Кардиогенный отек легких — это острое заполнение альвеол жидкостью, вызванное легочной венозной гипертензией вследствие тяжелой недостаточности левого желудочка. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда пенистая мокрота, окрашенная кровью. Диагноз устанавливают клинически и на основании данных рентгенографии органов грудной клетки. Лечение проводят с помощью кислорода, в/в нитратов, диуретиков, а у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса иногда положительными инотропами, назначенными в/в, и вспомогательной ИВЛ (т.е., эндотрахеальной интубации с механической ИВЛ или двухфазной ИВЛ с положительным давлением в дыхательных путях).
(См. также Острая сердечная недостаточность).
При внезапном повышении давления наполнения левого желудочка (ЛЖ) плазменная жидкость быстро перемещается из легочных капилляров в интерстициальное пространство и альвеолы, вызывая отек легких. Хотя провоцирующие причины варьируют в зависимости от возраста и страны, в 30–40% случаев причиной является острая коронарная ишемия (1, 2). Некоторые случаи обусловлены декомпенсацией выраженной исходной сердечной недостаточности (СН), включая СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) вследствие артериальной гипертензии, тогда как остальные связаны с аритмией, острым клапанным заболеванием или острой перегрузкой объемом, часто вследствие внутривенных инфузий. В качестве причин также указывают нарушения приема препаратов и диетические погрешности.
Общие справочные материалы
1. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27(22):2725-2736. doi:10.1093/eurheartj/ehl193
2. Tarvasmäki T, Harjola VP, Nieminen MS, et al. Acute heart failure with and without concomitant acute coronary syndromes: patient characteristics, management, and survival. J Card Fail. 2014;20(10):723-730. doi:10.1016/j.cardfail.2014.07.008
Симптомы и признаки отека легких
У пациентов с отеком легких наблюдается интенсивная одышка, беспокойство и тревога с ощущением нехватки воздуха. Кашель, возможно, с выделением кровянистой мокроты, бледность, цианоз и выраженное потоотделение - обычное явление; у некоторых пациентов выделяется пена изо рта. Выраженное кровохарканье встречается редко.
Пульс становится быстрым, с низким наполнением, артериальное давление изменяется. Появляющаяся артериальная гипертензия указывает на значительный кардиальный резерв; артериальная гипотензия с систолическим артериальным давлением < 100 мг рт.ст. – угрожающий признак.
Выслушивается крепитация на вдохе, рассеянная по передней и задней поверхностям над всеми легочными полями. Может отмечаться выраженное свистящее дыхание. Шумное дыхание часто затрудняет аускультацию сердца; может присутствовать суммационный галоп — слияние третьего (S3) и четвертого (S4) сердечных тонов.
Под «сердечной астмой» понимают кашель, свистящее дыхание, одышку и иногда пароксизмальную ночную одышку, которые возникают при левожелудочковой недостаточности и отеке легких.
Возможны признаки недостаточности ПЖ (например, набухание вен шеи, периферические отеки).
Диагностика отека легких
Данные анамнеза и физикального обследования, указывающие на выраженную одышку и легочные хрипы
Рентгенография органов грудной клетки
Иногда УЗИ грудной клетки
Иногда — анализ газового состава артериальной крови.
Иногда определение уровня мозгового натрийуретического пептида (ВNP) или N-концевого пропептида мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) в сыворотке крови
Дополнительные исследования при острой сердечной недостаточности по показаниям
Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) может имитировать отек легких, обусловленный левожелудочковой недостаточностью. В то время как пациент без какого-либо предшествующего анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний может впервые обратиться с сердечной недостаточностью, проявляющейся острым отеком легких, пациенты с выраженной одышкой, обусловленной ХОБЛ, как правило, имеют ХОБЛ в анамнезе, хотя из-за выраженной одышки могут быть не в состоянии сообщить об этом.
На данном рентгеновском снимке видны двусторонние перихиларные очаговые помутнения в виде «крыла летучей мыши» или «бабочки», соответствующие кардиогенному отеку легких.
