Врачу необходимо установить причину, интенсивность и характер боли, а также степень ее влияния на качество повседневной жизни больного, настроение, способность мыслить и сон. Оценка причин острой боли (например, боли в пояснице, боли в грудной клетке) отличается от таковой при хронических болях.
(См. также Обзор боли [Overview of Pain].)
При сборе анамнеза следует выяснить:
Сроки (начало, персистенция симптомов [постоянная или периодическая], характер и степень проявлений, частота ремиссий, их продолжительность)
Качество (например, острая, тупая, схваткообразная, жгучая, ноющая, стреляющая)
Степень тяжести
Локализация (локализованная, диффузная, глубокая, поверхностная)
Радиационная диаграмма
Факторы, усиливающие и ослабляющие боль
Информация из анамнеза и физикального обследования помогает сориентироваться в выборе лабораторных и визуализационных методов для выявления возможных причин боли.
Клиницисты должны оценивать сохранность функций пациента и влияние на них боли, фокусируясь на повседневной деятельности (например, при одевании, купании), в работе, учебе и личных отношениях (в том числе сексуальных).
Часто прояснить ситуацию помогает информация о личном отношении пациента к хронической боли и отношении к ней в семье. Способствует ли семья поддержанию восприятия хронической боли (например, постоянно интересуясь состоянием здоровья пациента).
Восприятие пациентом боли и других факторов может повлиять на клиническую картину. Необходимо уточнить, что пациент понимает под словом «боль», отделяя при этом психологические аспекты, депрессию и тревогу. Жалобы на боль социально более приемлемы, чем на тревогу или депрессию, и соответствующая терапия часто зависит от выявления каких-либо дополнительных патологических состояний. Необходимо четко различать боль и страдание, особенно у онкологических пациентов, чьи страдания могут больше обуславливаться скорее утратой каких-либо функций и страхом перед надвигающейся смертью, нежели собственно болью.
У некоторых пациентов вторичная выгода (сопутствующая выгода от заболевания - например, больничный лист, выплаты по инвалидности) может способствовать появлению боли или связанной с болью инвалидности.
Пациентов, а иногда и членов их семей и опекунов следует опросить об использовании, эффективности и побочных эффектах рецептурных и безрецептурных препаратов и других методов лечения. При подозрении на злоупотребление опиоидами или другими веществами, требуется дальнейшее обследование.
Выраженность боли
Интенсивность боли необходимо оценивать до и после потенциально болезненных процедур. У пациентов, не испытывающих коммуникативных проблем, первичным является оценка жалоб, только потом следует проанализировать внешние проявления боли или переживания (например, плач, гримаса, дрожь). У пациентов, испытывающих трудности при общении, и у маленьких детей в первую очередь необходимо оценивать невербальные показатели (поведенческие и иногда физиологические).
Общепринятые измерения (см. рисунок Некоторые шкалы для количественной оценки боли [Some pain scales for quantifying pain as it is occurring]) включают
Вербальные категории шкалы (например, легкая, средняя, тяжелая)
Числовые шкалы
Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
По числовой шкале пациент определяет интенсивность боли в баллах от 0 до 10 (0 – нет боли; 10 – невыносимая боль). Пациентам во время составления ВАШ на шкале ставят разделительную метку, обозначающую степень боли, необозначенный отрезок шкалы с левой стороны длиною 10 см отмечают как «отсутствие боли», а отрезок с правой стороны как «невыносимая боль». Степень боли измеряется расстоянием в мм от левого края шкалы. Дети и пациенты с пониженной грамотностью или известными нарушениями развития могут выбирать картинки с изображением лиц, от улыбающихся до искаженных болью, или с изображением фруктов разных размеров, передавая свое восприятие степени тяжести болевого ощущения. При оценке боли исследователь должен уточнить, за какой промежуток времени она оценивается (например, в среднем за последнюю неделю).
Некоторые шкалы для количественной оценки боли
При использовании функциональной шкалы оценки боли исследователи должны четко объяснить пациенту, что функциональные ограничения имеют отношение к оценке только в том случае, если они связаны с оцениваемой болью; лечение имеет своей целью уменьшить интенсивность боли, насколько это возможно, по крайней мере, до переносимого уровня (0-2). Adapted from the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; used with permission; from Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; а также из Gloth FM III: Assessment. В Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, под редацией FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, p. 17; использовано с разрешения; copyright © FM Gloth, III, 2000. |
Пациенты с деменцией или афазией
Обследование пациентов с нарушением когнитивных функций, речи или языковыми нарушениями (например, при деменции или афазии) может представлять определенные трудности. О наличии боли можно предполагать по гримасе лица, нахмуренному взгляду или частому морганию. Иногда ухаживающие лица могут описывать поведение пациентов, характеризующее страдание от боли (например, внезапное социальное отчуждение, раздражительность, гримасничанье). Наличие боли следует подозревать у пациентов с коммуникативными трудностями при необъяснимом изменении их поведения. В таких случаях для оценки боли можно использовать соответствующую шкалу. Например, для этих целей была валидирована функциональная шкала боли, которая может применяться у пациентов с уходом на дому и счетом по шкале MMSE 17 баллов и более.
Пациенты, получающие препараты, блокирующие нервно-мышечную передачу
В настоящее время не существуют валидированных методик для оценки боли при проведении искусственной вентиляции легких.
При применении седативных препаратов необходимо подобрать соответствующую дозу, при которой будут отсутствовать признаки сознания. В этих случаях применения специфических обезболивающих препаратов не требуется. Если же пациент находится на терапии седативными препаратами, но в то же время имеются признаки ясного сознания (например, моргание, движения глазами в ответ на команды), купирование боли необходимо проводить в соответствии с возможной степенью ее выраженности и возможной причиной (например, ожог, травма). В случае необходимости проведения потенциально болезненной манипуляции (например, транспортировка или переворачивание прикованного к постели пациента) следует предварительно ввести предпочтительный обезболивающий препарат.
