Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор тревожных расстройств у детей и подростков (Overview of Anxiety Disorders in Children and Adolescents)

Авторы:

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Проверено/пересмотрено май 2023
Вид
Ресурсы по теме

Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога может привести к развитию физических симптомов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение состоит из поведенческой терапии и приема лекарственнных препаратов, как правило, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Некоторое беспокойство является нормальным аспектом развития, как, например, в следующих случаях:

  • Большинство малышей начинают бояться, когда отделены от своей матери, особенно в незнакомой обстановке.

  • Страх темноты, монстров, жуков и пауков часто встречается у 3- и 4-летних детей.

  • Застенчивые дети могут первоначально реагировать на новые ситуации страхом или преувеличенной тревогой.

  • Страх травмы и смерти чаще всего встречается среди детей старшего возраста.

  • Дети старшего возраста и подростки часто нервничают, анализируя книгу на глазах у одноклассников.

Такие трудности не должны рассматриваться в качестве доказательств расстройства. Однако, если проявления тревоги становятся настолько сильно выраженными, что значительно ухудшают социальное функционирование или вызывают серьезные проблемы и/или реакцию избегания, то должна проводится оценка наличия тревожного расстройства.

Тревожные расстройства возникают примерно у 3% 6-летних детей и примерно у 5% мальчиков-подростков и 10% девочек-подростков (1–3 Общие справочные материалы Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ). Дети с тревожным расстройством имеют повышенный риск развития депрессии (4 Общие справочные материалы Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ), суицидальное поведение (5, 6 Общие справочные материалы Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ) наркотической и алкогольной зависимости (7 Общие справочные материалы Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ), и трудности с обучением (8 Общие справочные материалы Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ) в более позднем возрасте.

Тревожные расстройства, которые могут возникнуть у детей и подростков включают

Общие справочные материалы

  • 1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al: Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: Results from the National Comorbidity Study – Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49(10): 980-989, 2010.

  • 2. Dalsgaard S, Thorsteinsson E, Trabjerg BB, et al: Incidence rates and cumulative incidences of the full spectrum of diagnosed mental disorders in childhood and adolescence. JAMA Psychiatry, 77(2):155-164, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.3523

  • 3. Merikangas KR, He JP, Brody D, et al: Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES. Pediatrics 125(1):75-81, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-2598

  • 4. Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC: Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull 140(3):816-845, 2014. doi: 10.1037/a0034733

  • 5. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ: Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: Findings from a longitudinal study. Psychol Med 37(3)431-440, 2007. doi: 10.1017/S0033291706009147

  • 6. Husky MM, Olfson M, He J, et al: Twelve-month suicidal symptoms and use of services among adolescents: Results from the National Comorbidity Survey. Psychiatr Serv63(10):989-996, 2012.

  • 7. Zimmermann P, Wittchen HU, Hofler M, et al: Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: A 4-year community study of adolescents and young adults. Psychol Med 33(7);1211-1222, 2003. doi: 10.1017/s0033291703008158

  • 8. Van Ameringen M, Mancini C, Farvolden P: The impact of anxiety disorders on educational achievement. J Anxiety Disord 17(5):561-571, 2003. doi: 10.1016/s0887-6185(02)00228-1

Этиология

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что тревожные расстройства связаны с дисфункцией в частях лимбической системы и гиппокампа, которые регулируют эмоции и ответную реакцию на страх. У мышей нарушение экспрессии серотонинового 1А-рецептора (5-HT1AR) в переднем мозге во время раннего развития приводит к нарушению регуляции гиппокампа и тревожному поведению (1 Справочные материалы по этиологии Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ). Исследования наследуемости указывают на роль генетических и экологических факторов. Специфические гены не были определены; вероятно, участвуют множество генетических вариантов.

Во время пандемии COVID-19 количество симптомов тревоги среди молодежи удвоилось, особенно среди девочек (2 Справочные материалы по этиологии Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ), а число обращений за психиатрической помощью по поводу тревоги увеличилось на 43% (3 Справочные материалы по этиологии Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ). Эти результаты исследования контролировались по полу, возрасту и наличию симптомов тревоги перед COVID-19 и показали, что плохая связь с опекуном, плохая гигиена сна и большое количество времени, проведенного за экраном, являются важными предикторами симптомов тревоги COVID-19 у ребенка (4 Справочные материалы по этиологии Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ).

