Интегративная медицина и медицина в области оценки состояния здоровья (IMH), а также комплементарная и альтернативная медицина (КАМ)(CAM en.) включают эклектическое сочетание различных подходов к целительству и терапии, исторически не основанное на методах традиционной, официальной западной медицины.
КAM часто воспринимается как терапия, не основанная на принципах официальной западной медицины. Однако такая характеристика является не совсем точной.
Одним из ключевых различий между КАМ и официальной медициной является убедительность доказательств в поддержку лучших практик. Официальная медицина, когда это возможно, основывает свои практики только на наиболее достоверных научных доказательствах. В свою очередь, КАМ в своих подходах основывается на научно-обоснованной медицинской практике – практике, которая базируется на наиболее достоверных существующих данных, включая случаи, когда эти данные не соответствуют самым высоким строгим критериям в отношении эффективности и безопасности. Тем не менее эффективность отдельных практик КAM, в том числе использование некоторых пищевых добавок, была подтверждена с использованием традиционных научных критериев.
ИМ, по мере целесообразности, направлена на объединение КАМ и официальной медицины. В настоящее время некоторые виды терапии КAM предлагают в клиниках, и в некоторых случаях их стоимость возмещается страховыми компаниями. Некоторые традиционные медицинские учебные заведения, в том числе 70 северо-американских медицинских институтов, входящих в академический консорциум по вопросам изучения интегративной медицины и оценки состояния здоровья, дают образование в области интегративной медицины и терапевтических методов лечения.
Согласно последним данным Национального обследования по вопросам здравоохранения и питания (National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES]), в какой-то момент жизни 38% взрослых и 12% детей использовали КAM, в зависимости от того, насколько широко определено понятие КAM. Данные Национального анкетирования по вопросам здоровья (National Health Interview survey)(2012) указывают, что часто используемыми методами лечения КAM являются следующие:
Глубокие дыхательные упражнения (11%)
Йога, тай-цзы и цигун (10%)
Мануальная терапия (8%)
Медитация (8%)
Йога (6,1%)
Использование других методов и подходов КAM остается вариабельным и трудно поддается количественной оценке: гомеопатия (2,2%), натуропатия (0,4%) и энергетическое лечение (0,5%). В США 57,6% взрослых использовали по крайней мере одну биологически активную добавку в течение последних 30 дней.
Пациенты не всегда добровольно предоставляют врачам информацию о своем опыте применения этих терапевтических методов лечения. Поэтому очень важно, чтобы врачи открыто и без осуждения спрашивали своих пациентов о том, какие именно терапевтические методы лечения они используют (включая лекарственные травы и пищевые добавки). Получение информации об использовании пациентами КAM может обеспечить врачу следующие преимущества:
Укрепление взаимопонимания и доверительных отношений
Предоставление возможности обсудить доказательства для КAM, их достоверность и риски
Иногда помогают врачам и другим медицинским работникам (включая фармацевтов) определить и избежать потенциально вредных взаимодействий между лекарственными средствами и терапией КAM или пищевыми добавками
Контроль за выздоровлением пациента
Помощь пациентам в принятии решения, должны ли они пользоваться услугами специально утвержденных или лицензированных специалистов-практиков КAM
Получение врачом сведений об опыте применения пациентами КАM
Эффективность
В 1992 году был сформирован офис нетрадиционной медицины в рамках Национальных институтов здоровья (NIH) для исследования эффективности и безопасности альтернативных терапий. В 1998 году этот офис стал Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины (НЦКАМ), а с 2015 года он называется Национальным центром комплементарного и интегративного здравоохранения (NCCIH). Другие офисы NIH (например, Национальный онкологический институт) также финансируют некоторые исследования КAM. НЦПИ ведет список результатов исследований (maintains a list of research outcomes) в этой области.
