Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Сахарный диабет у детей и подростков

Авторы:

Andrew Calabria

, MD, The Children's Hospital of Philadelphia

Проверено/пересмотрено авг 2022
Вид
Ресурсы по теме

Сахарный диабет включает отсутствие секреции инсулина (тип 1) или периферическую резистентность к инсулину (тип 2), что приводит к гипергликемии. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию, полифагию, полиурию и потерю веса. Диагноз устанавливают на основании результатов измерения уровней глюкозы в плазме. Лечение зависит от типа, но включает препараты, снижающие уровень глюкозы в крови, диету,= и физические упражнения.

Типы сахарного диабета (СД) у детей сходны с таковыми у взрослых, но психологические проблемы отличаются и могут усложнить лечение.

СД 1 типа является наиболее распространенным типом у детей, и составляет две трети новых случаев у детей всех этнических групп. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, с частотой случаев 1 на 350 детей до 18 лет; в последнее время заболеваемость увеличивается, особенно среди детей < 5 лет. Хотя диабет 1 типа может возникнуть в любом возрасте, как правило, проявляется это заболевание между 4 и 6 годами, или между 10 и 14 годами.

Моногенные формы диабета, ранее называемые юношеским инсулинонезависимым сахарным диабетом (MODY), не относят к 1 или 2 типу (хотя иногда ошибочно принимают за них). Они встречаются редко (от 1 до 4% случаев).

Предиабет является нарушением регуляции уровней глюкозы, приводящим к возникновению промежуточных уровней, которые выше нормы, но не отвечают критериям постановки диагноза диабета. У тучных подростков, предиабет может быть преходящим (возвращение к норме через 2 года у 60% подростков) или переходить в диабет, особенно у подростков, которые упорно набирают вес. Предиабет связан с метаболическим синдромом Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной... Прочитайте дополнительные сведения (нарушение регуляции гликемии, дислипидемия, гипертензия, ожирение).

Этиология диабета у детей и подростков

Большинство пациентов классифицируются как имеющие диабет 1 или 2 типа и это различие используется для определения направления лечения. Классификация основана на клиническом анамнезе (возраст, семейный анамнез, конституционные особенности телосложения), презентации заболевания и лабораторных исследованиях, включая антитела. Однако эта система классификации не полностью отражает клиническую гетерогенность пациентов, и некоторые пациенты во время устаноления диагноза не могут быть четко отнесены к страдающим диабетом 1 или 2 типа. При диабете 1 и 2 типа генетические факторы и факторы окружающей среды могут привести к прогрессирующей потере функции бета-клеток, результатом чего является гипергликемия.

При СД 1 типа поджелудочная железа мало вырабатывает (или не вырабатывает) инсулин из-за аутоиммунной деструкции бета-клеток поджелудочной железы (индуцируемой, вероятно, факторами внешней среды у генетически предрасположенных лиц). Близкие родственники подвержены повышенному риску развития диабета (примерно в 15 раз больше, чем население в целом), с общей частотой 4–8% (30–50% у монозиготных близнецов). Дети с СД 1 типа более подвержены риску других аутоиммунных заболеваний, в частности, заболеваниям щитовидной железы и целиакии Целиакия Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки... Прочитайте дополнительные сведения Целиакия . Наследственная предрасположенность к СД 1 типа определяется несколькими генами (были определены > 60 локусов риска). Гены предрасположенности в некоторых популяциях встречаются чаще, что объясняет высокую частоту СД 1 типа среди представителей определенных этнических групп (например, скандинавы, сардинцы).

При СД 2 типа, поджелудочная железа производит инсулин, но возникает резистентность к инсулину, выраженная в различной степени, и секреция инсулина не соответствует растущей потребности, вызванной резистентностью к инсулину (то есть существует относительный дефицит инсулина). Начало часто совпадает с пиком физиологической пубертатной резистентности к инсулину, которая может привести к появлению симптомов гипергликемии у ранее компенсированных подростков. Причиной является не аутоиммунное разрушение бета-клеток, а сложное взаимодействие множества генов и факторов окружающей среды, которые отличаются в разных популяциях и у разных пациентов.

Хотя диабет 2 типа отличается от диабета 1 типа, диабет 2 типа у детей также отличается от диабета 2 типа у взрослых. У детей снижение функции бета-клеток и развитие осложнений, связанных с диабетом, происходит более быстро.

Факторы риска сахарного диабета типа 2 включают

  • Ожирение

  • Этническое происхождение: коренные американцы, афроамериканцы, латиноамериканцы, американцы азиатского происхождения и жители островов Тихого океана

  • Семейный анамнез (60–90% имеют 1-ю или 2-ю степень родства с больными СД 2 типа)

Моногенные формы диабета вызваны генетическими дефектами, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу, поэтому в семьях пациентов, как правило, встречается более одного случая этой патологии. В отличие от диабета 1 и 2 типа, здесь отсутствует аутоиммунное разрушение бета-клеток или инсулинорезистентность. Начало обычно в возрасте до 25 лет.

Патофизиология диабета у детей и подростков

При СД 1 типа, недостаток инсулина вызывает гипергликемию и нарушение утилизации глюкозы в скелетных мышцах. Тогда мышцы и жир расщепляются, чтобы обеспечить энергетические потребности. Распад жиров приводит к образованию кетонов, которые вызывают ацидемию, а иногда и значительный, опасный для жизни ацидоз (диабетический кетоацидоз Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический... Прочитайте дополнительные сведения [ДКА]).

При СД 2 типаинсулина, как правило, достаточно для предотвращения ДКА на момент постановки диагноза, но у детей заболевание может иногда начинаться с ДКА (до 25%) или, реже, с гипергликемического гиперосмолярного состояния Гиперосмолярная диабетическая кома (ГДК) Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением... Прочитайте дополнительные сведения (ГГС), также обозначаемого как гиперосмолярный гипергликемический некетотический синдром (ГГНС), при котором возникает тяжелая гиперосмолярная дегидратация. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (HHS) чаще всего возникает во время стресса или инфекции, при несоблюдении режима лечения, или когда метаболизм глюкозы еще более снижается из-за лекарственных препаратов (например, кортикостероидов). Другие метаболические нарушения, связанные с резистентностью к инсулину, могут присутствовать при диагностике диабета 2 типа и включают:

Атеросклероз начинается в детстве и подростковом возрасте и заметно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

При моногенных формах СД, основной дефект зависит от типа. Наиболее распространенные типы обусловлены дефектами транскрипционных факторов, которые регулируют функцию бета-клеток поджелудочной железы (например, ядерный фактор гепатоцитов 4-альфа [HNF-4-α], ядерный фактор гепатоцитов 1-альфа [HNF-1-α]). При этих типах, секреция инсулина нарушена, но не отсутствует, нет резистентности к инсулину, и гипергликемия ухудшается с возрастом. Другой тип моногенного СД вызван дефектом рецептора глюкозы, глюкокиназы. При дефекте глюкокиназы, инсулин вырабатывается нормально, но регуляция уровней глюкозы ориентирована на более высокие значения, что приводит к гипергликемии натощак, и минимально ухудшается с возрастом.

