Учитывая ограниченные социальные и личные ресурсы и ограничения в соответствии с медицинским страхованием, вопрос издержек стал более важным в процессе принятия клинического решения. Ограниченные ресурсы не должны быть потрачены впустую, их распределение зависит от понимания различных издержек и исходов лечения в результате применения стратегий оказания медицинской помощи.
Затраты при принятии клинических решений
Элементы, включенные в анализ затрат, определяются концепцией анализа. Различные концепции часто приводят к разным выводам, на основе которых учитываются затраты и результаты лечения.
Поставщики медицинской помощи (например, медицинские работники, учреждения) обычно учитывают только издержки внутри организации (например, оплата работы персонала, стоимость материалов, накладные расходы).
Плательщики (например, страховые компании) учитывают лишь возмещение издержек, которое они должны сделать.
Пациенты учитывают свои издержки (например, стоимость страхования, франшизы, транспорт, парковку) и неполученный доход (для себя и своей семьи).
С социальной точки зрения все эти издержки учитываются наряду с затратами, потерей производительности и стоимостью лечения других заболеваний (ятрогенных и естественных), способных возникнуть у пациентов в процессе выздоровления от заболевания, которое лечат. К примеру, у молодого человека, излечившегося от лимфомы, годы спустя может развиться лейкемия или ишемическая болезнь сердца. Анализ затрат на программу скрининга должен включать в себя расходы на получение ложноположительных результатов, что в скрининг-тесте болезни с низкой распространенностью часто превышают затраты на оценку и лечение пациентов, которые на самом деле имеют данное заболевание.
Предельные издержки
Предельные издержки затрат на предоставление (или откладывание) дополнительной единицы услуги. Эта стоимость часто является одним из наиболее актуальных факторов для принятия клинических решений отдельными клиницистами и, как правило, сильно отличается от общих затрат на эту услугу. К пример, больница может определить, что одна рентгенография органов грудной клетки стоит $50. Однако, клинический протокол, чтобы лучше определить пациентов, нуждающихся в рентгеновском исследовании, который привел к уменьшению на одно рентгеновское исследование органов грудной клетки в день (без изменения результата), не сохранит больнице $50, потому что зарплата сотрудников и накладные расходы останутся неизменными, лишь будет исключена стоимость каждой рентгеновской пленки. Таким образом, предельные издержки больницы на одно рентгеновское исследование органов грудной клетки – по существу, это стоимость одной единицы рентгеновской пленки (даже меньше, если используется метод оцифровки). Обратите внимание, что предельные затраты варьируются в объеме значительным образом; добавление или откладывание большего количества рентгенограмм в какой-то момент продиктовало бы изменения в количестве персонала и, возможно, рентгеновского оборудования, что привело бы к другим предельным издержкам. Кроме того, предельные издержки различны для плательщиков и пациентов; откладывание одной рентгенографии органов грудной клетки сохранит плательщикам всю сумму, которую им, как правило, возмещают за нее, цифру намного большую, чем предельные издержки больницы. Пациенты сэкономят на доплате, если таковая имеется.
Исход
Эффективность медицинской помощи измеряется изменением результата. Результаты могут быть:
Пациент-ориентированными
Процесс-ориентированными
Болезнь-ориентированными
Пациент-ориентированные результаты могут быть сведены к одному из трех диагнозов:
Смерть
Нарушение функций
Дискомфорт (физический или эмоциональный)
Пациент-ориентированные результаты, возможно, наиболее важные.
Усовершенствования процесса(например, сокращение времени до применения антибиотиков или до поступления в операционную) или улучшение проявлений болезни (например, сокращение размеров опухоли, улучшение насыщения O2), которые не снижают смертность, инвалидность или дискомфорт вообще, вряд ли можно отнести к приносящим пользу пациенту. К примеру, лидокаин когда-то регулярно вводился больным инфарктом миокарда, потому что было известно, что он уменьшает частоту фибрилляции желудочков (улучшенный исход заболевания). Лечение лидокаином продолжалось в течение многих лет, пока исследования не показали, что он не уменьшает смертность (без изменений в исходе лечения пациента), и, таким, образом, практика была остановлена.
