Кокаин является симпатомиметическим наркотиком, обладающим свойствами стимулятора центральной нервной системы и способностью вызывать эйфорию. Высокие дозировки способны вызвать панику, шизофренические симптомы, судороги, гипертермию, артериальную гипертензию, аритмию, инсульт, расслоение аорты, кишечную ишемию и инфаркта миокарда. Токсичность купируется поддерживающей терапией, включая внутривенное введение бензодиазепинов (при ажитации, гипертонии и судорогах) и методы охлаждения (при гипертермии). Отмена проявляется в первую очередь как депрессия, трудности с концентрацией внимания и сонливость (синдром вымывания кокаина).
Большинство потребителей кокаина являются эпизодическими рекреационными наркоманами. Тем не менее около 25% взрослых наркоманов отвечают критериям злоупотребления или зависимости. Уровень использования среди подростков несколько снизился с 2011 года (1). Наличие высоко биологически активных форм, таких как кокаин, только ухудшили проблему кокаиновой зависимости. В большинстве случаев чистота кокаина в США около 45–60%; он может содержать широкий спектр наполнителей, утяжелителей и загрязняющих веществ.
Большинство кокаина в США испаряется и употребляется в виде ингаляции, но его можно втягивать носом или вводить внутривенно. Для ингаляции порошкообразный гидрохлорид превращается в более летучую форму, как правило, путем добавления бикарбоната натрия, воды и посредством нагрева. Полученный осадок (кокаина) испаряют нагреванием (он не сгорает) и вдыхают. Начало эффекта проявляется быстро, а интенсивность соответствует таковой при в/в инъекции высокоэффективных соперников кокаина. Наблюдается толерантность к кокаину, а отмена после интенсивного применения характеризуется сонливостью, трудностью с концентрацией внимания, повышением аппетита и депрессией. После периода абстиненции проявляется сильное стремление продолжить прием наркотика.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trends in the prevalence of marijuana, cocaine, and other illegal drug use national YRBS: 1991–2019. Accessed October 3, 2022.
Патофизиология интоксикации кокаином
Кокаин, алкалоид, присутствующий в листьях растения коки, усиливает активность норадреналина, дофамина и серотонина в центральной и периферической нервной системах путем блокирования обратного захвата биогенных аминов.
Повышение активности допамина является вероятной причиной желаемых эффектов наркотика и, следовательно, усиления, что способствует развитию злоупотребления и зависимости.
Активность норадреналина вызывает симпатомиметические эффекты: тахикардию, артериальную гипертензию, расширение зрачков, потоотделение и гипертермию.
Кокаин также блокирует натриевые каналы, за счет чего проявляется его местное анестетическое и аритмогенное действие. Кокаин вызывает сужение сосудов и, следовательно, может повлиять практически на любой орган. Возможные осложнения – инфаркт миокарда, церебральная ишемия и кровоизлияния, расслоение аорты, кишечная ишемия, ишемия почек.
Начало проявления действия кокаина зависит от режима применения
Внутривенные инъекции и курение: немедленное начало, пик эффекта через 3–5 минут, продолжительность от 15 до 20 минут
Интраназальное применение: возникновение эффекта приблизительно через 3–5 минут, максимальный эффект через 20–30 минут, длительность примерно от 45 до 90 минут
Оральное применение: возникновение эффекта примерно через 10 минут, максимальный эффект приблизительно через 60 минут, продолжительность около 90 минут
Так как кокаин является наркотиком короткого действия, тяжелые наркоманы могут вводить его внутривенно и курить несколько раз подряд каждые 10–15 минут.
Беременность
Употребление кокаина во время беременности может отрицательно повлиять на плод; повышается частота случаев отслоения плаценты и спонтанного аборта.
Симптомы и признаки интоксикации
Острые эффекты
Эффекты от приема кокаина могут отличаться в зависимости от режима использования. При внутривенном введении или курении кокаин вызывает гиперстимуляцию, настороженность, эйфорию, чувство повышенной энергии и ощущение компетентности и силы. Возбуждение и состояние кайфа аналогичны тем, которые получают путем инъекционного введения амфетаминов. Эти чувства являются менее интенсивными и разрушительными для наркоманов, вдыхающих порошок кокаина носом.
Токсичность или передозировка
Кокаин может стать причиной повреждения любой системы органов из-за сужения сосудов, кровоизлияния или повышения свертываемости крови.
Передозировка вызывает серьезную тревогу, панику, возбуждение, агрессивность, бессонницу, галлюцинации, параноидальный бред, нарушение суждения, тремор, судороги и делирий. Наблюдаются мидриаз и потоотделение, а скорость сердцебиения и артериальное давление увеличиваются. Ишемия миокарда в связи с употреблением кокаина также вызывает боль в груди («кокаиновая боль в груди»), но употребление кокаина может вызывать боль в груди в отсутствие ишемии миокарда; этот механизм остается неясным. Наблюдаются аритмия и нарушения проводимости. Смерть может наступить в результате инфаркта миокарда или аритмии.
«Марафон» (непрерывное употребление), часто в течение нескольких дней, приводит к синдрому истощения или синдрому "изнеможения", включающему глубокую усталость и потребность в сне.
Тяжелая передозировка вызывает синдром острого психоза (напоминающие симптомы шизофрении), гипертонию, гипертермию, рабдомиолиз, коагулопатию, почечную недостаточность и судороги. У пациентов с проявлениями крайней клинической токсичности могут наблюдаться, на генетической основе, пониженные (атипичные) уровни холинэстеразы сыворотки, фермента, необходимого для очистки кокаина.
