Боль в мошонке

При сборе анамнеза настоящего заболевания следует определить локализацию (одностороннюю или двустороннюю), характер проявления (острый или подострый) и длительность боли. Важные сопутствующие симптомы включают лихорадку, дизурию, выделения из полового члена и наличие образования мошонки. Пациентов следует расспрашивать о предшествующих появлению боли событиях, включающих травмы, физическое напряжение или поднятие тяжестей и половые контакты.

При осмотре органов и систем следует выявлять симптомы первопричинной патологии, включающие пурпуроморфную сыпь, боль в животе и арталгии (при иммуноглобулин А-ассоциированном васкулите [пурпура Шенлейн-Геноха]); периодическое появляющееся образование в мошонке и/или отек паховой области (паховая грыжа); лихорадку и отек околослюнных желез (паротитный орхит); и боль в поясничной области или гематурию (камни почек).

При сборе медицинского анамнеза необходимо выявлять известные заболевания, которые могут обуславливать отраженный характер боли, включающие грыжи, аневризмы брюшной аорты, камни почек и факторы риска тяжелых заболеваний, включающих сахарный диабет и заболевания периферических сосудов (гангрена Фурнье).

Физикальное обследование начинают с оценки основных параметров жизнедеятельности и оценки тяжести боли. Особенно тщательно проводится осмотр области живота, паха и наружных половых органов.

Живот обычно осмотривают на предмет болезненности и наличия образования (включая растянутый мочевой пузырь). Поясничную область перкутируют на предмет болезненности в реберно-позвоночном углу.

Осмотр области паха и наружных половых органов следует выполнять в положении больного стоя. Паховую область осматривают и пальпируют на предмет увеличения лимфатических узлов, отека или эритемы. При осмотре полового члена следует отмечать наличие язв, выделений из уретры, а также пирсинга и татуировок (источники бактериальной инфекции). При осмотре мошонки необходимо отмечать ее асимметрию, отек, покраснение или депигментацию и положение яичек (горизонтальное или вертикальное, высокое или низкое). С обеих сторон необходимо проверять кремастерный рефлекс. Яички, их придатки и семенные канатики следует пальпировать на предмет отека и болезненности. Если присутствует опухоль, область следует подвергнуть диафаноскопии для определения ее кистозного или солидного характера.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Внезапное появление боли; выраженная болезненность; подтянутое к животу, горизонтально ориентированное яичко (перекрут яичка)

• Невправляемое образование пахового канала или мошонки в сочетании с сильной болью, рвотой и задержкой стула (ущемленная грыжа)

• Покраснение мошонки или промежности, очаговые некротические или пузырчатые поражения кожи и признаки интоксикации (гангрена Фурнье)

• Внезапное появление боли, гипотензия, слабый пульс, бледность, головокружение и спутанность сознания (разрыв аневризмы брюшной аорты)

Главное – отделить причины, требующие немедленного лечения, от остальных. Клинические данные представляют важную ключевую диагностическую информацию (см. таблицу Некоторые причины боли в мошонке).

Поражения аорты и гангрена Фурнье наблюдаются в основном у больных старше 50 лет; другие заболевания, требующие немедленного вмешательства, могут наблюдаться в любом возрасте. Тем не менее перекрут яичка чаще всего наблюдается у новорожденных и мальчиков в постпубертате, перекрут гидатиды встречается чаще всего у мальчиков в препубертате (7–14 лет); а эпидидимит чаще всего наблюдается у юношей и взрослых.

Внезапное появление сильной боли указывает на перекрут яичка или камень почки. Боль вследствие эпидидимиты, ущемления грыжи или аппендицита появляется постепенно. У пациентов с перекрутом яичка наблюдается умеренная боль, которая нарастает в течение нескольких дней, боль локализуется в области верхнего полюса. Двусторонняя боль указывает на инфекцию (например, орхит, особенно в сочетании с лихорадкой и симптомами вирусной инфекции) или на собственный отраженный характер. Боль в пояснице, отдающая в мошонку, указывает на камень почек или у мужчин старше 55 лет на аневризму брюшной аорты.

Отсутствие патологии при осмотре мошонки и промежности указывает на отраженный характер боли. В этих случаях необходимо направить внимание на внемошоночную патологию, а именно аппендицит, камни почек и у мужчин > 55 лет на аневризму брюшной аорты.

Патологические данные осмотра мошонки и промежности часто позволяют предположить причину боли. Иногда в ранних стадиях развития эпидидимита болезненость и уплотнение могут быть локализованы в области придатка; в ранних стадиях перекрута яичко может быть отчетливо подтянуто к животу, иметь горизонтальное положение и придаток может не быть явно болезненным. Тем не менее часто яичко и его придаток одновременно становятся отечными и болезненными, присутствует отек мошонки и исходя из пальпаторных данных отличить эпидидимит от перекрута невозможно. Однако при перекруте отсутствует кремастерный рефлекс, а также признаки инфекций, передающихся половым путем (ИППП – например, гнойные выделения из уретры); наличие обоих признаков делает весьма вероятным эпидидимит.

Иногда, образование мошонки, обусловленное грыжей, можно пропальпировать в паховом канале; в других случаях грыжу бывает сложно отличить от отека яичка.

Болезненное покраснение мошонки без болезненности в яичках и придатках должно наводить на мысль об инфекционном процессе либо флегмоне, либо ранних стадиях гангрены Фурнье.

Васкулитная сыпь, боль в животе и артралгии характерны для синдрома системного васкулита, такого как васкулит, ассоциированный с IgА, или узелковый полиартериит.

Обычно выполняются исследования.

• Анализ и посев мочи (у всех больных)

• Исследования на ИППП (у всех больных с патологическими результатами анализа мочи, выделениями и дизурией)

• Цветная допплерография для исключения перекрута (при отстутствии другой явной причины)

• Другие исследования, необходимость которых диктуется клиническими данными (см. таблицу Некоторые причины боли в мошонке)

Всегда требуется анализ и посев мочи. Данные, свидетельствующие в пользу инфекций мочевыводящих путей (ИМП - например, пиурия, бактериурия), указывают на эпидидимит. У пациентов с данными, свидетельствующими об инфекции мочевыводящих путей и больных с выделениями из уретры или дизурии, необходимо тестирование на ИППП, а также на другие бактериальные причины инфекции мочевыводящих путей.

Крайне важна своевременная диагностика перекрута яичка. Если данные осмотра с высокой вероятностью указывают на перекрут, выполняется срочная хирургическая ревизия взамен дополнительных исследований. Если данные неоднозначны и нет других яичных причин острой мошоночной боли, выполняют цветную допплерографию. Если она недоступна, можно использовать радионуклидное сканирование, но оно менее чувствительно и специфично.