Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Бешенство

Авторы:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah Health

Проверено/пересмотрено мар 2022
Вид
Ресурсы по теме

Бешенство – это заболевание вирусной этиологии, сопровождающееся развитием энцефалита и возникающее при передаче вируса со слюной при укусе зараженными летучими мышами и некоторыми другими млекопитающими. Клиническая картина включает в себя вялость, повышение температуры тела, которые сменяются возбуждением, повышенным слюноотделением и водобоязнью. Диагноз ставится по биопсии кожи с флюоресцентным исследованием антител или тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Лицам из группы риска показана вакцинация против бешенства. При своевременном и тщательном выполненении постконтактной профилактики, включающей уход за раной, а также пассивную и активную иммунопрофилактику, практически всегда предотвращает заболевание человека бешенством. В противном случае заболевание повсеместно приводит к смертельному исходу. Лечение носит поддерживающий характер.

Ежегодно в мире более 55 000 человек умирают от бешенства, в основном в странах Латинской Америки, Африки и Азии, где еще сохранились эндемичные очаги собачьего бешенства. В США поголовная вакцинация домашних животных снизила заболеваемость бешенством среди людей до < 3 случая в год; основными переносчиками заболевания при этом являются летучие мыши. Однако не исключено заражение бешенством от укуса больного енота, скунса или лисы (природный тип бешенства). О передаче бешенства людям от мелких грызунов (таких как белки, бурундуки, крысы, мыши, хомяки, морские свинки и песчанки) и зайцеобразных (включая кроликов и зайцев) не сообщалось.

Передача возбудителя человеку происходит со слюной, как правило, при укусе больного животного. В редких случаях заражение может происходить при попадании слюны на кожные ссадины, слизистую оболочку глаз, носа или рта. От места проникновения в организм вирус распространяется по периферическим нервным волокнам к спинному мозгу (или к стволу мозга, если укушено лицо), а затем к головному мозгу. Затем распространяется с помощью центральной нервной системы (ЦНС) по периферическим нервам в другие части тела. Вовлечение слюнных желез и слизистой оболочки полости рта обусловливает заразность.

Симптомы и признаки бешенства

В месте укуса могут беспокоить боль или парестезии. Скорость развития заболевания зависит от количества проникшего вируса и удаленности раны от головного мозга. Инкубационный период длится в среднем от 1 до 2 месяцев, но иногда – и > 1 г.

Первоначальные симптомы бешенства неспецифичны: лихорадка, головная боль и общее недомогание. Через несколько дней развивается энцефалит с клинической картиной «буйного» бешенства (в 80% случаев) или «паралитического» бешенства (в 20% случаев). В период «буйного» бешенства больной становится раздражительным, дезориентированным, возбужденным, могут наблюдаться странное поведение и галлюцинации, бессонница. Характерно повышенное слюноотделение, а попытки принять жидкость вызывают болезненные спазмы мышц глотки и гортани (гидрофобия). На стадии «паралитического» бешенства регрессируют спутанность сознания и гидрофобия, и на этом фоне у пациента развиваются восходящие парезы, вплоть до тетраплегии.

Диагностика бешенства

  • Биопсия кожи с флуоресцентным тестом на антитела

  • Иногда возможно исследование образцов биологических жидкостей или тканей методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Подозрение на наличие у больного бешенства обосновано при клинической картине энцефалита или восходящего паралича в сочетании с анамнестическими данными об укусе животным (или контакте с летучими мышами – их укусы могут быть не замечены человеком).

Диагностическим подтверждением бешенства является положительная реакция флюоресценции на наличие антител к вирусу бешенства в образце кожи с затылка. Диагноз также может быть установлен по ПЦР образцах спинномозговой жидкости (СМЖ), слюне или тканях. Образцы, протестированные на антитела к бешенству, включают сыворотку и ЦСЖ.

КТ, МРТ и ЭЭГ в норме или показывают неспецифические изменения.

Лечение бешенства

  • Поддерживающая терапия

Лечение после развития бешенства является только симптоматическим и заключается в применении сильнодействующих седативных препаратов (например, кетамин и мидазолам) и обеспечении покоя. Смерть, как правило, наступает через 3–10 дней от появления симптомов заболевания. Случаи выздоровления после появления симптомов бешенства единичны, в большинстве случаев заболевшие прошли иммунопрофилактику до появления симптомов. Имеются данные, которые показывают, что введение вакцины против бешенства и иммуноглобулина после появления симптомов заболевания может привести к еще более тяжелому течению болезни.

Профилактика бешенства

Больных бешенством животных часто можно распознать по их странному поведению; они могут быть возбуждены и агрессивны либо ослаблены и парализованы, при этом не испытывать страха перед людьми. Животные, ведущие ночной образ жизни (летучие мыши, скунсы, еноты), могут появляться в дневное время. Больные летучие мыши могут издавать необычные звуки и неуверенно летать. При малейшем подозрении на бешенство к животному не следует приближаться. Необходимо оповестить санитарные органы, с тем чтобы больное животное было изолировано.

Поскольку летучие мыши являются важным источником вируса бешенства в США и поскольку укусы летучих мышей иногда трудно обнаружить, контакт с летучей мышью является абсолютным показанием для постконтактной профилактики.