Здравый смысл и предостережения

  • Несмотря на распространенное заблуждение, диабетический кетоацидоз может возникать у детей с диабетом 2 типа.

Симптомы и признаки диабета у детей и подростков

При диабетах 1 типа, начальные проявления бывают различными – от бессимптомной гипергликемии до угрожающего жизни диабетического кетоацидоза Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический... Прочитайте дополнительные сведения . Тем не менее, чаще всего, у детей появляются симптомы гипергликемии без ацидоза, в виде частого мочеиспускания, полидипсии и полиурии, длительностью от нескольких дней до нескольких недель. Полиурия может проявляться как никтурия, ночное или дневное недержание мочи; у детей, которые сами не ходят в туалет, родители могут отметить, что подгузники чаще становятся влажными или тяжелыми. Около половины детей теряют вес в результате повышенного катаболизма, также нарушается процесс роста. Вначале также могут появлятся утомляемость, слабость, кандидозная сыпь, нечеткое зрение (из-за гиперосмолярного состояния хрусталика и стекловидного тела), и/или тошнота и рвота (вследствие кетонэмии).

Симптомы манифестации диабета 2 типа, варьируют в широких пределах. Дети часто бессимптомны или имеют минимальную симптоматику, поэтому их состояние может быть выявлено только при рутинном обследовании. Тем не менее у некоторых детей наблюдаются тяжелые проявления симптоматической гипергликемии, ГГС или, несмотря на распространенное заблуждение, ДКА.

Осложнения диабета у детей

Диабетический кетоацидоз Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический... Прочитайте дополнительные сведения распространен среди пациентов с установленным СД 1 типа; ежегодно он возникает примерно у 1-10% пациентов, как правило, из-за того что они не приняли инсулин. Другие факторы риска ДКА включают предыдущие эпизоды кетоацидоза, сложные социальные условия, депрессию или другие психические расстройства, сопутствующие заболеваний и использованиеинсулиновой помпы (из-за перекручивания или выхода катетера, плохой абсорбции инсулина из-за воспаления в месте инфузии или неисправности помпы). Врачи могут помочь свести к минимуму факторы риска путем образования, консультирования и поддержки пациентов.

Среди детей с диабетом и их семей очень распространены проблемы, связанные с психическим здоровьем. Примерно у половины детей развивается депрессия, беспокойство, или другие психологические проблемы Обзор психических расстройства у детей и подростоков Хотя иногда считается, что детство и юность — это время беззаботного счастья, до 20% детей и подростков имеют поддающееся диагностике психиатрическое расстройство, вызывающее дистресс и функциональные... Прочитайте дополнительные сведения . Расстройства пищевого поведения Введение в расстройства пищевого поведения Расстройства пищевого поведения подразумевают стойкое нарушение питания или поведения, связанного с питанием, которое Нарушает потребление или всасывание пищи Значительно ухудшает физическое... Прочитайте дополнительные сведения являются серьезной проблемой у подростков, которые также, иногда, могут пропустить введение инсулина, пытаясь таким образом контролировать вес. Психологические проблемы могут также привести к снижению контроля гликемии, влияя на то, как дети придерживаются диеты и/или режима введения лекарств. Социальные работники и специалисты по психическому здоровью (в рамках междисциплинарной команды) могут помочь выявить и облегчить психологические причины плохого контроля гликемии.

Сосудистые осложнения редко проявляются в детском возрасте. Тем не менее, ранние патологические изменения и функциональные нарушения могут появляться через несколько лет после начала болезни при диабете 1-го типа; длительный плохой гликемический контроль является наибольшим долгосрочным фактором риска развития сосудистых осложнений. Микрососудистые осложнения включают диабетическую нефропатию Диабетическая нефропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Диабетическая нефропатия , ретинопатию Диабетическая ретинопатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Диабетическая ретинопатия и нейропатию Диабетическая нейропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Диабетическая нейропатия . Микроангиопатия чаще встречается у детей с диабетом 2 типа, чем с диабетом 1 типа, и при диабете 2 типа может быть выявлена при постановке диагноза или на более ранних стадиях заболевания. Несмотря на то, что нейропатия является более распространенной среди детей, у которых диабет длиться долго (≥ 5 лет) и плохо контролируется (гликозилированный гемоглобин [HbA1c] > 10%), она может появится и у маленьких детей, у которых диабет возник недавно и хорошо контролируется. Макрососудистые осложнения включают поражение коронарных артерий Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) и периферических сосудов Поражение периферических артерий К облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей (ОЗАНК) относится атеросклероз, вызывающий ишемию. Забо­левание умеренной степени выраженности может быть бессимптомным или вызвать перемежающуюся... Прочитайте дополнительные сведения Поражение периферических артерий , а также инсульт Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения Обзор инсульта (Overview of Stroke) .

Диагностика диабета у детей и подростков

  • Уровень глюкозы в плазме натощак ≥ 126 мг/дл (≥ 7,0 ммоль/л).

  • Случайный уровень глюкозы ≥ 200 мг/дл (≥11,1 ммоль/л).

  • Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) ≥ 6,5% (≥ 48 ммоль/моль)

  • Иногда пероральный глюкозотолерантный тест

(Рекомендации по диагностике см. также в Стандартах медицинской помощи при сахарном диабете у детей и подростков от 2022 года Американской ассоциации диабетологов [American Diabetes Association] и Рекомендациях по сахарному диабету у детей и подростков от 2018 года Международного общества по детскому и подростковому диабету [ISPAD]).

