(См. также Недостаточность аргинина-вазопрессина Дефицит аргинин-вазопрессина (Центральный несахарный диабет) Недостаточность аргинин-вазопрессина (центральный несахарный диабет) является следствием дефицита вазопрессина (антидиуретический гормон [АДГ]) вследствие гипоталамо-гипофизарного расстройства... Прочитайте дополнительные сведения ).
ННСД характеризуется неспособностью концентрировать мочу в ответ на воздействие вазопрессина. Недостаточность аргинина-вазопрессина характеризуется отсутствием вазопрессина. Каждый тип несахарного диабета может быть полным или неполным.
Этиология ННСД
ННСД может быть:
Наследственным
Приобретенным
Наследственный ННД
Наиболее распространенная наследственная форма ННД представляет собой Х-сцепленное нарушение с вариабельной пенетрантностью у гетерозиготных женщин, затрагивающее ген рецепторов аргинина-вазопрессина (АВП)-2. Женщины могут не иметь никаких симптомов или различную степень полиурии и полидипсии, или они могут быть так же сильно пораженные, как мужчины.
В редких случаях ННСД вызван аутосомно-рецессивными или аутосомно-доминантными мутациями, поражающими ген аквапорина-2 у мужчин и женщин.
Приобретенный ННСД
Приобретенный ННСД развивается, когда вследствие заболеваний (многие из них являются тубулоинтерстициальными заболеваниями Обзор тубулоинтерстициальных болезней (Overview of Tubulointerstitial Diseases) Тубулоинтерстициальные заболевания – это гетерогенная группа болезней почек, которые объединяет поражение преимущественно канальцев и интерстициальной ткани. В случаях длительного тяжелого течения... Прочитайте дополнительные сведения ) или под воздействием лекарственных препаратов нарушается строение мозгового вещества или дистальных нефронов и, как следствие, концентрационная способность мочи, делая почки нечувствительными к воздействию вазопрессина. Вот основные из этих состояний:
Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП) Поликистозная болезнь почек (ПБП) – это наследственное заболевание с формированием почечных кист, вызывающее постепенное увеличение обеих почек, иногда прогрессирующее до почечной недостаточности... Прочитайте дополнительные сведения
Сочетание нефронофтиза Сочетание нефронофтиза и аутосомной доминантной тубулоинтерстициальной болезни почек Нефронофтиз и аутосомно-доминантное тубулоинтерстициальное заболевание почек (ADTKD) – наследственные заболевания, которые приводят к образованию кист исключительно в мозговом веществе почек... Прочитайте дополнительные сведения и медуллярной кистозной болезни почек
Серповидноклеточная нефропатия
Устранение обструкции периуретральным фиброзом
Синдром Барде-Бидля
Некоторые раки (например, миелома Заболевание почек, обусловленное миеломой У пациентов с множественной миеломой наблюдается избыточная продукция моноклональных Ig с легкими цепями (белков Бенс Джонса); эти легкие цепи иммуноглобулинов фильтруются клубочками, являются... Прочитайте дополнительные сведения , саркома)
Многие лекарства, особенно литий, но также и другие (например, демеклоциклин, амфотерицин В, дексаметазон, дофамин, ифосфамид, офлоксацин, орлистат)
Возможная хроническая гипокалиемическая нефропатия
Приобретенный ННСД может также быть идиопатическим. Мягкая форма приобретенного ННСД может развиваться у пожилых пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или на фоне острой или хронической почечной недостаточности.
В дополнение некоторые клинические синдромы могут напоминать ННСД:
Плацента может секретировать вазопрессиназу во 2-ой половине беременности (синдром получил название несахарного диабета беременных).
После операции на гипофизе у некоторых пациентов секретируется неактивный предшественник АДГ вместо вазопрессина.
Симптомы и признаки ННСД
Образование больших объемов гипотонической мочи (от 3 до 20 л/день) – отличительная особенность заболевания. У пациентов, как правило, компенсаторно развивается сильная жажда и уровень сывороточного натрия остается почти нормальным. Однако у пациентов, не имеющих доступ к воде или которые не могут сообщить о своей жажде (например, маленькие дети, пожилые пациенты с деменцией), обычно развивается гипернатриемия Гипернатриемия Гипернатриемию диагностируют при концентрации натрия в сыворотке > 145 мЭкв/л (> 145 ммоль/л). Это означает дефицит общего количества воды в организме по отношению к общему содержанию натрия... Прочитайте дополнительные сведения вследствие избыточной дегидратации. Гипернатриемия вызывает неврологическую симптоматику, такую как повышенная нервно-мышечная возбудимость, нарушения сознания, эпилептические припадки или кома. Расширение мочеточника встречается редко, но может наблюдаться в тяжелых случаях из-за большого объема мочи.
