Лекарственный остеонекроз челюсти не имеет однозначной дефиниции или этиологии, но обычно считается поражением ротовой полости с вовлечением голой кости нижней или верхней челюсти в течение ≥ 8 недель, связанных с приемом лекарственных препаратов. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии обнаженной кости в течение по крайней мере 8 недель. Лечение – ограниченная санация, введение антибиотиков и полоскания полости рта.
Лекарственный остеонекроз челюсти (ЛОНЧ), ранее называемый бисфосфонат-ассоциированным остеонекрозом челюсти (БАОНЧ), является редким и потенциально опасным состоянием. ЛОНЧ характеризуется незаживающей открытой костью у пациентов, принимавших ранее или принимающих на постоянной основе бисфосфонаты (особенно при введении высоких доз в/в), антирезорбтивные препараты (например, деносумаб) или антиангиогенные средства, а также отсутствием в анамнезе радиационного воздействия на область головы и шеи. Очень редко остеонекроз челюсти (ОНЧ) с теми же клиническими проявлениями, что и ЛОНЧ, встречается у пациентов, которые не лечились бисфосфонатами, антирезорбтивными или антиангиогенными препаратами.
ЛОНЧ может возникать спонтанно или после удаления зубов или травмы. Патологический процесс возникает преимущественно в нижней челюсти (75% случаев) из-за особенностей кровоснабжения нижней челюсти. ЛОНЧ может быть скорее рефрактерным остеомиелитом, чем истинным остеонекрозом, особенно когда он развивается после применения бисфосфонатов.
Большинство случаев ЛОНЧ наблюдалось у пациентов с раком, получавших высокие дозы бисфосфонатов внутривенно; очень небольшое число случаев было зарегистрировано у пациентов, получающих бисфосфонаты при постменопаузальном остеопорозе с продолжительностью терапии более 4 лет. Риск развития ЛОНЧ выше у пациентов, получавших антирезорбтивные препараты для лечения метастатического поражения костей (< 5% [1]), по сравнению с теми, кто получал такие препараты для лечения остеопороза (< 0,05% [2]).
Пероральные бисфосфонаты менее растворимы в жире и в результате в меньшем количестве откладываются в кости. Риск развития ЛОНЧ у пациентов с остеопорозом, принимающих пероральные бисфосфонаты, чрезвычайно низок и сопоставим с распространенностью в общей популяции (приблизительно 1 случай на 100 000 пациентов в год [3]). Степень риска ЛОНЧ при долгосрочной пероральной терапии бисфосфонатами менее 4 лет составила 0,1%, и, по-видимому, не превышает 0,21%, даже для пациентов, получающих пероральные бисфосфонаты более 4 лет (4). В настоящее время нет причин для ограничения их применения. Однако представляется целесообразным плановые хирургические вмешательства в челюстнолицевой области выполнять до начала лечения бисфосфонатами, а также строго придерживаться правил гигиены полости рта и ухаживать за зубами на фоне такой терапии (5, 6).
Справочные материалы
1. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1708322
2. Hallmer F, Andersson G, Götrick B, et al: Prevalence, initiating factor, and treatment outcome of medication-related osteonecrosis of the jaw-a 4-year prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 126(6):477-485, 2018. doi:10.1016/j.oooo.2018.08.015
3. Masoodi NA: Oral bisphosphonates and the risk for osteonecrosis of the jawBJMP 2(2):11-15, 2022.
4. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 80(5):920-943, 2022. doi:10.1016/j.joms.2022.02.008
5. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al: Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
6. Khan A, Morrison A, Cheung A, et al: Osteonecrosis of the jaw (ONJ): Diagnosis and management in 2015. Osteoporos Int 27(3):853–859, 2016. doi: 10.1007/s00198-015-3335-3
Симптомы и признаки ЛОНЧ
ЛОНЧ может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Симптомы, как правило, развиваются параллельно с объективными признаками заболевания, хотя боль может предшествовать появлению симптомов. На поздних стадиях ЛОНЧ обычно проявляется болью и гнойными выделениями из открытой кости нижней челюсти или, гораздо реже, верхней челюсти. Могут поражаться зубы и десна. Могут образовываться свищи внутри или вне ротовой полости.
Диагностика ЛОНЧ
Клиническая оценка
ЛОНЧ диагностируется тогда, когда открытая некротическая кость обнаруживается в верхней или нижней челюсти в течение по крайней мере 8 недель.
Лечение ЛОНЧ
Санация очага, введение антибиотиков и промывание полости рта
Лечение ЛОНЧ является довольно сложной задачей и должно проводиться челюстно-лицевым хирургом, имеющим опыт ведения таких пациентов. Лечение ЛОНЧ, как правило, предполагает санацию очага, применение антибиотиков и антибактериальных ополаскивателей рта (например, хлоргексидина; 1).
Резекция пораженных фрагментов может усугублять изменения и не должна выполняться в начале лечения.
Справочные материалы по лечению
1. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al: Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