Диагностика сахарного диабета у детей

Диагностика СД и предиабета проводится так же как у взрослых, и, как правило, включает определение глюкозы в плазме натощак или случайного уровня глюкозы и/или уровня HbA1c, и зависит от наличия или отсутствия симптомов ( Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы  Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы ). Диагноз диабета можно поставить при наличии классических симптомов диабета и измерении уровня глюкозы крови. В качестве показателей используют уровень глюкозы в плазме ≥ 200 мг/дл (≥ 11,1 ммоль/л) или уровень глюкозы натощак ≥ 126 мг дл (≥ 7,0 ммоль/л); натощак означает, что пациент воздерживался от приема пищи в течении 8 часов.

Пероральный тест толерантности к глюкозе не является необходимым, и не должен проводится, если диабет можно диагностировать по другим критериям. При необходимости, тест проводится с использованием 1,75 г/кг (максимально 75 г) глюкозы, растворенной в воде. Этот тест может быть полезен у детей без симптомов диабета или с мягкой или атипичной симптоматикой, а также в случаях подозрения на СД 2 типа или моногенные формы СД.

НВA1c критерий, как правило, применяют для диагностики СД 2 типа и гипергликемии, которую нужно подтвердить. Хотя скрининг-тест на HbA1c обычно используется для диагностики сахарного диабета 2 типа у детей, относиться к результатам такого теста следует с осторожностью. Данные, пропагандирующие HbA1c в качестве скринингового теста, получены при обследовании взрослых, но некоторые исследования поставили под сомнение обоснованность его применения для выявления детей с дисгликемией (преддиабетом или сахарным диабетом) из-за низкой чувствительности теста. У детей с гемоглобинопатиями (например, серповидно-клеточная анемия) следует рассмотреть вопрос о применении альтернативных тестов (например, измерение уровня фруктозамина).

Таблица

Первичное обследование и лабораторные методы диагностики

У пациентов с подозрением на сахарный диабет, которые не выглядят больными, первоначальное тестирование должно включать основную метаболическую панель, в том числе определение электролитов и глюкозы, а также анализ мочи. Обследование больных пациентов также включает анализ газового состава артериальной или венозной крови, пробы печени, определение уровней кальция, магния, фосфора и гематокрита.

Диагностика типов сахарного диабета

Дополнительные тесты должны быть проведены, чтобы подтвердить тип диабета, включая:

  • Уровни С-пептида и инсулина (если еще не проводилось лечение инсулином)

  • Уровни НЬA1c (если еще не определяли)

  • Тесты на аутоантитела против белков островковых клеток поджелудочной железы

Аутоантитела включают декарбоксилазу глутаминовой кислоты, инсулин, протеин, ассоциированный с инсулиномой, и переносчик цинка ZnT8. Более 90% пациентов с впервые выявленным СД 1 типа имеют ≥ 1 из этих аутоантител, в то время как отсутствие антител является признаком СД 2 типа. Тем не менее, около 10 - 20% детей с фенотипом СД 2 типа имеют аутоантитела и классифицированы как СД 1 типа, потому что такие дети с большей вероятностью будут нуждаться в терапии инсулином и подвержены большему риску развития других аутоиммунных заболеваний.

Диагностика моногенных форм диабета является важной задачей, так как его терапия отличается от лечение при СД 1 типа и СД 2 типа. Этот диагноз можно предположить у детей с семейным анамнезом диабета, которые не имеют характерных особенностей сахарного диабета 2 типа; то есть, у них есть только незначительное повышения уровня глюкозы натощак (100–150 мг/дл [5,55–8,32 ммоль/л]) или постпрандиальная гипергликемия, они молоды и не страдают ожирением, не имеют аутоантител или признаков резистентности к инсулину (например, папиллярно-пигментной дистрофии кожи). Для подтверждения моногенных форм диабета доступно генетическое тестирование. Это тестирование играет важную роль, поскольку некоторые моногенные формы СД могут прогрессировать с возрастом.

Тестирование осложнений и других нарушений

Пациентов с СД 1 типа необходимо обследовать на другие аутоиммунные заболевания. Для этого определяют уровни антител, характерных для целиакии Диагностика Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки... Прочитайте дополнительные сведения  Диагностика , антител к тиреотропному гормону, антител к тироксину и антитиреоидных антител Лабораторные методы оценки функции щитовидной железы Щитовидная железа, расположенная на передней поверхности шеи сразу под перстневидным хрящом, состоит из 2 соединенных перешейком долей. Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают 2... Прочитайте дополнительные сведения . В дальнейшем обследования на заболевания щитовидной железы и целиакию должно проводиться каждые 1–2 г. Другие аутоиммунные заболевания, такие как первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), ревматологические заболевания (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз), другие заболевания желудочно-кишечного тракта (например, воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунный гепатит) и заболевания кожи (например, витилиго), также могут встречаться у детей с сахарным диабетом 1 типа, но не требуют рутинного скрининга.

Пациентам с СД 2 типа проводят печеночные тесты, определение липидного профиля натощак и соотношения уровней альбумина/креатинина в моче во время постановки диагноза, поскольку такие дети (в отличие пациентов с СД 1, у которых осложнения развиваются в течение многих лет), часто уже имеют сопутствующие заболевания, такие как жировая дистрофия печени, гиперлипидемия, артериальная гипертензия. Дети с клиническими признаками осложнений также должны быть обследованы на:

Скрининг диабета

Дети без клинических проявлений (≤ 18 лет), находящиеся в группе риска, должны пройти скрининг на диабет 2 типа или преддиабет путем измерения HbA1c. Впервые этот тест необходимо сделать в возрасте 10 лет или при наступлении половой зрелости, если половое созревание происходит в более раннем возрасте, и следует повторять каждые 3 года.

В группу риска входят дети, которые имеют избыточный вес (ИМТ > 85 процентиль по возрасту и полу, или соотношение веса и роста > 85 процентилей), и у которых наблюдаются хотя бы 2 из следующих признаков:

Лечение диабета у детей и подростков

  • Диета и физические нагрузки

  • При сахарном диабете 1 типа – инсулин

  • При СД 2 типа, метформин и, иногда, инсулин или лираглутид

(Рекомендации по лечению см. также в Стандартах медицинской помощи при сахарном диабете у детей и подростков от 2022 года Американской ассоциации диабетологов [American Diabetes Association] и Рекомендациях по сахарному диабету у детей и подростков от 2018 года Международного общества по детскому и подростковому диабету [ISPAD]).

Интенсивное обучение и лечение детей и подростковом может помочь достичь терапевтических целей, а именно нормализации уровня глюкозы в крови, сведения к минимуму количества эпизодов гипогликемии и предотвращения или отдаления осложнений (их начала и прогрессирования).