На данном рентгеновском снимке видны двусторонние перихиларные очаговые помутнения в виде «крыла летучей мыши» или «баб
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
У данного пациента имеется двухсторонний плевральный выпот (стрелки). У этого пациента в нормальном состоянии острые реберно-диафрагмальные углы скрыты за тенью плеврального выпота.
У данного пациента имеется двухсторонний плевральный выпот (стрелки). У этого пациента в нормальном состоянии острые ре
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Линии Керли (стрелки) – это горизонтальные линии на периферии легких, которые простираются до поверхности плевры. Они представляют собой утолщенные отечные интерлобулярные перегородки, часто обусловленные отеком легких.
Линии Керли (стрелки) – это горизонтальные линии на периферии легких, которые простираются до поверхности плевры. Они п
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Этот пациент имеет кардиомегалию (ширина силуэта сердца составляет > 50% грудной клетки на передне-задней рентгенограмме грудной клетки). У пациента также имеется цефализация (черные стрелки), в результате чего легочные сосуды верхней доли становятся более заметными. Эти особенности часто наблюдаются у пациентов с сердечной недостаточностью.
Этот пациент имеет кардиомегалию (ширина силуэта сердца составляет > 50% грудной клетки на передне-задней рентгенограмм
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Рентгенографическое исследование боковой части грудной клетки у пациентов с жидкостью в косой (1) и горизонтальной (2) щелях, а также с осумкованным плевральный выпотом (3), наблюдаемым вдоль задней стенки правой части грудной клетки.
Рентгенографическое исследование боковой части грудной клетки у пациентов с жидкостью в косой (1) и горизонтальной (2)
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Сонографический артефакт «хвост кометы» (белая стрелка) ниже ребра (черные стрелки) при УЗИ грудной клетки. Артефакт "хвост кометы" соответствует линиям Керли при ренгенографии.
Сонографический артефакт «хвост кометы» (белая стрелка) ниже ребра (черные стрелки) при УЗИ грудной клетки. Артефакт "х
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
На данном рентгеновском снимке видны двусторонние перихиларные очаговые помутнения в виде «крыла летучей мыши» или «бабочки», соответствующие кардиогенному отеку легких.
На данном рентгеновском снимке видны двусторонние перихиларные очаговые помутнения в виде «крыла летучей мыши» или «баб
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
У данного пациента имеется двухсторонний плевральный выпот (стрелки). У этого пациента в нормальном состоянии острые реберно-диафрагмальные углы скрыты за тенью плеврального выпота.
У данного пациента имеется двухсторонний плевральный выпот (стрелки). У этого пациента в нормальном состоянии острые ре
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Линии Керли (стрелки) – это горизонтальные линии на периферии легких, которые простираются до поверхности плевры. Они представляют собой утолщенные отечные интерлобулярные перегородки, часто обусловленные отеком легких.
Линии Керли (стрелки) – это горизонтальные линии на периферии легких, которые простираются до поверхности плевры. Они п
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Этот пациент имеет кардиомегалию (ширина силуэта сердца составляет > 50% грудной клетки на передне-задней рентгенограмме грудной клетки). У пациента также имеется цефализация (черные стрелки), в результате чего легочные сосуды верхней доли становятся более заметными. Эти особенности часто наблюдаются у пациентов с сердечной недостаточностью.
Этот пациент имеет кардиомегалию (ширина силуэта сердца составляет > 50% грудной клетки на передне-задней рентгенограмм
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Рентгенографическое исследование боковой части грудной клетки у пациентов с жидкостью в косой (1) и горизонтальной (2) щелях, а также с осумкованным плевральный выпотом (3), наблюдаемым вдоль задней стенки правой части грудной клетки.
Рентгенографическое исследование боковой части грудной клетки у пациентов с жидкостью в косой (1) и горизонтальной (2)
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Сонографический артефакт «хвост кометы» (белая стрелка) ниже ребра (черные стрелки) при УЗИ грудной клетки. Артефакт "хвост кометы" соответствует линиям Керли при ренгенографии.
Сонографический артефакт «хвост кометы» (белая стрелка) ниже ребра (черные стрелки) при УЗИ грудной клетки. Артефакт "х
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Рентгенография грудной клетки, выполненная немедленно, обычно является диагностической, показывая выраженный интерстициальный отек. УЗИ грудной клетки также может быть полезным, особенно при подозрении на плевральный выпот.
