленного выявления угрожающих жизни состояний и последующей стабилизации состояния больного проводят более тщательный осмотр, учитывая данные анамнеза. Если контакт с пациентом ограничен, то довольствуются «простой» историей болезни, содержащей важную информацию:

  • Аллергия

  • Медицинские препараты

  • Предшествующий медицинский анамнез

  • Последний прием пищи

  • Перенесенные травмы

После того, как пациент полностью раздет, проводят его подробный осмотр «с головы до ног»; обычно обследуют все отверстия и более внимательно изучают области, обследованные при первичном осмотре. Все мягкие ткани осматривают на наличие повреждений и отечности, пальпируют на предмет болезненности, оценивают объем движений в суставах (если нет перелома или деформации).

Тяжело травмированным и заторможенным пациентам обычно катетеризируют мочевой пузырь Катетеризация мочевого пузыря Катетеризацию мочевого пузыря используют для следующих целей: Получение образца мочи для исследования Измерение объема остаточной мочи Разрешения задержки мочи или недержания мочи Доставки рентгеноконтрастных... Прочитайте дополнительные сведения , предварительно убедившись, что нет признаков повреждения уретры (например, кровь из мочеиспускательного канала, наличие кровоподтеков в промежности). Тяжелораненым пациентам после интубации также часто устанавливают орогастральный зонд.

Открытые раны покрывают стерильными салфетками, но их обработку и последующее лечение откладывают до полной оценки и лечения более тяжелых повреждений. Выявляют и немедленно устраняют тяжелые клинически очевидные вывихи с выраженной деформацией или нейрососудистыми нарушениями.

Очевидные или подозреваемые переломы шинируют до выполнения полной оценки тяжелых травм и рентгенографии. Клинически очевидный нестабильный перелом тазовых костей стабилизируется с помощью коммерчески доступного тазового бандажа или простыни, чтобы помочь закрыть пространство полости таза и уменьшить кровотечение; сильное кровотечение может потребовать срочной ангиографической эмболизации, хирургической фиксации или прямого операционного контроля.

Длябеременных пациенток с травмами, первоначальным приоритетом является стабилизация женщины, что служит наилучшим способом обеспечения стабильности плода. Краткосрочная иммобилизация в положении лежа на спине может привести к блокированию маточно-фетоплацентарного кровотока и сжатию нижней полой вены, что препятствует оттоку крови и вызывает гипотонию. Если это произошло, следует осуществить надавливание рукой на матку влево или прямо кзади, чтобы облегчить компрессию. Фетальный мониторинг осуществляется в случае, если возраст плода составляет > 20 недель беременности, и продолжается в течение как минимум 4-6 часов. Пациенткам с серьезной травмой или признаками осложнений беременности (например, нарушение частоты сердечных сокращений плода, кровотечение из влагалища, схватками) следует получить раннюю консультацию акушера. Анти-D иммунный глобулин (Rh-0(D) иммунный глобулин) назначается всем резус-отрицательным женщинам даже после незначительной травмы. Если у женщины произошла остановка сердца и ее невозможно реанимировать, можно провести посмертное кесарево сечение, если плод находится в сроке гестации > 20 недель (что соответствует высоте дна матки выше пупка).

Обследование

Методы визуализации и лабораторные исследования дополняют клиническую оценку. Пациенты с проникающей травмой, как правило, имеют фокальные повреждения, что позволяет ограничиться визуализацией очевидно вовлеченного отдела или отделов. При тупой травме, особенно если очевидна выраженная заторможенность (например, серьезное падение, дорожно-транспортная травма), могут быть повреждены любые части тела; в этом случае визуализация используется более широко. Для большинства пациентов с тупой травмой предварительно проводят рентгенографические исследования или КТ шеи, грудной клетки и таза в плановом порядке. Тем не менее, большинство травматологических центров в настоящее время выполняют только исследования визуализации, которые обусловлены механизмом травмы и результатами обследования.

Диагностическая визуализация шейного отдела позвоночника может быть отложена у пациентов, не находящихся в состоянии интоксикации, не имеющих фокальных неврологических симптомов, не испытывающих болезненность в шейном отделе по средней линии и не имеющих отвлекающих травм (например, перелома бедренной кости), а также находящихся в сознании. Для всех остальных пациентов должны применяться исследования визуализации шейного отдела позвоночника, предпочтительно с использованием КT.

Рентгенограмма грудной клетки помогает идентифицировать разрыв дыхательных путей, травму легкого, гемоторакс и пневмоторакс; она также позволяет заподозрить наличие разрывов грудной аорты (например, по расширению тени средостения). Тем не менее, КТ грудной клетки является более чувствительным к большинству внутригрудных травм, и часто этот метод является предпочтительным. Визуализацию органов грудной клетки в настоящее время обычно проводят у постели больного с использованием ультрасонографии по протоколу E-FAST Как провести ультразвуковое исследование по протоколу eFAST E-FAST (расширенная сфокусированная сонографическая оценка при травмах) - это протокол ультразвукового обследования у кровати больного, предназначенный для выявления перитонеальной жидкости... Прочитайте дополнительные сведения Как провести ультразвуковое исследование по протоколу eFAST (расширенная фокусированная сонография при травмах), особенно если пациенты находятся в нестабильном состоянии. Можно выявить пневмоторакс, гемоторакс и гемоперикард.

