Хронический пиелонефрит – это продолжающаяся гнойная инфекция почек, которая встречается исключительно у больных с тяжелыми анатомическими дефектами. Симптомы могут отсутствовать или могут включатьт лихорадку, недомогание и боль в поясничной области. Диагностика проводится при помощи анализа и посева мочи, а также визуализирующих исследований. Лечение включает антибиотики и коррекцию анатомических нарушений.
(См. также Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Введение [Introduction to Urinary Tract Infections (UTIs)]).
Наиболее частый механизм развития болезни – рефлюкс инфицированной мочи в почечную лоханку. Причины включают обструктивную уропатию, струвитные камни и наиболее часто везикоуретеральный рефлюкс (ВУР).
Морфологически определяется атрофия и деформация чашечек с рубцеванием прилежащей паренхимы. Хронический пиелонефрит может прогрессировать в хроническую болезнь почек. У больных с хроническим пиелонефритом могут быть резидуальные очаги инфекции, которые могут предраспологать к развитию бактериемии или у больных с почечным трасплантатом к бактериальной колонизации мочевых путей и трансплантированной почки.
Ксантогранулематозный пиелонефрит (КПН) – это необычный вариант, по-видимому, представляющий собой аномальный воспалительный ответ на инфекцию. Гигантские клетки, заполненные липидами макрофаги и холестериновые вакуоли обуславливают желтый цвет воспаленной ткани. Почки увеличиваются в размерах, часто наблюдаются паранефральный фиброз и формирование спаек с прилежащими забрюшинными структурами. Расстройство почти всегда одностороннее и наиболее часто встречается у женщин среднего возраста с рецидивами инфекции мочевыводящих путей в анамнезе. Повышается риск развития долгосрочной обструкции мочевых путей (как правило, из-за конкрементов) и инфекции. Наиболее распространенными возбудителями являются Proteus mirabilis и Escherichia coli.
Симптомы и признаки хронического пиелонефрита
Симптомы и признаки обычно стертые и непостоянные. У некоторых больных наблюдается лихорадка, боль в пояснице или животе, недомогание или анорексия. При ксантогранулематозном пиелонефрите обычно можно пальпировать одностороннее образование.
Диагностика хронического пиелонефрита
Общий анализ и посев мочи
Визуализация
Хронический пиелонефрит подозревают у больных с анамнезом рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и острого пиелонефрита. Однако у большинства больных, за исключением детей с везикоуретральным рефлюксом (ВУР), такого нет в анамнезе. Иногда диагноз подозревают при случайном выявлении типичных признаков при визуализирующем исследовании. В силу того, что симптомы выражены слабо и неспецифичны, могут не указывать на диагноз.
Обычно выполняют анализ мочи и посев мочи, а также визуализирующие исследования. Осадок мочи обычно скудный, однако присутствуют клетки почечного эпителия, зернистые цилиндры и иногда лейкоцитарные цилиндры. Почти всегда присутствует протеинурия, которая может быть в нефротическом диапазоне, если ВУР вызывается повреждением почек. Когда в процесс вовлечены обе почки, до появления значительной азотемии могут наблюдаться недостаточность концентрационной функции и гиперхлоремический ацидоз. Посев мочи может быть стерильным или положительным с выявлением обычно грамотрицательных микроорганизмов.
Изначальная визуализация выполняется на ультразвуковом исследовании, спиральной КТ или внутривенной урографии (ВВУГ). Отличительным признаком хронического пиелонефрита (обычно с рефлюксом или обструкция) при визуализации в классическом варианте являются крупные глубокие сегментарные грубые кортикальные рубцы, обычно распространяющиеся на одну или более чашечек. Наиболее часто процесс локализуется в верхнем сегменте почки. Разрушается корковое вещество и истончается почечная паренхима. Незатронутая почечная ткань может подвергаться локальной гипертрофии с сегментарным увеличением. Может присутствовать расширение мочеточника, отражающее изменения, вызванные хроническим выраженным рефлюксом. Подобные изменения могут наблюдаться и при туберкулезе органов мочевой системы.
При ксантогранулематозном пиелонефрите, во время культурального исследования мочи почти всегда высевается P. mirabilis или E. coli. КТ выполняется для обнаружения камней или другой причины обструкции. При визуализации видно безсосудистое образование с переменной степенью расширения вокруг почки. Иногда, чтобы дифференцировать рак (например, почечно-клеточный рак), может потребоваться биопсия, или можно исследовать удаленную во время нефрэктомии ткань.
Прогноз при хроническом пиелонефрите
Течение хронического пиелонефрита может быть очень различным, но заболевание, как правило, прогрессирует очень медленно. У большинства больных достаточная функция почки сохраняется в течение более 20 лет после дебюта болезни. Частые обострения в виде атак острого пиелонефрита даже при условии контроля обычно вызывают еще большее нарушение структуры и ухудшение функции почки. Продолжающаяся обструкция предрасполагает к пиелонефриту или способствует его хронизации и увеличению внутрилоханочного давления, что ведет к прямому повреждению почки.
Лечение хронического пиелонефрита
Лечение обструкции
Длительное лечение антибиотиками
Иногда – нефрэктомия, в некоторых случаях с последующей трансплантацией почки.
Если обструкцию невозможно устранить и возникают частые рецидивы инфекции мочевыводящих путей, эффективна долгосрочная антибиотикотерапия (например, триметоприм/сульфаметоксазол, триметоприм, фторхинолоны, нитрофурантоин), которая может потребоваться на неопределенный срок. Следует проводить соответствующее лечение таких осложнений, как уремия и артериальная гипертензия.
При ксантогранулематозном пиелонефрите (КГПН) для борьбы с местной инфекцией следует назначить начальный курс антибиотиков, после чего требуется радикальная нефрэктомия с удалением всей пораженной ткани.
Больным, которым проводят трансплантацию почки, с хроническим пиелонефритом, может потребоваться нефрэктомия до проведения трансплантации.
Основные положения
Хронический пиелонефрит, как правило, поражает пациентов, предрасположенных к обратному току мочи в почечную лоханку (например, из-за ВУР, обструктивной уропатии или струвитных камней).
Хронический пиелонефрит подозревают, если пациенты имеют рецидивирующий острый пиелонефрит, но диагноз часто ставят на основе случайных находок при визуализации.
Проведите визуальное обследование (ультрасонографию, сприральную КТ или внутривенную урографию [ВВУГ]).
Если обструкция не может быть устранена, следует рассмотреть долгосрочную антибиотикопрофилактику.