Есть 3 вида поддержки для терапий КAM
Эффективность клинических исходов, показанная в контролируемых клинических исследованиях (считается убедительным доказательством для клинического применения)
Доказательства, основанные на установленных физиологических механизмах действия (например, изменение активности гамма-аминомасляной кислоты [ГАМК] головного мозга под действием валерианы), хотя доказательства утвержденных физиологических механизмов действия не обязательно указывают на эффективность клинических исходов
Использование на протяжении длительного периода времени, от десятилетий до столетий (считается недостоверным доказательством)
Значительный объем информации о КAM доступен в рецензируемых изданиях, основанных на фактических данных отзывах, документах экспертных комиссий и авторитетных учебниках; большая часть ее была опубликована на других языках, помимо английского (например, немецком, китайском). Многие виды терапии КAM были исследованы и оказались эффективными и/или сопоставимыми с традиционными методами лечения, однако некоторые из них оказались неэффективными или противоречивыми и непоследовательными. Некоторые виды терапии КAM не были испытаны в итоговых клинических исследованиях. Факторы, ограничивающие такие исследования, включают в себя следующее:
Холистические или общие способы (например, схема здорового питания) охватывают большое количество переменных, многие из которых не поддаются контролю. В противоположность этому, доказательная медицина подчеркивает одну или небольшое количество переменных, идеально контролируемые вмешательства (например, лекарственные средства или процедуры).
Методы КАМ, как правило, не дорогие и не подлежат реимбурсации, что ограничивает финансовые стимулы для финансирования исследований.
Регулирование продуктов и методов лечения с помощью КAM не требует доказанной эффективности при лечении конкретных заболеваний.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), в соответствии с Законом о пищевых добавках (DSHEA) от 1994 г., позволяет осуществление продаж биологически активных пищевых добавок и использование устройств КАМ, но существенно ограничивает заявления об их эффективности. Как правило, производители пищевых добавок могут утверждать, без необходимости предоставлять доказательства безопасности и эффективности в FDA, о пользе для структуры или функций организма (например, улучшение сердечно-сосудистого состояния), но не могут утверждать о пользе при лечении заболевания (например, о лечении гипертонии). В 2019 году Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США озвучило заявление по совершенствованию закона о пищевых добавках DSHEA и регулированию и надзора за пищевыми добавками.
Исследования
Проектные исследования терапии КAM создает проблемы помимо тех, с которыми сталкиваются исследователи обычных видов терапии
Терапия не может быть стандартизирована. Например, существуют различные системы акупунктуры, и содержание и биологическая активность экстрактов из того же вида растений отличаются друг от друга.
Диагностика не может быть стандартизирована. Использование многих видов терапии КAM (например, традиционная медицина на основе лекарственных трав, гомеопатия, акупунктура) базируется на уникальных характеристиках или опытах применения пациента, а не на диагностированном с помощью традиционной медицины заболевании или расстройстве.
Лечение методами КАМ может делать акцент на цельной личности и, таким образом, включать пациентов, которые могут быть исключены из рандомизированных контролируемых исследований, основанных на доказательной медицине, поскольку у них есть сопутствующие заболевания.
Двойное или одиночное слепое исследование часто трудно выполнимо или вообще невозможно. Например, пациенты не могут быть рандомизированы, потому что неясно, медитируют ли они. Пациенты, практикующие рейки, не могут быть рандомизированы из-за неясности того, используют ли они лечение внутренней энергией.
Результаты трудно стандартизировать, потому что они часто специфичны для конкретного человека или ориентированы на общее состояние здоровья, а не основаны на объективных и единообразных измерениях (как среднее значение артериального давления, уровень гликолизированного гемоглобина HbA1C, а также летальность).
В дополнительных методах лечения использование плацебо или вмешательство в процесс также может быть сложно разработать. Например, в массаже эффективным компонентом может быть прикосновение, конкретный участок массажируемого тела, использованная техника массажа или время, проведенное с пациентом.
С точки зрения общепринятых стандартов для исследования использование плацебо в качестве контроля имеет большое значение. Эффект плацебо является сложным, особенно если учитывать самоисцеление в концепции лечения. CAM-системы (автоматизированные компьютеризированные системы), однако, распознают и интерпретируют эффект плацебо как нейробиологический с последствиями для тела и разума, часто со значительным влиянием на симптомы и ощущение болезни (1).
На практике, методы КАМ предназначены для повышения качества среды, окружающей пациента во время его выздоровления и терапевтических отношений, и, следовательно, для оптимизации способности пациента к восстановлению. Изучение эффективных компонентов терапии КAM в условиях сравнения их с инертным веществом плацебо или контроля с целью достижения целостности такой терапии остается методологической проблемой.