Для пациентов с тяжелой множественной травмой предпочтительнее выполнить КТ грудной клетки, живота и таза, позвоночника, головы или, в некоторых случаях, комбинацию этих исследований.

Идентификация внутрибрюшинных повреждений является важной. Исторически сложилось так, что для оценки внутрибрюшинного кровотечения используется диагностическое промывание брюшины Как проводить диагностическое промывание брюшины (ДПБ) Диагностический перитонеальный лаваж (DPL) – это инвазивная экстренная процедура, используемая для выявления гемоперитонеума и определения необходимости проведения лапаротомии после травмы живота... Прочитайте дополнительные сведения (ДПБ). При проведении ДПБ, катетер для перитонеального диализа вводят в перитонеальную полость через стенку брюшной полости. Если при этом аспирируется > 10 мл крови, показано проведение экстренной лапаротомии. Если кровь не аспирируется, через катетер вливают 1 л 0,9% физиологического раствора и позволяют ему вытекать; анализ вытекшей жидкости используется для назначения дальнейшей терапии. Однако во всех развивающихся регионах ДПБ часто заменяется ультрасонографией у постели больного (исследование по протоколу Е-FAST), особенно у нестабильных пациентов УЗИ является чувствительным методом для выявления значительных объемов интраперитонеальной крови, при которых требуется проведение неотложной лапаротомии. Если пациент стабилен, то КТ является исследованием выбора: высокая точность метода позволяет провести визуализацию ретроперитонеальных структур и костей, а также показывает объем, а в некоторых случаях и источник кровотечения.

Расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (E-FAST)
ВИДЕО

КТ головы обычно проводят для пациентов с изменением психического состояния или с фокальными неврологическими нарушениями, а также у пациентов, перенесших потерю сознания. Некоторые данные свидетельствуют о том, что проведение КТ не является необходимым для пациентов с краткосрочной потерей сознания (т.е., < 5 секунд), транзиторной амнезией или дезориентацией, но которые находятся в сознании с оценкой 15 баллов по шкале комы Глазго во время исследования. Исследования визуализации проводят более широко у пациентов с постоянной головной болью, рвотой, амнезией, судорогами, имеющих возраст > 60 лет, и с наркотической или алкогольной интоксикацией, а также у пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты. Были разработаны правила принятия клинических решений, которые помогут определить, каким пациентам нужно проводить КТ головы (1 Справочные материалы по обследованию и лечению Травмы являются одной из основных причин смерти людей в возрасте от 1 года до 44 лет. В США в 2020 году было зарегистрировано 278 345 смертей от травм, около 70% из которых наступили вследствие... Прочитайте дополнительные сведения ). Эти правила принятия решений должны использоваться со вспомогательной целью, но не для замены клинической оценки.

Для детей с черепно-мозговой травмой, Сеть прикладных научных исследований детской неотложной помощи (PECARN) разработала алгоритм, который может помочь ограничить воздействие радиации на голову пациента при проведении КТ; для детей, которым проводилась КТ иным способом, используется клиническое наблюдение.

Обследование детей 0-2 лет с травмой головы

Обследование детей 0-2 лет с травмой головы

* Включая возбуждение, сонливость, повторяющиеся вопросы и замедленную реакцию на вербальное общение.

† В том числе автомобильная авария с выбрасыванием пациента, смерть другого пассажира, или опрокидывание; столкновение автомашины с пешеходом или велосипедистом, не носящим шлем; падение с высоты > 0,9 м для детей < 2 лет; удар по голове высокопрочным предметом.

‡Отсутствие других признаков, свидетельствующих о черепно-мозговой травме, например, только потери сознания, головной боли рвоты, а также определенных гематом кожи головы у детей старше 3 месяцев.

ED = отделение неотложной помощи; GCS = шкала комы Глазго; LOC = потеря сознания.

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

Обследование детей ≥ 2 лет с травмой головы

Обследование детей ≥ 2 лет с травмой головы

* Включая возбуждение, сонливость, повторяющиеся вопросы и замедленную реакцию на вербальное общение.

†В том числе автомобильная авария с выбрасыванием пациента, смерть другого пассажира, или опрокидывание; столкновение автомашины с пешеходом или велосипедистом, не носящим шлем; падение > 1,5 м для детей ≥ 2 лет; удар по голове высокопрочным предметом.

‡Отсутствие других признаков, свидетельствующих о черепно-мозговой травме, например, только потери сознания, головной боли рвоты, а также определенных гематом кожи головы у детей старше 3 месяцев.

ED = отделение неотложной помощи; GCS = шкала комы Глазго; LOC = потеря сознания.