Плохой контроль уровня глюкозы в крови и увеличение частоты госпитализаций связаны с определенными социально-экономическими факторами. Несмотря на достижения в области технологий лечения диабета, которые улучшили качество обслуживания и гликемический контроль, не все пациенты выиграли от этого, а дети из семей с низким уровнем доходов и неиспаноязычные дети афроамериканского происхождения по-прежнему подвержены повышенному риску осложнений и неблагоприятных исходов из-за плохого гликемического контроля. Социальные детерминанты здоровья (например, социально-экономический статус, окружение и материальные условия, пищевая среда, здравоохранение, социальная принадлежность) могут влиять на способность поддерживать гликемический контроль на оптимальном уровне у детей с диабетом 1 типа.

Изменение образа жизни

К изменениям в образе жизни, которые приносят пользу всем пациентам относятся:

  • Регулярное питание в количестве, соответствующем потребностям организма

  • Ограничение потребления рафинированных углеводов и насыщенных жиров

  • Увеличении физической активности

В целом, следует избегать термина диета, используя вместо него план приема пищи или здоровое питание. Основной акцент делается на поощрение питания полезного для сердечно-сосудистой системы, с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров.

При СД 1 типа, популярность базально-болюсного режима и использование подсчета углеводов (родители подсчитывают количество углеводов в приготовленной пище и используют эту цифру для расчета вводимой перед едой дозы инсулина) изменили стратегию питания. При этом гибком подходе, потребление пищи не так строго определено. Вместо этого, меню основывается на обычных пищевых предпочтениях ребенка, а не на теоретически оптимальном рационе, которого ребенок вряд ли будет придерживаться, и доза инсулина подбирается соответственно фактическому приему углеводов. Соотношение инсулина к углеводам индивидуализированно, но зависит от возраста, уровня активности, пубертатного статуса и продолжительности времени от первоначального диагноза. Технологические достижения позволили повысить точность и индивидуальность дозировки инсулина. Хорошее практическое правило ращета инсулина для разного возраста:

  • От рождения до 5 лет: 1 единица инсулина на 30 г углеводов

  • От 6 до 12 лет: 1 единица инсулина на 15 г углеводов

  • Подростковый возраст: 1 единица инсулина на 5 - 10 г углеводов

При СД 2 типа, пациентам рекомендуется сбросить вес и тем самым увеличить чувствительность к инсулину. Хорошее практическое правило для определения количества калорий, необходимых ребенку в возрасте от 3 до 13 лет – 1000 калорий + (100 × возраст ребенка в годах). Простые шаги для улучшения рациона и контроля потребления калорий включают:

  • Устранение сахаросодержащих напитков и рафинированных продуктов, простых сахаров (например, обработанные конфеты и кукурузные сиропы с высоким содержанием фруктозы)

  • Борьба с привычкой пропускать приемы пищи

  • Избегание частых "перекусов" в течение дня

  • Контроль размера порции

  • Ограничение высококалорийных, с высоким содержанием жиров продуктов в доме

  • Увеличение употребления пищевых волокон (больше фруктов и овощей в рационе)

Целевые уровни глюкозы и HbA1c

Целевые уровни глюкозы в плазме (Целевые уровни глюкозы и HbA1c у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа Целевые уровни глюкозы и HbA1c у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа Целевые уровни глюкозы и HbA1c у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа ) устанавливаются так, чтобы сохранять баланс межу необходимостью нормализации уровня глюкозы и риском гипогликемии. Пациенты, находящиеся в периоде после фазы медового месяца (т.е., пациенты, у которых больше не наблюдается остаточной функции бета-клеток), должны стремиться к тому, чтобы ≥ 50% показателей уровня глюкозы в крови у них находились в пределах нормы (70–180 мг/дл [3,9–10 ммоль/л]) и < 10% - ниже этого диапазона.

Лечение требует индивидуального подхода с учетом возраста пациента, длительности диабета, доступа к технологиям лечения диабета (например, к инсулиновым помпам, системам непрерывного мониторинга), сопутствующих заболеваний и психосоциальных обстоятельств. Риск гипогликемии у детей, с неощутимой гипогликемией или недостаточно взрослых, чтобы распознать симптомы гипогликемии может ограничивать настойчивое стремление достичь целей лечения. Для таких пациентов должен быть рассмотрен менее жесткий целевой уровень HbA1c (< 7,5% [< 58 ммоль/моль]), в то время как более жесткие целевые значения (< 6,5% [< 48 ммоль/моль]) нужно предлагать для отдельных пациентов, если эти значения могут быть достигнуты без выраженной гипогликемии и других побочных эффектов лечения.

Целевые уровни HbA1c при диабете 1 типа у детей и подростков с течением времени снижаются в попытке уменьшить осложнения - более низкие уровни HbA1c в подростковом и юношеском возрасте связаны с более низким риском сосудистых осложнений. Целевой уровень HbA1c < 7% (< 53 ммоль/моль) подходит для большинства детей, но многие дети и подростки не достигают этой цели.

Увеличение частоты самоконтроля уровня глюкозы в крови (до 6-10 раз в день) или использование системы непрерывного мониторинга глюкозы помогает нормализовать уровень HbA1c, потому что пациенты способны лучше подбирать дозы инсулина под приемы пищи, эффективнее корректируют гипергликемические значения, и потенциально могут обнаружить гипогликемию раньше, что позволяет избежать последующих скачков (т.к. чрезмерное потребление углеводов для лечения гипогликемии приводит к гипергликемии). Периодическое сканирование при непрерывном мониторинге глюкозы (НМГ) в сочетании с инсулинотерапией может применяться для замены самоконтроля уровня глюкозы в крови, если его применять правильно.

Уровни HbA1c хорошо коррелируют с показателем времени в процентах, в течение которого уровни глюкозы в крови остаются в пределах нормы, этот показатель называется процентом времени в пределах целевого диапазона. Время в терапевтическом диапазоне в сочетании с определением уровня HbA1c обычно используется в качестве терапевтической цели для оценки эффективности режима введения инсулина. Изменение времени на 10% соответствует изменению уровня HbA1c на 0,8%. Например, время в диапазоне 80% соответствует уровню HbA1с 5,9% (41 ммоль/моль), в диапазоне 70% соответствует 6,7%, 60% (50 ммоль/моль), соответствует уровню HbA1с 7,5% (58 ммоль/моль), и 40% времени в диапазоне соответствует уровню HbA1c 9% (75 ммоль/моль) (1 Справочные материалы по лечению Сахарный диабет включает отсутствие секреции инсулина (тип 1) или периферическую резистентность к инсулину (тип 2), что приводит к гипергликемии. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения ).

