Электронные медицинские карты (ЭМК) и поддержка принятия клинических решений

Электронная медицинская карта (ЭМК) стимулировала появление положительных перемен для клиницистов, предоставляя огромное количество данных о пациентах и другую информацию, которая может быть использована для поддержки принятия клинических решений (CDS).

Законодательные органы США создали финансовые стимулы для принятия ЭМК и, что более важно, целевого применения ЭМК. Хотя внедрение сервиса ЭМК в США и было достаточно оперативным, его роль в оказании медицинской помощи пациентам не совсем ясна и будет продолжать уточняться по мере обнаружения новых проблем при его применении еще в течение многих лет.

Огромный объем информации о пациенте, доступной в единой, часто с возможностью цифрового поиска, электронной точке размещения, а не в бумажном варианте, может помочь в принятии клинических решений, даже если ЭМК служит не более, чем хранилищем информации и изображений, которые можно находить, просматривать и сравнивать.

Ниже приведены некоторые потенциальные преимущества ЭМК:

• ЭМК устраняет проблемы с разборчивостью записей от руки (хотя может давать ошибки при распознавании голоса)

• ЭМК позволяет просматривать записи сразу нескольким поставщикам.

• Автоматическое определение взаимодействия лекарственных препаратов, предупреждение об аллергии и обнаружение неправильной дозировки могут уменьшить ошибки при назначении лекарств.

• Ссылки, важные с клинической точки зрения, которые содержаться в ЭМК, с информацией относительно заболеваний, соответствующего скрининга, иммунизации, а также лечения, позволят клиницисту получить доступ к наиболее актуальной информации об осложнениях у пациента в режиме реального времени.

• Клинические инструменты подсчета и калькуляторы вероятностей наличия заболевания до проведения теста, связанные с ЭМА или встроенные в него, могут отбирать информацию из медицинской карты конкретного пациента, чтобы помочь врачу принять решение о диагностике и курсе лечения, а также позволить вмешательство на ранних стадиях заболевания. Скрининг с помощью алгоритмов искусственного интеллекта реальной речи, употребляющейся в записях врача, помогает сделать диагностические предположения.

• Клинические показатели (например, основные показатели состояния организма, результаты анализов), представленные в ОЗСТ (EHR), могут быть использованы для составления медицинских противопоказаний для информирования врача или даже для того, чтобы определить заранее инициирующий фактор при предписаниях врача или составлении мер лечения больного, диагностических и терапевтических комплексов лечебных мероприятий и составлении клинического протокола. В качестве примера, в одном из недавних исследований группа педиатрических пациентов в возрасте от 10 до 17 лет были случайным образом распределены на группы со стандартным лечением или лечением, обусловленным Системой поддержки принятия клинических решений (CDS) в рамках руководства по ОСЗТ (EHR), в ходе которого при каждом визите измерялось артериальное кровяное давление. Инструмент Центра по контролю и профилактике заболеваний отображал артериальное давление и процентили, выявлял возникающую гипертонию и предлагал индивидуальные шаблоны мер по лечению больного. За период двухлетнего наблюдения у 1,7% из 31 579 пациентов была выявлена гипертоническая болезнь. Благодаря возможности использовать CDS 17,1% пациентов с гипертензией были направлены на консультацию по снижению веса и физическим упражнениям; 9,4% прошли дополнительное тестирование на гипертензию. Однако после оказания обычной помощи только 3,9% пациентов с гипертонической болезнью были направлены на консультирование, а 4,2% прошли дополнительное обследование. Авторы приходят к выводу, что связанная с ЭМК поддержка клинических решений имела существенный и благоприятный эффект при выявлении гипертонии среди детей (1).

• Предоставление ЭМК-связанных CDS (Систем поддержки принятия клинических решений) во время проведения заказанных диагностических процедур может уменьшить использование малопродуктивного или неподходящего диагностического обследования. Во время недавнего исследования клиницисты, которым в период назначения лечения были предоставлены критерии применимости методов визуализации, опубликованные Американской коллегией радиологов (American College of Radiology [ACR]), обратились к меньшему количеству методов МРТ, КТ, медицинской радиологии, ПЭТ, а также ультразвуковым исследованиям низкого уровня практичной ценности. Лечащим врачам было предложено выбрать структурированное показание к применению для предпочтительного испытания. Выбранный показатель был отображен с помощью коммерчески доступного инструмента из Центра по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ [CDS]) (ACR Select) в соответствии с критериями ACR, которые характеризуют выбранный тест как: низкой практичности или, как правило, неподходящей, второстепенной или промежуточной практичности, а также хорошо обозначенный или, как правило, подходящий. Эта поддержка ЦКПЗ снизила частоту проведения тестов низкой практичности с 11% до 5,4% и увеличила частоту тестов высокой практичности с 64,5% до 84%. Улучшение было отмечено среди лечащих врачей, клинических ординаторов и средних медицинских работников (практикующих медсестер и помощников врача) и было наиболее выраженным среди клинических ординаторов (2).

В целом, данные меры направлены на сокращение расхождений в клинической практике, позволяя клиницистам придерживаться того, что считается передовой практикой на основании заключений групп экспертов, профессиональных ассоциаций, страховых компаний или учреждений здравоохранения. Поскольку ЭМК регистрирует, когда такие триггеры или подсказки предоставляются клиницистам, можно оценить соблюдение протоколов или следование руководствам. Эти примеры наглядно демонстрируют еще не реализованный потенциал ЭМК в ЦКПЗ. Развитие систем ЭМК и усовершенствованных ЭМК с поддержкой принятия клинических решений в будущем дополнят традиционный процесс принятия медицинских решений.

С другой стороны, также были отмечены потенциальные отрицательные стороны ЭМК:

• Заметное увеличение количества времени, затрачиваемого медицинским работником на заполнение документации (в том числе во время встречи с пациентом, что значительно меняет характер взаимодействия)

• Увеличение объема документации в карточке пациента затрудняет идентификацию соответствующей информации (например, копирование содержимого из предыдущих заметок и вставка его без даты в текущие заметки встреч, возможно, для удобства или для обоснования уровня выставления счетов создает путаницу и вызывает скептицизм относительно точности остальной части записи)

• Раскрывающееся меню для ввода данных по назначенному лечению увеличивает вероятность ошибочного выбора