У наркоманов, которые курят препарат, может развиться пневмоторакс или пневмомедиастинум, вызывающий боль в груди, одышку или то и другое. У людей, которые вдыхают или курят кокаин, может развиться острый легочный синдром, иногда называемый «легкое крэк», который является гиперчувствительным пневмонитом (который обычно включает лихорадку, кровохарканье и лихорадку), который возникает после вдыхания кокаина и может прогрессировать до дыхательной недостаточности. Вазоспазм сосудов в легочной сосудистой системе может имитировать эмболию легочной артерии, а при сильном спазме может развиться инфаркт легкого.
Одновременное применение кокаина и алкоголя производит продукт конденсации, кокаэтилен, который обладает свойствами стимулятора и может вызвать токсичность.
Хронические эффекты
У компульсивных потребителей кокаина возникают серьезные токсические эффекты. Развиваются фиброз миокарда, гипертрофия левого желудочка и кардиомиопатия. В редких случаях повторное дыхание вызывает кокаин-индуцированные деструктивные поражения средней линии, такие как перфорация носовой перегородки из-за локальной ишемии. У некоторых тяжелых наркоманов наблюдаются когнитивные нарушения, в том числе нарушение внимания и вербальной памяти. У наркоманов, которые вводят кокаин с помощью инъекций, могут наблюдаться типичные инфекционные осложнения. При частом вдыхании фальсифицированного кокаина может развиться интерстициальный пневмонит или легочный фиброз.
Абстинентный синдром
Из-за короткого периода полураспада кокаина симптомы абстиненции у привычных потребителей развиваются довольно быстро после приема последней дозы. Основными симптомами употребления кокаина являются депрессия, трудность с концентрацией внимания и сонливость (синдром вымывания кокаина). Аппетит увеличен. Симптомы абстиненции могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.
Диагностика интоксикации кокаином
Обычно диагноз устанавливают клинически
Диагноз кокаиновой интоксикации обычно устанавливают на основании клинических данных. Уровни содержания наркотика не измеряются. Метаболит кокаина, бензоилэкгонин, определяют с помощью большинства обычных скрининговых анализов на содержание наркотических веществ в моче.
Лечение интоксикации кокаином
Бензодиазепины внутривенно
Избегание приема бета-блокаторов
Охлаждение при гипертермии при необходимости
Токсичность или передозировка
Используйте ирригацию, чтобы удалить кокаин, если в носу остался порошок. Людям, которые проглотили упаковку с наркотиками или транспортировали ее внутри своего тела может потребоваться очищение желудочно-кишечного тракта или даже хирургическое удаление.
Лечить легкую кокаиновую интоксикацию, как правило, не требуется, поскольку препарат действует очень непродолжительно. Бензодиазепины являются предпочтительным первоначальным лечением наиболее токсичных эффектов, включая возбуждение центральной нервной системы и судороги, тахикардию и гипертонию. Назначают лоразепам в дозировке 2–3 мг внутривенно каждые 5 минут титрованный до наступления эффекта. Могут понадобиться высокие дозы и непрерывная инфузия. В случаях когда бензодиазепинов недостаточно для достижения седации, могут потребоваться барбитураты или пропофол. Иногда, пациенты с сильным возбуждением должны быть фармакологически парализованы и механически провентилированы для улучшения состояния рабдомиолиз, гипертермия, и в результате ацидоз или мультисистемная дисфункция.
При артериальной гипертензии, устойчивой к бензодиазепинам, назначают внутривенное введение нитратов (например, нитропруссида), никардипина или антагонистов альфа-адренергических рецепторов (фентоламина); применение бета-блокаторов не рекомендуется, поскольку они допускают продолжительную альфа-адренергическую стимуляцию.
Гипертермия может быть опасна для жизни и ее следует агрессивно купировать с помощью седации в сочетании с испарительным охлаждением, мешками со льдом и поддержанием внутрисосудистого объема и выделения мочи с помощью внутривенного введения физиологического раствора.
Фенотиазины не используются для седации, поскольку они снижают порог судорожной активности, а их антихолинергические эффекты могут препятствовать седированию.
Оценка вызванной кокаином боли в груди производится как у любого другого пациента с потенциальной ишемией миокарда или рассечением аорты – назначение рентгенограммы грудной клетки, ЭКГ, кардиомаркеры сыворотки крови. Как уже обсуждалось, применение бета-блокаторов противопоказано, а препаратами первой линии являются бензодиазепины. Если после назначения бензодиазепинов требуется проведение вазолидации коронарных сосудов, то применяют медленный ввод нитратов или фентоламина в дозировке 1–5 мг внутривенно. При лечении аритмий, вызванных кокаином, следует избегать применения бета-блокаторов и антиаритмических препаратов типа Ia и Ic.
Жестокое обращение
У тяжелых потребителей кокаина и людей, употребляющих наркотик внутривенно или курящих его, скорее всего разовьется зависимость. Наркоманы с легкой формой заболевания и люди, которые принимают препарат через нос или перорально, имеют сниженный риск получения зависимости. Прекращение длительного применения требует значительной помощи, а депрессия, которая может возникнуть, требует тщательного наблюдения и лечения.
Существует множество методов амбулаторного лечения, в том числе группы поддержки и самопомощи и телефонные «горячие линии». Стационарное лечение применяется в основном, когда это необходимо при наличии серьезных сопутствующих физических или психических заболеваний или когда амбулаторная терапия неоднократно была безуспешной.
Информацию о лечении младенцев, рожденных от матерей с кокаиновой зависимостью, см. в разделе Пренатальное воздействие наркотиков.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Cocaine Anonymous World Services, Inc: A fellowship of who help each other recover from cocaine abuse or dependence.
Findtreatment.gov: Listing of licensed US поставщики лечения для лечения наркомании расстройств