Год жизни с поправкой на её качество (QALY)
Изменение в общей смертности является наиболее распространенным способом оценки влияния на смерть. В более сложном анализе смерть и инвалидность часто оцениваются в комбинации, как год жизни с поправкой на ее качество (QALY); результаты лечения, которые дают дополнительный год жизни при 100% от нормального функционирования, оценивают в 1 QALY, лечение, которое дает дополнительный год жизни только при 75% функционирования, оценивают в 0,75 QALY.
QALY труднее применить к дискомфорту, но некоторые считают, что можно оценить по методу «временных уступок»: человек оценивает, сколько лет дискомфорта было бы приемлемо против более короткого периода совершенного здоровья. К примеру, если человек предпочтет 9 лет здоровой жизни 10 годам хронической боли (но предпочел бы 10 лет боли только 8 годам жизни), то каждому году жизни именно с этой болью приписывают 9/10 = 0,9 QALY. Все эти оценки QALY несколько проблематичны, потому что люди различаются по толерантности к риску и принятию различных заболеваний.
Количество нуждающихся в лечении
Количество нуждающихся в лечении (ЧБНЛ) или вред – это еще один способ количественно определить число исходов у пациентов; ЧБНЛ –это обратная величина абсолютного изменения дихотомического исхода (смерть, инвалидность). Таким образом, если препарат вызывает 3% чистого снижения смертности, 1/0,03 = 33,3 пациента нуждаются в лечении, чтобы предотвратить 1 смерть.
Количество пациентов, которым наносится вред, рассчитывается сходным образом. То есть, препаратом, который вызывает лейкопению у 8% пациентов, нужно лечить 1/0,08, или 12,5 больного, чтобы принести вред 1 человеку. Выражаясь иначе, 1 пострадавший при лечении приходится на 12,5 пролеченных.
Важность ЧБНЛ очевиднее, если сравнивается смертность с легкими нежелательными явлениями лечения. Она становится менее очевидной при сравнении уменьшения конкретной заболеваемости с более серьезным нежелательным явлением. С точки зрения врача, однако, это может быть очень полезным инструментом в объяснении пациенту соотношения - риск:польза.
Поскольку ЧБНЛ является производным от абсолютных изменений, оно, в отличие от относительных изменений, является более клинически значимым для данного пациента. Например, лечение, которое снижает смертность с 2% до 1%, снижает относительную смертность на 50%, но абсолютную смертность только на 1%. Это наиболее показательно, когда представлено в виде ЧБНЛ: 1/0,01 = 100 пациентов лечили для предотвращения одной смерти. Концепция относительных изменений больше подходит для проверки гипотезы (доказательство эффективности терапии), чем для отдельного пациента.
Клинически vs статистически значимый результат
Даже при правильном использовании и анализе соответствующих мер эффекта крайне важно отметить, что статистически значимый результат в клиническом исследовании (т.е., с отличным значением р) не обязательно будет клинически значимым для пациента. Статистическая значимость в значительной степени зависит от размера выборки; при достаточно большой выборке минимальная разница, не имеющая клинического значения для пациента (например, сокращение продолжительности симптомов инфекции верхних дыхательных путей с 7 до 6,5 дней), может быть статистически значимой. Величину разницы между двумя группами в клиническом исследовании называют величиной эффекта; как и в приведенном выше примере он может быть мал, но при этом статистически значимым.
Анализ затрат и выгод при принятии клинических решений
Простой анализ экономических последствий результатов лечения (анализ эффективности затрат) зависит от предположений о воспринимаемой долларовой стоимости увеличенного срока жизни и улучшения здоровья. Такие предположения часто спорные и редко бывают простыми. Кроме того, хотя такой анализ определить действительно ли данная стратегия экономит затраты или требует чистых расходов ресурсов, они не указывают, имеют ли расходы смысл.