У тревожных родителей, как правило, тревожные дети; наличие таких родителей может сделать проблемы детей острее, чем они могли быть в противном случае. Даже нормальным детям сложно сохранять спокойствие и владеть собой в присутствии тревожных родителей, и дети, которые генетически предрасположены к тревожности, имеют еще большие трудности. В 30% случаев эффективно лечение тревоги у родителей в сочетании с беспокойством ребенка (информацию о тревожных расстройствах у взрослых – см. Тревожные расстройства Обзор тревожных расстройств (Overview of Anxiety Disorders) Тревожные расстройства характеризуются постоянным и чрезмерным страхом и тревогой, а также дисфункциональными поведенческими изменениями, которые пациент может использовать для смягчения этих... Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA: Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002

  • 2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482

  • 3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618

  • 4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9

Клинические проявления

Пожалуй, наиболее распространенным проявлением тревожного расстройства у детей и подростков является отказ от посещения школы. Это понятие в значительной степени вытеснил термин «страх школы». Актуальный страх школы развивается чрезвычайно редко. Большинство детей, которые отказываются идти в школу, вероятно имеют сепарационную тревогу, социофобию, паническое расстройство или их комбинации. Некоторые имеют специфические фобии. Возможность того, что ребенок подвергается издевательствам в школе, также должна быть рассмотрена.

Некоторые дети непосредственно жалуются на наличие тревоги, описывая ее с точки зрения беспокойства, например: «Я боюсь, что никогда не увижу тебя снова» (сепарационная тревога). Или: «Я беспокоюсь, что дети будут смеяться надо мной» (социофобия). Однако большинство детей описывают свой дискомфорт с точки зрения соматических жалоб: «Я не могу пойти в школу, потому что у меня болит живот». Эти дети часто говорят правду, потому что у детей с тревогой часто развиваются расстройство желудка, тошнота, головные боли и проблемы со сном. Несколько долгосрочных проспективных исследований подтверждают, что у многих дети с соматическими жалобами, особенно болями в животе, есть тревожное расстройство, являющееся первичным.

Диагностика

  • Психиатрическая оценка

  • Критерии пятого издания Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, (DSM 5-TR)

Для оценки могут использоваться различные шкалы. Доступно несколько утвержденных шкал: скрининговая панель связанных с тревожностью нарушений у детей SCARED , Шкала тревожности у детей Спенса SCAS , Шкала оценки тревоги у детей дошкольного возраста PAS и Опросник генерализованного тревожного расстройства-7 GAD-7 .

Физические симптомы, которые вызывают беспокойство у детей, могут осложнить оценку. У многих детей тщательное тестирование на соматические расстройства проводится до того, как клиницисты подозревают тревожное расстройство.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, et al: Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1107-1124, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.05.005

Лечение

  • Поведенческая терапия (экспозиционная когнитивно-поведенческая терапия)

  • Мероприятия с участием родителей и ребенка и семейные мероприятия

  • Лекарственные препараты, обычно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и, в меньшей степени, ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСиН) и трициклические антидепрессанты для длительного лечения и иногда бензодиазепины для облегчения острых симптомов.

При экспозиционной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) дети систематически подвергаются воздействию провоцирующих тревогу ситуаций в градуированной манере. Помогая детям остаться в провоцирующей тревогу ситуации (меры профилактики), терапевт позволяет им постепенно терять чувствительность и испытывать меньше беспокойства. Поведенческая терапия наиболее эффективна, когда опытный терапевт, осведомленный о развитии ребенка, индивидуализирует эти принципы.

В легких случаях поведенческая терапия сама по себе, как правило, достаточна, но лекарственная терапия может быть необходима в более тяжелых случаях или когда доступ к терапевту, имевшему опыт работы с поведением ребенка, ограничен. СИОЗС, как правило, являются препаратами выбора при долгосрочной терапии (см. таблицу Препараты для долгосрочного лечения тревожности и связанных с ней расстройств Препараты для долгосрочного лечения тревоги и связанных с ней расстройств  Препараты для долгосрочного лечения тревоги и связанных с ней расстройств ). СИОЗС в сочетании с КПТ имеют наибольшую эффективность при купировании симптомов (4 Справочные материалы по лечению Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ). Бензодиазепины лучше подходят для лечения острой тревоги (например, вследствие медицинской процедуры), но они не являются предпочтительными для долгосрочного лечения. Наилучшим выбором являются бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (например, лоразепам в дозе от 0,05 мг/кг до максимум 2 мг в одной дозе). Было обнаружено, что буспирон хорошо переносится детьми (в возрасте 6-17 лет) с генерализованным тревожным расстройством, однако 2 рандомизированных контролируемых исследования не продемонстрировали достаточной его эффективности по сравнению с плацебо; эти исследования не были предназначены для обнаружения незначительных эффектов (5 Справочные материалы по лечению Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ). Сообщения об улучшениях при нарушениях развития, таких как синдром Уильямса (6 Справочные материалы по лечению Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ) и аутизм (7 Справочные материалы по лечению Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения ), стали поводом для проведения исследований, которые продолжаются в настоящее время.

