Сепарационное тревожное расстройство — это стойкий, интенсивный и не соответствующий возрасту страх разлуки с важным объектом привязанности или основным лицом, осуществляющим уход. Страдающие дети отчаянно пытаются избегать такого разделения. Если разлука вынужденная, дети мучительно ищут пути воссоединения. Диагноз ставится на основании клинических критериев, когда симптомы присутствуют в течение ≥ 4 недель. Лечение состоит из поведенческой терапии для ребенка и семьи. В тяжелых случаях добавляются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Сепарационная тревожность – ожидаемая эмоция у очень маленьких детей в возрасте примерно 8–24 месяцев. Она обычно проходит по мере того, как дети развивают чувство постоянства объекта и понимают, что лица, ухаживающие за ними, вернутся. В период, пока она продолжается, разлука может вызывать стойкий, выраженный страх разлуки с основным опекуном. Дети, страдающие этим состоянием, могут предпринимать отчаянные попытки избежать разлуки и испытывать сильную тревогу при воссоединении. У некоторых детей страх перед разлукой сохраняется по достижении этого возраста или возвращается позже; он может быть достаточно серьезным, чтобы считаться расстройством. Расстройства разлуки обычно возникают у детей младшего возраста и редко после полового созревания.
Жизненные стрессы (например, смерть родственника, друга или домашнего животного; переезд, изменение школы), могут вызвать тревожное расстройство, вызванное разлукой. Кроме того, некоторые люди имеют генетическую предрасположенность к тревожности.
Симптомы и признаки тревожного расстройства сепарации
Подобно социофобии, тревожное расстройство, связанное с разлукой, часто проявляется как отказ от посещения школы (или дошкольного учреждения).
Как правило, во время расставания происходят драматические сцены. Сцены расставания обычно болезненны как для ребенка, так и для значимого для него взрослого (обычно это мать, но может быть любой из родителей или другой заботящийся о ребенке человек). Дети плачут и умоляют с таким отчаянием, что родители не могут оставить их, а это приводит к затягиванию сцен. Когда дети оказываются в разлуке, они зацикливаются на воссоединении с объектом привязанности и часто испытывают постоянную и чрезмерную тревогу по поводу того, что этому человеку может быть причинен вред (например, в результате автомобильной аварии или серьезной болезни). Дети могут отказаться спать в одиночестве и даже могут настаивать на том, чтобы всегда находиться в одной комнате с объектом привязанности.
У детей также могут появляться соматические жалобы (например, головная боль, боль в животе).
Поведение ребенка часто остается неизменным в присутствии объекта привязанности, что иногда может создавать ложное впечатление о незначительности проблемы.
Тревожное расстройство, связанное с разлукой, часто усугубляется тревогой родителей, которая усиливает беспокойство ребенка. В результате возникает порочный круг, который можно разорвать только путем чуткого и адекватного одновременного воздействия на родителя и ребенка.
Диагностика тревожного расстройства сепарации
Психиатрическая оценка
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, текстовая редакция (DSM-5-TR)
Диагноз тревожного расстройства в связи с разлукой ставят на основании анамнеза и наблюдения за прощаниями. Проявления должны присутствовать ≥ 4 недели и вызывать существенный дистресс или нарушать функционирование (например, дети не могут участвовать в соответствующей возрасту социальной или учебной деятельности) (1).
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
Лечение тревожного расстройства сепарации
Когнитивно-поведенческая терапия
Редко анксиолитики
Лечение сепарационного тревожного расстройства осуществляется с помощью когнитивно-поведенческой терапии, которая систематически включает регулярные сеансы разлучения. Сцены прощания должны быть как можно более краткими, и объект привязанности должен тренироваться легко, без надрыва реагировать на протесты. Оказание помощи детям в формировании привязанности к одному из взрослых в детском саду или школе может быть полезным.
В крайних случаях или при недостаточной эффективности когнитивно-поведенческой терапии у детей может быть целесообразно применение анксиолитика, такого как селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако тревожное расстройство, связанное с разлукой, часто наблюдается у детей уже в возрасте 3 лет, а опыт применения этих препаратов, как и исследования цитохрома P450 (CYP) у самых маленьких детей ограничен (1–3).
Успешно вылеченные дети склонны к рецидивам после праздников и каникул в школе. Из-за этих рецидивов родителям рекомендуется планировать регулярные разлуки в эти периоды, чтобы помочь ребенку привыкнуть быть вдали от родителей.
Справочные материалы по лечению
1. Zuckerman ML, Vaughan BL, Whitney J, et al. Tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors in thirty-nine children under age seven: a retrospective chart review. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007;17(2):165-174. doi:10.1089/cap.2007.0086
2. Strawn JR, Mills JA, Poweleit EA, Ramsey LB, Croarkin PE. Adverse Effects of Antidepressant Medications and their Management in Children and Adolescents. Pharmacotherapy. 2023;43(7):675-690. doi:10.1002/phar.2767
3. Aka I, Bernal CJ, Carroll R, Maxwell-Horn A, Oshikoya KA, Van Driest SL. Clinical Pharmacogenetics of Cytochrome P450-Associated Drugs in Children. J Pers Med. 2017;7(4):14. Published 2017 Nov 2. doi:10.3390/jpm7040014
Основные положения
Тревога разлуки — ожидаемая эмоция у детей в возрасте 8–24 месяцев. Если она сохраняется и после этого возраста или возвращается позже, она может быть достаточно серьезной, чтобы считаться расстройством.
Как правило, во время расставания происходят драматические, болезненные сцены с отчаянным плачем и мольбами.
Спокойное поведение в присутствии объекта привязанности не означает, что проблема незначительна.
Лечение включает в себя планирование регулярных разделений (в том числе и во время праздников) и тренирует субъекты привязанности реагировать на протесты ребенка, как ни в чем не бывало.