Помимо времени в терапевтическом диапазоне, НМГ предоставляет информацию о среднем уровне глюкозы на датчике, временном интервале выше диапазона (> 180 мг/дл [> 10 ммоль/л]) и временном интервале ниже диапазона (< 70 мг/дл [< 3,9 ммоль/л]), вариабельности гликемии, индекс мониторирования гликемии и информацию, связанную с соблюдением режима лечения (например, время активного НМГ, количество дней ношения устройства).

Показатели НМГ, полученные при использовании в течение последних 14 дней, рекомендуется использовать в сочетании с определением уровня HbA1c. Данные НМГ могут быть представлены в стандартизированном формате. Амбулаторный гликемический профиль (АГП) является стандартизированным отчетом о среднем уровне глюкозы, времени в терапевтическом диапазоне и временном интервале ниже диапазона. При использовании АГП для мониторинга уровня глюкозы в крови, цель времени в терапевтическом диапазоне > 70% с временным интервалом ниже диапазона < 4% может быть использована в качестве цели гликемического контроля наряду с целью целевого уровня HbA1c < 7% (< 53 ммоль/моль). Другим отчетом является индекс мониторирования гликемии, который предоставляет расчетный показатель HbA1c на основе средних уровней глюкозы НМГ, предпочтительно на основе данных за ≥ 14 дней.

Целевые уровни HbA1c при диабете 2 типа у детей и подростков сходны с целевыми показателями при сахарном диабете 1 типа, т.е. < 7% (< 53 ммоль/моль). Как и при диабете 1 типа, целевые уровни глюкозы натощак при диабете 2 типа должны быть < 130 мг/дл (7,2 ммоль/л). Дети, которым не удается достичь целевого уровня HbA1c и/или глюкозы натощак, являются кандидатами для интенсификации терапии (например, инсулином, лираглутидом). Более жесткие целевые уровни HbA1c (< 6,5% [< 48 ммоль/моль]) и глюкозы в крови натощак (< 110 мг/дл [6,1 ммоль/л]) могут быть рассмотрены у пациентов с более короткой продолжительностью диабета и у пациентов, получавших лечение с помощью модификации образа жизни или только метформином, которые достигают значительного снижения веса.

Таблица

Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа

Инсулин является основой лечения СД 1 типа. Доступные формы препаратов инсулина аналогичны тем, которые используются у взрослых ( Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина* Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина*  Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина* ). Инсулин следует вводить перед едой, за исключением маленьких детей, у которых количество съеденной пищи трудно предсказать. Режимы дозирования зависят от возраста, уровня активности, полового созревания, и времени от постановки диагноза. В течение нескольких недель после постановки диагноза, у многих пациентов наступает временное снижение потребности в инсулине из-за остаточного функционирования бетта-клеток (фаза медового месяца). Эта фаза медового месяца может длиться от нескольких месяцев до 2 лет, после чего потребность в инсулине, как правило, составляет 0,7 - 1 единицу/кг/день. В период полового созревания, пациенты нуждаются в более высоких дозах (до 1,5 единиц/кг/день), чтобы компенсировать резистентность к инсулину, обусловленную увеличением уровня гормонов в пубертате.

Виды режимов инсулинотерапии включают:

  • Режим многократных ежедневных инъекций (MDI) с применением базально-болюсного режима

  • Терапия с помощью инсулиновой помпы

  • Фиксированные формы режима МДИ или схемы предварительного смешивания инсулина (реже)

Большинству людей с диабетом 1 типа следует назначать схемы лечения с дозированным аэрозольным ингалятором (от 3 до 4 впрыскиваний базального и прандиального инсулина в день) или инсулиновую помпу как часть интенсивных инсулиновых схем лечения с целью улучшения метаболического контроля.

Базально-болюсный режим обычно является предпочтительной схемой лечения с дозированным аэрозольным ингалятором (MDI) При этом режиме, дети ежедневно получают базовую дозу инсулина, которая затем (перед каждым приемом пищи) дополняется дозами инсулина короткого действия, рассчитанными исходя из ожидаемого потребления углеводов и измеренных уровней глюкозы. Базальная доза может вводится 1 раз в день (иногда, у младших детей, каждые 12 часов) в виде инъекции инсулина длительного действия (гларгин, детемир или деглудек) с дополнительными болюсами в виде отдельных инъекций инсулина короткого действия (как правило, аспарт или лизпро). Инъекции гларгина, деглудека или детемира, как правило, вводятся за ужином или перед сном, их нельзя смешивать с инсулином короткого действия.

При лечении с использованием инсулиновой помпы базальный инсулин доставляется с фиксированной или переменной скоростью непрерывной подкожной инфузией быстродействующего инсулина (CSII) через размещенный подкожно катетер. Пищевой и корректирующий болюсы также доставляются с помощью инсулиновой помпы. Базальная доза помогает поддерживать уровень глюкозы крови между приемами пищи и ночью. Использование инсулиновой помпы для введения базальной дозы обеспечивает максимальную гибкость; помпу можно запрограммировать подавать различные дозы инсулина в разное время в течение дня и ночи.

Помповая терапия инсулином все чаще используется у детей из-за потенциальных преимуществ гликемического контроля, безопасности и удовлетворенности пациентов по сравнению со схемами МДИ. Эта терапия обычно предпочтительна для детей младшего возраста (детей в возрасте до 1 года, дошкольников) и в целом предлагает дополнительную степень контроля для многих детей. Другие считают, что ношение насоса неудобно или в месте катетеризации развиваются язвы или инфекции. Дети должны менять места инъекции и расположение помпы, для того чтобы избежать развития липогипертрофии. Липогипертрофия представляет собой скопление комков жировой ткани под кожей. В местах инъекций инсулина, которые используются слишком часто, образовываются уплотнения, которые могут вызывать колебания уровня глюкозы в крови, поскольку они в состоянии препятствовать постоянному всасыванию инсулина.