Диагностика ННСД
Суточное измерение объема и осмоляльности мочи
Уровень электролитов в сыворотке
Тест водной депривации
ННСД следует подозревать у всех пациентов с полиурией Полиурия Полиурия – это выделение мочи в объеме > 3 л/день; ее необходимо отличать от частого мочеиспускания, которое заключается в потребности мочиться много раз в течение дня или ночи, но с выделением... Прочитайте дополнительные сведения . Полиурию у младенцев могут распознать ухаживающие за ним; если этого не произошло, то первым признаком заболевания может быть обезвоживание.
Изначальное тестирование включает 24-часовой сбор мочи (без ограничения жидкости) для оценки объема, осмоляльности и концентрации электролитов в сыворотке крови.
Диурез пациентов с ННСД составляет более 50 мл/кг/день (полиурия). Если осмоляльность мочи составляет < 300 мосмоль/кг (300 ммоль/л; состояние, известное как водный диурез), вероятен дефицит аргинина-вазопрессина или ННСД. Характерная для ННСД осмоляльность мочи составляет < 200 мосмоль/кг (200 ммоль/л), несмотря на клинические признаки гиповолемии (обычно осмоляльность мочи высока у пациентов с гиповолемией). Если осмоляльность > 300 мосмоль/кг (300 ммоль/л), вероятнее всего, имеет место диурез растворенных веществ. Глюкозурия или другие причины диуреза растворенных веществ должны быть исключены.
Натрий сыворотки крови слегка повышен (142–145 мЭкв/л, или 142–145 ммоль/л) у пациентов с адекватным свободным потреблением жидкости, но может значительно повышаться у пациентов, не употребляющих достаточного количества жидкости.
Тест водной депривации
Диагноз подтверждается в пробе с сухоедением, в которой оценивается максимальная концетрационная способность и ответ на экзогенный вазопрессин.
Во время теста, объем мочи и осмоляльность измеряются ежечасно и осмоляльность сыворотки измеряется каждые 2 ч. После 3–6 ч дегидратации максимальная осмоляльность мочи у пациентов с ННСД является аномально низкой (< 300 мосмоль/кг, или 300 ммоль/л). ННСД можно отличить от дефицита аргинина-вазопрессина (дефицит вазопрессина) при помощи введения экзогенного вазопресина (водный раствор вазопрессина 5 единиц подкожно или десмопрессин 10 мкг интраназально) с последующим измерением осмоляльности мочи. У пациентов с дефицитом аргинина-вазопрессина осмоляльность мочи увеличивается на 50–100% в течение 2 часов после введения экзогенного вазопрессина (на 15–45% при частичном дефиците аргинина-вазопрессина). У пациентов с ННСД обычно наблюдается только минимальное повышение осмоляльности мочи (< 50 мосмоль/кг [50 ммоль/л]; до 45% при неполном ННСД).
Прогноз при ННСД
У маленьких детей с наследственной формой ННСД может развиваться поражение головного мозга с необратимым снижением интеллекта, если не начать лечение вовремя. Даже на фоне лечения у таких детей часто наблюдается задержка физического развития, в основном из-за постоянной дегидратации. Все осложнения ННСД, за исключением дилатации мочеточника, можно предотвратить при помощи обеспечения адекватной гидратации.
Лечение ННСД
Свободное обильное питье
Ограничение соли и белка в питании
Лечение причины
Иногда тиазидные диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) или амилорид
Лечение состоит в обеспечении адекватного свободного потребления жидкости, низкосолевой и низкобелковой диеты, устранения причины или прекращения воздействия нефротоксина. Если у пациента есть свободный доступ к воде, серьезные осложнения развиваются редко.
Если симптомы сохраняются несмотря на эти меры, можно назначить лекарственную терапию для снижения диуреза. Тиазидные диуретики (например, гидрохлортиазид 25 мг перорально 1–2 раза/день) могут вызывать парадоксальное снижение диуреза путем уменьшения доставки воды в вазопрессин-чувствительные зоны собирательных трубочек. НПВС (например, индометацин) или амилорид также могут помочь.
Основные положения
Пациенты с ННСД не способны концентрировать мочу вследствие нарушения ответа почечных канальцев на вазопрессин.
У таких пациентов обычно большие объемы разбавленной мочи, они испытывают соответствующую жажду и имеют близкие к нормальным уровни натрия в сыворотке крови.
Следует минимизировать предотвратимые неврологические последствия путем рассмотрения возможного наследственного ННСД у детей с полиурией или при наличии семейного анамнеза.
Следует оценивать 24-часовой объем мочи, осмоляльность и уровни электролитов в сыворотке крови.
Подтвердить диагноз следует путем теста водной депривации.
Необходимо обеспечить адекватную гидратацию, ограничить прием пищевой соли и белка и использовать тиазидные диуретики или амилорид по необходимости.