Пульсоксиметрия и анализ газов артериальной крови могут выявить гипоксемию, гиперкапнию или метаболический ацидоз при нарушении перфузии тканей. Гипоксемия может быть тяжелой. Задержка углекислого газа – поздний угрожающий признак вторичной гиповентиляции. При наличии диагностической неопределенности полезно прикроватное измерение сывороточных уровней BNP или NT-pro-BNP: при отеке легких они повышены, тогда как при обострении ХОБЛ обычно остаются нормальными.
Проводятся ЭКГ и другие анализы крови (сердечные биомаркеры, электролиты, азот мочевины крови [АМК], креатинин).
Эхокардиография помогает определить причину отека легких (например, инфаркт миокарда, клапанную дисфункцию, гипертензивную болезнь сердца, дилатационную кардиомиопатию), а также оценить общее гемодинамическое состояние пациента и может влиять на выбор методов терапии.
Лечение отека легких
Лечение причины заболевания
Кислород
Респираторная поддержка по показаниям
Диуретик внутривенно
Иногда нитраты
Иногда – внутривенные инотропные препараты
Лечение отека легких включает обеспечение кислородом и соответствующей вентиляционной поддержкой, назначение диуретиков (часто в сочетании с вазодилататорами и/или инотропными препаратами в зависимости от артериального давления, перфузии и функции сердца), выявление и устранение основной причины (включая любые аритмии), а также оптимизацию общей медикаментозной терапии. (see figure ).
Ведение пациентов с отеком легких
MCS = механическая поддержка кровообращения; RRT = заместительная почечная терапия; SBP = систолическое артериальное давление. Adapted from McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. |
Морфин длительное время применялся для уменьшения выраженной тревоги и дыхательной нагрузки, однако в настоящее время используется все реже (за исключением паллиативной помощи) в связи с данными наблюдательных исследований, указывающими на худшие исходы при его применении (1).
В случаях значительной гипоксии может помочь неинвазивная вентиляция с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях (режим BiPAP). При значительной задержке CO₂ или при сопоре/оглушении пациента показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Дополнительное специфическое лечение зависит от этиологии отека легких:
При остром инфаркте миокарда или другом варианте острого коронарного синдрома необходимо проведение тромболизиса или прямой чрескожной коронарной ангиопластики со стентированием
При тяжелой артериальной гипертензии – сосудорасширяющие средства
При наджелудочковой или желудочковой тахикардии проводят кардиоверсию постоянным током
При выраженной фибрилляции предсердий кардиоверсия является предпочтительным методом. Для замедления желудочкового ритма используют бета-облокаторы внутривенно, дигоксин внутривенно или осторожное внутривенное введение блокаторов кальциевых каналов
У пациентов с острым инфарктом миокарда водный баланс до появления отека легких обычно нормальный, поэтому применение диуретиков для них менее полезно, чем для пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, и может вызвать гипотензию. Если систолическое артериальное давление падает < 100 мм рт. ст. или развивается шок, применяют внутривенно добутамин и внутри-аортальную баллонную контрпульсацию.
Справочные материалы по лечению
1. Zhang D, Lai W, Liu X, Shen Y, Hong K. The safety of morphine in patients with acute heart failure: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2021;44(9):1216-1224. doi:10.1002/clc.23691
Основные положения
Острый отек легких может являться следствием острой коронарной ишемии, декомпенсации первичной сердечной недостаточности, аритмии, острому нарушению функции клапанов или острой объемной перегрузке.
У пациентов наблюдается тяжелая одышка, потливость, хрипы и иногда пенистая мокрота, окрашенная кровью.
Для установления диагноза обычно достаточно проведения клинического обследования и рентгенографии грудной клетки; для выявления причины необходимо применение ЭКГ, исследование кардиомаркеров, а в некоторых случаях эхокардиографии.
Следует лечить основную причину и при необходимости проводить оксигенотерапию, вводить фуросемид внутривенно и/или назначать нитраты; для увеличения сердечного выброса применять инотропные средства; вначале предпочтительна неинвазивная вентиляционная поддержка, однако при ее неэффективности показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