Более фиксированные формы схем МДИ используются реже. Они могут быть рассмотрены, если нет возможности применить базально-болюсную терапию (например, потому что семья нуждается в более простой схеме, у ребенка или родителей есть игольная фобия, инъекции в обеденный перерыв не могут быть сделаны в школе или детском саду). При этом режиме, дети, как правило, получают нейтральный протамин Хагедорна (инсулин НПХ) перед завтраком, ужином и перед сном а также получают инсулин короткого действия перед завтраком и ужином. Так как НПХ и инсулин короткого действия можно смешивать, этот режим обеспечивает меньше инъекций, чем базально-болюсный режим. Однако этот рацион питания предусматривает меньшую гибкость, требует установленного ежедневного графика приема пищи и перекусов и в значительной степени заменен аналогами инсулина, гларгином и детемиром, в связи с причиной более низкого риска развития гипогликемии.

Режим с применением комбинированного инсулина включает использование препаратов 70/30 (70% инсулин аспарт протамин/30% обычного инсулина) или 75/25 (75% инсулина лиспро протамина/25% инсулина лиспро). Режим с применением комбинированного инсулина не является лучшим выбором, но он проще и, возможно, будет более тщательно соблюдаться, так как требует меньше инъекций. Детям вводят установленные дозы два раза в день, при этом две трети общей суточной дозы дают перед завтраком, а одну треть перед ужином. Однако, этот режим обеспечивает гораздо меньшую гибкость во времени и количестве приемов пищи, а также является менее точным чем другие, из-за фиксированного соотношения.

Врачи должны подбирать наиболее подходящие схемы лечения, которых дети и их семьи смогут придерживаться для того, чтобы максимизировать контроль гликемии и, таким образом, уменьшить риск долгосрочных сосудистых осложнений.

Лечение осложнений сахарного диабета 1 типа

Гипогликемия Гипогликемия Гипогликемия, или низкий уровень глюкозы в плазме, может привести к стимуляции симпатической нервной системы и дисфункции центральной нервной системы. У пациентов с сахарным диабетом, получающих... Прочитайте дополнительные сведения является критическим, но частым осложнением у детей, проходивших интенсивный курс лечения инсулином. У большинства детей возникает несколько мягких эпизодов гипогликемии, которые проходят после употребления 15 г быстрых углеводов (например, 4 унции сока, глюкоза в таблетках, твердые леденцы, крекеры или глюкоза в геле).

Тяжелая гипогликемия, определяется как эпизод, требующий посторонней помощи, для введения углеводов или глюкагона, встречается примерно у 30% детей каждый год, а у большинства из них возникает такой эпизод до 18 лет. Можно пробовать давать пероральные углеводы, но, если есть симптомы нейрогликопении (например, изменения поведения, спутанность сознания, затруднение мышления), которые препятствуют приему пищи или питья, обычно используется 1 мг глюкагона внутривенно. При отсутствии лечения, тяжелая гипогликемия может привести к судорогам или, даже, коме или смерти. Устройства непрерывного мониторинга глюкозы в режиме реального времени могут помочь детям с неощутимой гипогликемией, потому что они издают звуковой сигнал, когда уровень глюкозы опускается ниже заданного диапазона, или когда глюкоза снижается быстрыми темпами (см. Мониторинг уровня глюкозы и уровеня НbA1c Мониторинг уровней глюкозы и HbA1c Сахарный диабет включает отсутствие секреции инсулина (тип 1) или периферическую резистентность к инсулину (тип 2), что приводит к гипергликемии. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения ).

Кетонурия/кетонэмия наиболее часто вызваны сопутствующими заболеваниями, но также могут быть результатом заниженной или пропущенной дозы инсулина и могут быть предвестниками наступления ДКА. Поскольку раннее выявление кетонов критично для предотвращения перехода в ДКА и минимизации необходимости неотложной помощи или госпитализации, необходимо обучать детей и членов их семьи тому как определять кетоны в моче или капиллярной крови, с использованием тест-полосок. Тестирование крови на наличие кетонов может быть предпочтительным у младших детей, детей, с рецидивирующим ДКА, и детей, пользующихся инсулиновой помпой, а также когда трудно получить образец мочи. Определение кетонов должно проводится, всякий раз когда ребенок заболевает (независимо от уровня сахара в крови), или когда повышен уровень сахара крови (обычно> 240 мг/дл [13,3 ммоль/л]). Умеренный или высокий уровень кетонов мочи или уровень кетонов в крови > 1,5 ммоль/л может указывать на ДКА, особенно если у детей есть также боль в животе, рвота, сонливость или учащенное дыхание. Низкие уровни кетонов мочи или уровни кетонов крови от 0,6 до 1,5 ммоль/л также требуют принятия мер.

Когда обнаруживают кетоны, детям дополнительно вводят инсулин короткого действия, обычно 10-20% от общей суточной дозы, каждые 2-3 часа до тех пор, пока не исчезнут кетоны. Кроме того, чтобы предотвратить обезвоживание, необходимо давать дополнительную жидкость. Эта программа измерения кетонов и введения дополнительной жидкости и инсулина во время болезни и/или гипергликемии называется "лечение на больничном". Родители должны быть проинструктированы сообщить медперсоналу или обратится в отделение неотложной помощи, если кетоны увеличиваются или не исчезают через 4 - 6 часов, или если ухудшается клиническое состояние (например, развивается дыхательная недостаточность, продолжительная рвота, изменение психического статуса).

Лечения сахарного диабета 2 типа

Как и при СД 1 типа, является важным изменение образа жизни, а именно улучшение питания и повышение физической активности.

Инсулин начинают давать детям, которые обращаются с более тяжелым СД (НЬA1c > 9% [> 75 ммоль/моль] или ДКА); может быть использован гларгин, детемир или комбинированные инсулины. Если нет ацидоза, как правило, в то же время начинают метформин. Потребность в инсулине может быстро снижаться в течение первых недель лечения, когда увеличивается секреция эндогенного инсулина; инсулин часто приостанавливают через несколько недель после восстановления приемлемого метаболического контроля.

Метформин является сенсибилизатором инсулина и единственным пероральным антигипергликемическим препаратом, одобренным для пациентов < 18 лет. Другие пероральные препараты, используемые у взрослых Пероральные сахароснижающие средства Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Надлежащий мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения... Прочитайте дополнительные сведения , могут быть полезны некоторым подросткам, но они являются более дорогостоящими, и данные об их использовании в этой возрастной группе ограничены. Метформин следует начинать с низкой дозы и принимать с пищей, чтобы предотвратить тошноту и боль в животе. Обычно начальная доза составляет 500 мг 1 раз/день в течение 1 недели, она увеличивается еженедельно на 500 мг в течение 3-6 недель пока, не достигнет максимальной дозы 1000 мг перорально 2 раза/день. Целью лечения является уровень HbA1c по крайней мере < 7% (< 53 ммоль/моль), предпочтительно < 6,5% (< 48 ммоль/моль). Если этого нельзя достигнуть с помощью одного метформина, необходимо начинать вводить базальный инсулин или лираглутид. К сожалению, около половины подростков с СД 2 типа не отвечают на монотерапию метформином и, в конечном итоге, нуждаются в инсулине. Если пациенты не достигают гликемических целей использованием двойной терапии с метформином и базальным инсулином, можно добавить прандиальный инсулин быстрого действия.