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

Травму аорты следует заподозрить у больных с тяжелой травмой грудной клетки, вызванной силой инерции при резком торможении, или при наличии симптомов (дефицита пульса или асимметричных данных артериального давления, циркуляторно-ишемического поражения органов, подтверждающих признаков на рентгенограмме грудной клетки). Этим пациентам может потребоваться КТ-ангиография или другое исследование для визуализации аорты (см. Разрыв аорты [Травматический] Разрыв аорты (травматический) Разрыв аорты может быть полным или неполным, и происходить в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки. Признаки могут включать асимметрию сердечного ритма или артериального давления... Прочитайте дополнительные сведения ). Бета-блокаторы короткого действия могут быть использованы для контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления у пациентов с травматическим поврежденим аорты.

Для всех пациентов с подозрением на выраженную тупую травму грудной клетки проводят исследования с применением кардиомонитора и выполняют ЭКГ для обнаружения травмы миокарда Тупая травма сердца Тупая травма сердца является тупой травмой грудной клетки, приводящей к ушибу мышцы миокарда, разрыву сердечной камеры или повреждению сердечного клапана. В некоторых случаях удар по передней... Прочитайте дополнительные сведения и выявления аритмии Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами... Прочитайте дополнительные сведения Обзор аритмий . У пациентов с изменениями на ЭКГ обычно определяют уровень кардиальных маркеров в крови; в некоторых случаях выполняют эхокардиографию Эхокардиография На данном фото изображен пациент, которому выполняется эхокардиография. На этом изображении показаны все 4 камеры сердца, а также трикуспидальный и митральный клапаны. Эхокардиография использует... Прочитайте дополнительные сведения Эхокардиография для оценки пациентов с возможным ушибом сердца.

Повреждение сосудов сонной артерии и позвоночных сосудов следует рассматривать у пациентов с травмой головы и шеи, особенно с односторонними неврологическими симптомами, синдромом ремня безопасности (линейная гематома от привязного ремня) или предрасполагающими травмами (например, перелом позвонков C1, C2 или C3, переломы других С-позвонков с подвывихом;переломы тел позвонков по типу «висящей капли»). Для таких пациентов обычно проводят КТ-ангиографию.

При подозрении на переломы и вывихи конечностей делаются обычные рентгеновские снимки. Другие методы визуализации применяются по специфическим показаниям (например, ангиография для дианостики и иногда эмболизация сосудистых повреждений; КТ для лучшего изображения переломов позвоночника, костей таза или сложных внутрисуставных переломов).

Лабораторные тесты, которые могут быть полезны, включают следующее

  • Развернутый общий анализ крови для установления исходного уровня

  • Серийное иследование уровней гемоглобина для оценки кровотечения

  • Определение парциального давления кислорода в крови, парциального давления углекислого газа в крови и основного дефицита.

  • Анализ мочи на наличие крови

  • Уровень глюкозы для оценки гипогликемии

  • Тип и перекрестная проба на совместимость крови для возможной трансфузии крови

  • Исследования свертывания крови

Оценка перфузии (лактат плазмы, дефицит оснований газового состава артериальной крови у пациентов с катетеризированной центральной веной, центральное венозное насыщение кислородом) выявляют ранние признаки шока или неполное купирование шока Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения . Другие машинально назначаемые исследования (например, электролиты и другие биохимические показатели) можно использовать реже в соответствии с данными истории болезни (например, почечная недостаточность, применение диуретиков).

Токсикологический скрининг (содержание алкоголя в крови, анализ мочи на наличие наркотических веществ) выполняют часто; результаты этих исследований редко влияют на характер лечения, но могут помочь установить факт расстройств, вызванных употреблением вещества Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Расстройства, вызванные употреблением психоактивного вещества включают патологическую модель поведения, при которой пациенты продолжают использовать вещество, несмотря на то, что испытывают... Прочитайте дополнительные сведения , ставших причиной травмы, что позволит предупреждать травмы в последующем.

D-димер, фибриноген и продукты деградации фибрина могут быть измерены у беременных травматологических пациенток. Результаты испытаний могут быть патологическими у пациентов с отслоением плаценты Плацентарная отслойка (отслойка плаценты) Отслойка плаценты (преждевременная отслойка плаценты) - это преждевременное отделение плаценты от матки, обычно после 20 недели беременности. Она может стать экстренным акушерским состоянием... Прочитайте дополнительные сведения ; однако, эти тесты не являются ни чувствительными, ни специфическими и не могут окончательно подтвердить или исключить диагноз.

Справочные материалы по обследованию и лечению

  • 1. Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study. Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.016

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  • Пересмотренное заявление Американской коллегии хирургов о назначении травматологических центров на основе системной потребности и экономических факторов, влияющих на травматологические системы (American College of Surgeons Revised Statement on Trauma Center Designation Based Upon System Need and the Economic Drivers Impacting Trauma Systems): это дополнение к положению 2014 года было добавлено в июне 2021 года для решения специфических вопросов, связанных с движущими факторами экономики, которые оказывают влияние на системное лечение травм.

  • Сеть прикладных исследований педиатрической неотложной помощи (Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)): на этом сайте представлена информация о многоцентровых исследованиях по профилактике и лечению острых заболеваний и травм у детей.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