Несмотря на эти проблемы, были разработаны и выполнены многие высококачественные исследования терапии КAM (например, акупунктура, гомеопатия). Систематический обзор проанализировал достаточное количество исследований посвященных контролю процесса акупунктуры и приспособлениям для ее проведения(2). С помощью тщательно разработанных плацебо исследователи могли выделить эффекты некоторых видов терапии КAM на общий клинический отклик. Доказательства, подтверждающие целесообразность применения КАМ, включают некоторые результаты, которые более эффективны, чем применение плацебо, или не уступают обычным методам лечения. Тем не менее существуют некоторые высококачественные доказательства эффективности и безопасности вмешательств, которые интегрируют дополнительную и нетрадиционную медицину (CAM) и методы традиционной медицины в терапию IMH (например, диетические добавки в сочетании с препаратами, которые вызывают известный дефицит, например, дефицит витамина B12 в сочетании с длительным использованием метформина).
Безопасность
Хотя безопасность терапии КAM не была изучена во время клинических испытаний, большинство методов является хорошим показателем безопасности. Многие методы КAM (например, применение нетоксичных лекарственных растений, психофизических методов, таких как медитация и йога, практики на основе изучения тела, такие как массаж) применялись на протяжении тысяч лет; за это время было получено недостаточно данных о вреде данных методов, а многие из них, похоже, имеют небольшой потенциал вредного воздействия. Однако существуют некоторые соображения относительно безопасности
Использование альтернативного подхода при лечении опасных для жизни заболеваний, которые можно эффективно лечить обычным способом (например, менингит, онкологическое заболевание), возможно, представляет собой самый большой риск от альтернативной медицины, в большей степени, чем риск прямого вреда от конкретной терапии
Токсичность от некоторых растительных или дополненых препаратов (например, гепатотоксичность от пирролизидиновых алкалоидов, Atractylis gummifera, чаппараль, дубровник, чистотел, джин бу хуан, кава, мята болотная, или др; нефротоксичность от Aristolochia; адренергическая стимуляция из эфедры)
Загрязнение (например, загрязнение тяжелыми металлами некоторых китайских и аюрведических травяных препаратов; загрязнения других продуктов, таких как PC-SPES, и некоторых китайских трав другими лекарственными препаратами)
Взаимодействия между КAM-терапией (например, лекарства из растительного сырья, микронутриенты, другие биологически активные добавки к пище) и другими препаратами (например, индукция ферментов цитохрома Р-450 [CYP3A4] зверобоем приводит к снижению активности антиретровирусных препаратов, иммунодепрессантов и других препаратов), особенно когда препарат имеет узкий терапевтический индекс.
Как при любой физической манипуляции (включая основные методы, такие как физиотерапия) травмы (например, повреждения нервов или спинного мозга в результате манипуляций на позвоночнике у пациентов с риском, кровоподтеки у пациентов с нарушением свертываемости крови)
Текущие предупреждения о вредных пищевых добавках доступны на веб-сайте FDA (Safety Alerts and Advisories). Исторически сложилось, что ЦКЗ строго не регулирует производство пищевых добавок, и оказалось, что некоторые из них были разбавлены или загрязнены. К примеру, исследование 2013 года обнаружило, что 32% добавок растительного происхождения не содержали основной заявленный активный ингредиент, 20% содержали загрязнители (физиологически активные вещества, иные, чем необходимые или заявленные ингредиенты), и еще 21% содержали наполнители, не перечисленные на этикетке препарата (3). Тем не менее, в настоящее время, новые правила ЦКЗ требуют соблюдения производственной практики, которая улучшает качество и безопасность пищевых добавок, и доступны высококачественные продукты определенных производителей, которые соответствуют надлежащей производственной практике ЦКЗ.
Во избежание травм, полученных в результате физических манипуляций, пациенты должны искать практикующих специалистов, имеющих подготовку с соблюдением принятых правил и норм и профессиональную лицензию. Частота осложнений очень низка при проведении сеанса хиропрактики или иглоукалывания специалистами, обладающими всеми необходимыми подтверждающими документами.
Справочные материалы
1. Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, et al: Placebo effects: biological, clinical and ethical advances. Lancet 375(9715): 686–695, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61706-2
2. Zhang CS, Tan HY, Zhang GS, et al: Placebo devices as effective control methods in acupuncture clinical trials: A systematic review. PLoS One 10(11):e0140825, 2015. doi: 10.1371/journal.pone.0140825
3. Newmaster SG, Grguric M, Shanmughanandhan D, et al: DNA barcoding detects contamination and substitution in North American herbal products. BMC Med 11;11–222, 2013.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Academic Consortium for Integrative Medicine and Health: информация для академических учреждений для продвижения принципов и практик интегративного здравоохранения