Первичная профилактика бешенства

Применение антирабической вакцины, полученной из вируса, размноженного в культуре диплоидных клеток человека, является безопасным и рекомендуется для предконтактной профилактики у лиц из группы риска, включая ветеринаров, дрессировщиков животных, спелеологов, людей, контактирующих с вирусом, а также путешествующих в эндемичные районы.

Внутримышечно вводится в целом 3 дозы по 1 мл в 1-й день, затем на 7-й день и далее – между 21-м и 28-м днем. Вакцинация в некоторой степени обеспечивает пожизненную защиту. Однако защита уменьшается со временем; и, если воздействие будет продолжаться, рекомендуется серологическое тестирование каждые 6 месяцев (для непрерывного воздействия) или каждые 2 года (для частого воздействия), и вводится усиленная доза вакцины при титре антител ниже определенного уровня.

Постконтактная профилактика бешенства

Под контактом подразумевается любой укус с нарушением целостности кожного покрова или попадание слюны животного на поврежденную кожу или слизистые оболочки. Своевременная и тщательная профилактика практически всегда предотвращает развитие бешенства у человека после контакта с больным животным. Рану следует немедленно и тщательно промыть водой с мылом или раствором бензалкония хлорида. Глубокие раны промывают водой с мылом под умеренным давлением. Повязку, как правило, не накладывают.

Постконтактная профилактика с применением антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина проводится в зависимости от вида животного, нанесшего укус, и конкретных обстоятельств (см. таблицу Постконтактная профилактика бешенства Постконтактная профилактика бешенства  Постконтактная профилактика бешенства ), а мозг животного проверяется на наличие вируса. Местные или государственные органы здравоохранения либо центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) как правиль проводят тестирование и могут консультировать по другим вопросам лечения.

Здравый смысл и предостережения

  • Енотов, скунсов или лис, укусивших людей, следует рассматривать как больных бешенством.

  • Из-за того, что укусы летучих мышей могут быть крошечными и трудно обнаруживаемыми, проводится вакцинация против бешенства и курс антирабического иммуноглобулина для имевших контакт с летучей мышью.

Таблица

С целью постконтактной профилактики место укуса обкалывают раствором антирабического иммуноглобулина в дозе 20 МЕ/кг массы тела; если расчетный объем слишком велик для введения в дистальные отделы (например, пальцы, нос), часть раствора можно ввести внутримышечно (2 Справочные материалы по профилактике Бешенство – это заболевание вирусной этиологии, сопровождающееся развитием энцефалита и возникающее при передаче вируса со слюной при укусе зараженными летучими мышами и некоторыми другими млекопитающими... Прочитайте дополнительные сведения ). Это лечение сопровождается введением вакцины против бешенства (человеческая диплоидная клеточная вакцина [HDCV] или очищенная вакцина на куриных эмбрионах [PCECV]) для активной иммунизации. ВДКЧ вакцину вводят 4 раза внутримышечно по 1 мл (предпочтительно в область дельтовидной мышцы) начиная со дня укуса (день 0); если вводился также и иммуноглобулин, то вакцину вводят в другую конечность. Следующие дозы вакцины вводят на 3-й, 7-й и 14-й день. У пациентов с иммунодефицитом проводится и 5-е введение – на 28-й день. Изредка возможны осложнения в виде тяжелых системных или нейропаралитических реакций; при их развитии проводится оценка рисков, сопряженных с завершением вакцинации, против риска развития бешенства. Для более точной оценки рисков, связанных с прекращением вакцинации, определяют титр антирабических антител.

Проведение постконтактной профилактики лицам, ранее привитым от бешенства, состоит во внутримышечном введении антирабической вакцины по 1 мл в день укуса и на 3-й день; антирабический иммуноглобулин не вводится.

Справочные материалы по профилактике

  • 1. ACIP: Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR03):1–26,28, 2008.

  • 2. ACIP: (Advisory Committee on Immunization Practices) recommendations: Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies. Morbidity and Mortality Weekly Report 59 (RR02):1–9, 2010.

Основные положения

  • По всему миру бешенство продолжает оставаться причиной десятков тысяч смертей ежегодно, преимущественно в странах Латинской Америки, Африки и Азии, являющихся эндемичными районами по собачьему бешенству.

  • В США ежегодно регистрируется лишь несколько летальных исходов вследствие бешенства; как правило, переносчиками вируса бешенства являются летучие мыши, а также еноты, скунсы или лисицы.

  • Боль и/или парестезии в месте укуса в дальнейшем сопровождаются развитием энцефалита (при котором наблюдается беспокойство и возбуждение) или восходящего паралича.

  • Необходимо проведение биопсии кожи с затылка для флюоресцентного анализа антител или проведение ПЦР слюны, ЦСЖ или любой другой ткани в случае, если у пациента имеется энцефалит невыясненной этиологии или развивается восходящий паралич.

  • Лечение является симптоматическим.

  • Предконтактная профилактика заключается во введении вакцины лицам из группы риска (ветеринары, дрессировщики животных, спелеологи, люди, контактирующие с вирусом, а также путешествующие в эндемичные районы).

  • После экспозационной терапии животного, у которого есть подозрения на бешенство, должен тщательно быть промытым и очищеным от инородных тел раны с последующим введением антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина.

  • Укусивших людей енотов, скунсов или лисиц следует рассматривать как бешеных; из-за того, что укус летучих мышей может быть очень быстрым, и его трудно обнаружить, контакт с ними является абсолютным показанием для применения антирабического иммунноглобулина и вакциной против бешенства.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