Лираглутид и эксенатид пролонгированного действия являются агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), одобренными для использования у детей > 10 лет с сахарным диабетом 2 типа и могут помочь снизить уровни HbA1c. Эти инъекционные неинсулиновые антигипергликемические препараты усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина и замедляют опорожнение желудка. Лираглутид назначается подкожно в дозе 0,6 мг 1 раз в день и может увеличиваться еженедельно на 0,6 мг при адекватном контроле до 1,8 мг 1 раз в день. Доза эксенатида с пролонгированным освобождением составляет 2 мг подкожно 1 раз/неделю, что может улучшить соблюдение пациентом схемы лечения. Оба препарата способствуют снижению веса, вероятно, за счет эффекта задержки опорожнения желудка и снижения аппетита. Наиболее распространенными побочными эффектами агонистов ГПП-1 являются желудочно-кишечные симптомы, особенно тошнота и рвота. Если метформин не переносится, можно назначить лираглутид и эксенатид, или добавить их, если целевые уровни HbA1c не достигнуты с применением одного только метформина в течение 3 месяцев. Лираглутид и эксенатид можно использовать вместо или в комбинации с инсулином как часть интенсивного лечения диабета 2 типа.

Лечение моногенных форм диабета

Терапия моногенных форм диабета индивидуализированна и зависит от подтипа. Подтип глюкокиназы обычно не требует лечения, потому что дети не подвержены риску долгосрочных осложнений. Большинство пациентов с ядерным фактором гепатоцитов 4-альфа и ядерным фактором гепатоцитов 1-альфа типа являются чувствительными к сульфонилмочевине, однако некоторым из них в конечном счете требуется инсулин. Другие пероральные сахароснижающие препараты, такие как метформин, как правило, не эффективны.

Мониторинг уровней глюкозы и HbA1c

Регулярное обследование включает:

  • Многократные ежедневные проверки уровня глюкозы каппилярной крови или непрерывный мониторинг уровня глюкозы

  • Измерение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) каждые 3 месяца

При диабете 1 типа, уровень глюкозы в крови следует контролировать 6–10 раз в день с помощью глюкометра или системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) для оптимизации контроля. Традиционно уровень глюкозы измеряют перед каждым приемом пищи и до перекуса перед сном, используя образцы капиллярной крови из пальца. Также следует проверять уровни ночью (около 2 – 3 ночи), при подозрении на ночную гипогликемию (например, из-за гипогликемии или энергичных упражнений в течение дня, или когда повышают дозу инсулина). Поскольку физические упражнения могут снижать уровни глюкозы в течение 24 часов, уровни следует проверять чаще в те дни, когда дети делают упражнения или более активны. Чтобы предотвратить гипогликемию, дети могут увеличить потребление углеводов или понизить дозу инсулина, перед повышенной активностью. "Лечение на больничном" следует проводить при гипергликемии или болезни.

Родители должны ежедневно подробно записывать все факторы, которые могут повлиять на контроль гликемии, в том числе уровни глюкозы крови, время введения и дозы инсулина, потребление углеводов и уровень физической активности; а также любые другие релевантные факторы (например, болезнь, поздние перекусы, пропуски доз инсулина).

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа обычно реже самостоятельно контролируют уровень глюкозы в крови, чем пациенты с сахарным диабетом 1 типа, однако эта частота варьируется в зависимости от типа используемой лекарственной терапии. Дети и подростки, которые ежедневно получают несколько инъекций инсулина, и больные с субоптимально контролированным СД должны контролировать уровень глюкозы по крайней мере 3 раза в день. Те, кто достигают индивидуальных целей лечения без гипогликемии на стабильном режиме, который состоит только из метформина и инсулина длительного действия, могут проводить мониторинг реже, как правило, два раза в день (натощак и через 2 часа после приема пищи). У детей и подростков с сахарным диабетом 2 типа, которые находятся на режиме инсулинотерапии с многократными ежедневными инъекциями, иногда используются системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы.

При СД 2 типа, уровень глюкозы в крови следует измерять регулярно, но, как правило, реже, чем при СД 1 типа. Частота самоконтроля уровня глюкозы крови должна быть индивидуализирован с учетом уровней глюкозы пациента натощак и после приема пищи, степени контроля гликемии, которая считается достижимой, и имеющихся ресурсов. Частота мониторинга должна увеличиваться, если не удается добиться контроля гликемии, во время болезни, или когда ощущаются симптомы гипогликемии или гипергликемии. Как только достигаются цели лечения, домашнее измерение, сводится к нескольким измерениям глюкозы крови натощак и после еды в неделю.

Уровни HbA1c следует измерять каждые 3 месяца при СД 1 типа и СД 2 типа, если используется инсулин или при недостаточном метаболическом контроле. В противном случае, при СД 2 типа, измерения можно проводить 2 раза в год, хотя оптимальная частота – каждые 3 месяца.

Системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) являются распространенным методом (используются у > 60% детей) мониторинга уровня глюкозы в крови и могут заменить рутинный самоконтроль уровня глюкозы в крови у некоторых пациентов. Они представляют собой более сложный и эффективный подход к мониторингу, при котором используется подкожный датчик для измерения каждые 1–5 минут уровня глюкозы в интерстициальной жидкости, а затем данные измерений переводятся в показатели глюкозы в крови, таким образом более точно регистрируя колебания уровней глюкозы, что позволяет затем принять соответствующие меры в режиме реального времени. Системы CGM передают результаты беспроводным путем на устройства мониторинга и индикации, которые могут быть встроены в инсулиновую помпу или работать отдельно. Определяя случаи устойчивой гипергликемии и эпизоды повышенного риска гипогликемии, системы НМГ помогают пациентам с СД 1 типа более безопасно контролировать гликемию.