Могут быть сведены к одному из трех диагнозов:отслеживает отдельно расходы на медицинское обслуживание и здоровье. Оба показателя результатов могут сильно зависеть от точки зрения и продолжительности анализа и основных предположений. Сравнение затрат и результатов в области здравоохранения в рамках двух стратегий контроля приводит к созданию 1 из 9 контрольных групп (см. таблицу Эффективность затрат контрольных групп в рамках стратегий контроля A и B [Cost-Effectiveness Comparison of Management Strategies A and B]). Когда последствия для здоровья эквивалентны (центральная колонка), выбор должен основываться на стоимости, а когда расходы эквивалентны (средний ряд), выбор должен быть основан на последствиях для здоровья. Когда одна из стратегий имеет лучшие последствия для здоровья и более низкие затраты (верхняя правая и нижняя левая клетки), выбор очевиден. Решение трудно принять, только когда стратегия, которая стоит дороже, также дает лучшие результаты (верхняя левая и нижняя правая клетки), в таких случаях предельный коэффициент эффективности затрат следует определять.
Предельный коэффициент эффективности затрат
Предельный коэффициент эффективности затрат является дополнительной стоимостью стратегии, деленной на дополнительные последствия для здоровья, которые она достигает, и, таким образом, относится к ситуации, в которой есть выбор между ≥ 2 стратегий эффективного управления. Большее оздоровление происходит при данных расходах ресурсов, когда это соотношение ниже.
Для анализа политики наиболее распространенным показателем эффективности является QALY, делая единицы учета соответствующего предельного коэффициента эффективности затрат «дополнительными долларами, потраченными за приобретенный год жизни с поправкой на ее качество (QALY)»; тем не менее предельный коэффициент эффективности затрат был подвергнут критике, поскольку пожилые пациенты или пациенты с неизлечимыми сопутствующими заболеваниями имеют меньший потенциал выигрыша в выживаемости при лечении и, следовательно, имеют более высокий (менее выгодный) коэффициент эффективности затрат.
К примеру (см. таблицу Расчет предельного коэффициента эффективности затрат [Calculating a Marginal Cost-Effectiveness Ratio], Анализ 1), можно рассчитать результат отсутствия антиаритмической терапии в сравнении с профилактическим применением имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у пациентов, которые выжили в течении первых нескольких месяцев после ОИМ передней стенки и у которых наблюдается незначительное уменьшение фракции изгнания (между 0,3 и 0,4). (Все данные по цене в этом примере являются гипотетическими и используются исключительно с целью илюстрации). Обе стратегии предполагают аналогичные базовые затраты на ежедневный уход ($78 300), но ИКД имеет дополнительную (предельную) стоимость $53 100, основанную на стоимости самого устройства и услугах специалистов, первичной госпитализации и проводимой терапии (включая дополнительные посещения врача, лабораторные анализы, лекарства, повторные госпитализации для лечения осложнений, связанных с ИКД, и замену генератора или проводов ИКД). Если пациенты с ИКД имеют несколько большую ожидаемую продолжительность жизни (7,87 против 7,42 QALY), предельная эффективность ИКД является 7,87 − 7,42 = 0,45 QALY. Таким образом, профилактическое применение ИКД увеличивает выживаемость по сравнению с отсутствием антиаритмической терапии при стоимости $53 100/0,45 QALY или $118 000/QALY.
Теперь предположим, что доступна третья стратегия, профилактическая терапия амиодароном. Эта процедура является менее дорогостоящей, но и менее эффективной, чем применение ИКД. Эффект от добавления этой третьей промежуточной стратегии заслуживает внимания, поскольку предельные коэффициенты эффективности затрат рассчитываются последовательно, когда существует несколько стратегий (см. таблицу Расчет предельного коэффициента эффективности затрат [Calculating a Marginal Cost-Effectiveness Ratio], Анализ 2). Предельный коэффициент эффективности затрат амиодарона ниже ($68 519/QALY), чем для ИКД, рассчитанного в предыдущем примере, и кроме того, поскольку эффективность ИКД сравнивается сейчас с амиодароном чем с отсутствием терапии, добавление этой промежуточной по затратам стратегии с частичной эффективностью увеличивает предельный коэффициент эффективности затрат от применения ИКД с $118 000 до $192 222/QALY. Этот анализ предполагает, что для дорогой терапии, такой как ИКД, следует попытаться определить субпопуляции, которые смогут приносить наибольшую выгоду.