Таблица

Большинство детей переносят СИОЗС Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Некоторые классы лекарственных средств и препараты могут применяться при лечении депрессии: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы)... Прочитайте дополнительные сведения без труда. Иногда могут возникнуть расстройства желудка, диарея, бессонница или увеличение веса. Некоторые дети имеют поведенческие побочные эффекты (например, возбуждение, расторможенность). Как правило, снижение дозы препарата или его замена на другой препарат устраняет или снижает эти эффекты. Редко, нежелательные побочные изменение поведения (например, агрессивность, повышенная склонность к суициду) являются серьезными. Поведенческие побочные эффекты являются идиосинкразическими и могут возникать в ответ на прием любых антидепрессантов и в любое время в процессе лечения. В результате, детей и подростков, принимающих такие препараты, необходимо тщательно контролировать.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Brent DA, Porta G, Rozenman M, et al: Brief behavioral therapy for pediatric anxiety and depression in primary care: A follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7):856-867, 2019. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.009

  • 2. Strawn JR, Welge JA, Wehry AM, et al: Efficacy and tolerability of antidepressants in pediatric anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 32(3):149-157, 2015.

  • 3. Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al: Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev (3):CD005170, 2009. doi: 10.1002/14651858.CD005170.pub2

  • 4. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 359:2753-2766, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0804633

  • 5. Strawn JR, Mills JA, Cornwall GJ, et al: Buspirone in children and adolescents with anxiety: A review and Bayesian analysis of abandoned randomized controlled trials. J Child Adolesc Psychopharmacol 28(1): 2-9, 2018. doi: 10.1089/cap.2017.0060

  • 6. Thom RP, Keary CJ, Waxler JL, et al: Buspirone for the treatment of generalized anxiety disorder in Williams syndrome: A case series. J Autism Dev Disord 50(2):676-682, 2020. doi: 10.1007/s10803-019-04301-9

  • 7. Ceranoglu TA, Wozniak J, Fried R, et al: A retrospective chart review of buspirone for the treatment of anxiety in psychiatrically referred youth with high-functioning autism spectrum disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol, 29(1):28-33, 2018. doi: 10.1089/cap.2018.0021

Прогноз при тревожных расстройствах у детей и подростков

Прогноз при тревожных расстройствах у детей зависит от тяжести, доступности грамотного лечения и устойчивости ребенка. Многие дети борются с симптомами тревоги в зрелом возрасте. Тем не менее, при раннем лечении многие дети учатся контролировать свою тревогу.

Основные положения

  • Наиболее частым проявлением тревожных расстройств может быть отказ школы; большинство детей описывает свой дискомфорт как соматические жалобы.

  • Тревожность оценивается как расстройство у детей только тогда, когда тревога становится настолько сильной, что значительно ухудшает деятельность, или вызывает серьезные расстройства и/или отказ воспринимать реальность.

  • Физические симптомы, которые вызывают беспокойство у детей, могут осложнить оценку.

  • Поведенческая терапия (используя принципы техники конфронтации с подавлением тревожной реакции) наиболее эффективна, когда ее проводит опытный терапевт, осведомленный о развитии ребенка, и кто адаптирует эти принципы под конкретного ребенка.

  • Когда случаи более тяжелые, или когда доступность опытного терапевта по детскому поведению ограничена, могут потребоваться медикаменты.

  • Доступность в продаже панелей тестирования вариантов цитохрома Р450 (CYP) остается по-прежнему ограниченной.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  • CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: этот международный консорциум облегчает использование фармакогенетических тестов для лечения пациентов. Сайт предоставляет доступ к рекомендациям, которые помогают врачам понять, как должны использоваться результаты генетических тестов для усиления эффективности лекарственной терапии.

  • American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders: это руководство обобщает экспертные рекомендации по психосоциальному и психофармакологическому лечению тревожных расстройств и направлено на повышение качества медицинской помощи и эффективности лечения у детей и подростков.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