В настоящее время доступны два типа систем НМГ: НМГ в режиме реального времени и НМГ с периодическим сканированием. Системы CGM в режиме реального времени можно использовать у детей ≥ 2 лет. Система автоматически передает пользователю в режиме реального времени непрерывный поток данных об уровне глюкозе, обеспечивает оповещения и активные сигналы тревоги, а также передает данные об уровне глюкозы на приемный датчик, смарт-часы или смартфон. Для достижения максимального эффекта НМГ в режиме реального времени следует использовать устройство как можно чаще. НМГ с периодическим сканированием можно использовать у детей ≥ 4 лет. Он предоставляет тот же тип данных глюкозе, что и НМГ в реальном времени, но требует от пользователя целенаправленного сканирования датчика для получения информации и не имеет сигналов предупреждений и тревоги. НМГ с периодическим сканированием следует использовать часто, не реже одного раза в 8 часов. Дети, использующие устройства НМГ, должны иметь возможность измерять уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра, чтобы откалибровать свой монитор и/или проверить показания, если они расходятся с симптомами.

По сравнению с прерывистым мониторингом, системы CGM могут помочь снизить уровни HbA1c, увеличить процент времени в пределах диапазона и снизить риск гипогликемии.

Несмотря на то, что НМГ устройства могут использоваться при любом режиме, их, как правило используют пациенты с инсулиновой помпой. При использовании в сочетании с инсулиновой помпой такая комбинация известна как помповая терапия с сенсорным усилением. Эта терапия требует ручной корректировки доз инсулина на основе результатов НМГ. Другие системы НМГ интегрированы с помпой и также могут приостанавливать базальную скорость на срок до 2 часов, когда уровень глюкозы падает ниже установленного порога. Эта интеграция может уменьшить количество эпизодов гипогликемии даже по сравнению с помповой терапией, дополненной датчиками.

Инсулиновые помпы замкнутого цикла можно использовать у детей в возрасте ≥ 2 лет. Эти гибридные системы с обратной связью автоматизируют контроль уровня глюкозы в крови с помощью сложных компьютерных алгоритмов, которые находятся на смартфоне или аналогичном устройстве и соединяют датчик CGM с инсулиновой помпой для определения уровня глюкозы в крови и контроля доставки инсулина. Подачу контролируют путем приостановки, увеличения или уменьшения подачи базального инсулина в зависимости от значений полученных при НМГ. Существующие гибридные системы замкнутого цикла не являются по-настоящему автоматизированными, поскольку они требуют, чтобы пользователи вводили болюс при приеме пищи и закусок. Такие системы помогают более жестко контролировать дозировку инсулина и ограничить эпизоды гипергликемии и гипогликемии. Полностью автоматизированная система замкнутого цикла, иногда известная как бигормональная (инсулиновая и глюкагоновая) искусственная поджелудочная железа, все еще находится на стадии испытаний и коммерчески недоступна.

Скрининг осложнений диабета

Пациентов регулярно обследуют на наличие осложнений в зависимости от типа сахарного диабета (Скрининг детей на наличие осложнений при сахарном диабете Скрининг детей на наличие осложнений при сахарном диабете Скрининг детей на наличие осложнений при сахарном диабете ). Если осложнения обнаружены, последующее тестирование проводится чаще.

Таблица

Осложнения, обнаруженные при осмотре или скрининге, сначала лечат с помощью изменения образа жизни: увеличение физической нагрузки, диетические изменения (в частности, ограничение потребления насыщенных жиров), и отказ от курения (если применимо). Дети с микроальбуминурией (соотношение альбумин/креатинин от 30 до 300 мг/г) при повторном обследовании, или с постоянной тенденцией к повышению артериального давления Гипертония у детей Гипертония - это устойчивое повышение систолического артериального давления в покое, диастолического артериального давления или того и другого; давление, считающееся аномальным у детей, варьируется... Прочитайте дополнительные сведения (от > 90-го до 95-го процентиля по возрасту, или ≥ 130/80 мм рт. ст. для подростков), которое не зависит от изменения образа жизни, как правило, нуждаются в гипотензивной терапии, чаще всего с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Для детей с дислипидемией старше 10 лет, если у них холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) остается > 160 мг/дл (4,14 ммоль/л) или > 130 мг/дл (3,37 ммоль/л) на фоне сохранения одного или более сердечно-сосудистых факторов риска, несмотря на изменение образа жизни, следует рассматривать применение статинов, хотя их безопасность в долгосрочной перспективе не доказана.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496

Основные положения

  • СД 1 типа возникает в результате аутоиммунной атаки на бета-клетки поджелудочной железы, что приводит к полному отсутствию инсулина; на его долю приходится две трети новых случаев СД у детей и он может возникнуть в любом возрасте.

  • СД 2 типа обусловлен резистентностью к инсулину и относительным дефицитом инсулина из-за сложного взаимодействия многих генетических и внешних факторов (в частности, ожирения); его частота среди детей растет, и он возникает после полового созревания.

  • У большинства детей проявляются симптомы гипергликемии без ацидоза, длительностью от нескольких дней до нескольких недель (частое мочеиспускание, полидипсия и полиурия); у детей с диабетом 1 типа и, изредка, 2 типа, болезнь может начинаться с диабетического кетоацидоза.

  • Скрининг детей без клинических проявлений, находящихся в группе риска по СД 2 типа или преддиабету.

  • Все дети с СД 1 типа нуждаются в лечении инсулином; интенсивный контроль гликемии помогает предотвратить отдаленные осложнения, но увеличивает риск гипогликемии.

  • Новые разработки в области диабетических технологий, такие как системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы, направлены на улучшение гликемического контроля и одновременное снижение частоты эпизодов гипогликемии.

  • Детей с СД 2 типа, изначально лечат метформином и/или инсулином; хотя большинство детей, нуждающихся в инсулине на момент постановки диагноза, могут успешно перейти на терапию метморфином, примерно половине в конечном итоге будет необходимо лечение инсулином.

  • Лираглутид может быть использован в комбинации с метформином для улучшения контроля гликемии.

  • Проблемы с психическим здоровьем распространены среди детей с диабетом и могут быть связаны с плохим гликемическим контролем.

  • Дозы инсулина подбирают на основе частого мониторинга глюкозы, ожидаемого потребления углеводов и уровня физической активности.

  • Дети подверженны риску микрососудистых и макрососудистых осложнений СД, которые стоит иметь ввиду и проводить регулярные скрининг-тесты.

Дополнительная информация

Ниже приведены некоторые англоязычные ресурсы, которые могут оказаться информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