Трихотилломания - это периодическое выдергивание собственных волос, результатом которого становится их выпадение. Лечение включает когнитивно-поведенческую терапию (тренинг обращения привычки) и/или фармакотерапию, в том числе модуляторы глутамата, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), кломипрамин или нейролептики.
Пациенты с трихотилломанией периодически вытягивают или выдергивают собственные волосы по некосметическим причинам. Чаще всего, они выдергивают волосы из кожи головы, бровей и/или век, но могут и выдергивать их из любых других мест на теле. Область выдергивания волос может со временем меняться.
Для некоторых пациентов, эта деятельность носит частично автоматический характер (т.е., без полного осознания); другие делают это более осознанно. Выдергивание волос не вызвано обсессиями или озабоченностью внешностью (как при дисморфофобии), но ему может предшествовать чувство напряжения или тревоги, которые облегчает выдергивание волос, после чего, в свою очередь, часто следует чувство удовлетворения.
Пациенты с трихотилломанией пытаются прекратить вырывать волосы или делать это реже, но они не могут полностью избавиться от этого (1, 2).
Распространенность трихотилломании в течение жизни оценивается в пределах от 0,6% до 2,2%, с равным распределением между полами или с небольшим преобладанием женщин, особенно среди взрослых (1, 3). Начало обычно приходится на подростковый возраст.
© Springer Science+Business Media
Выдергивание волос начинается, как правило, непосредственно до или после периода полового созревания. Годичная распространённость расстройства составляет примерно 1–2%. По клиническим данным, около 80–90% взрослых с трихотилломанией составляют женщины.
Общие справочные материалы
1. Grant JE, Chamberlain SR. Трихотилломания. Am J Psychiatry. 173:868-74, 2016.
2. Christensen RE, Tan I, Jafferany M. Recent advances in trichotillomania: a narrative review. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 32:151-157, 2023.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:281-284.
Симптомы и признаки трихотилломании
Трихотилломания - это, как правило, хроническое расстройство, которое при отсутствии лечения протекает с колебанием интенсивности симптомов.
Схема потери волос меняется в зависимости от пациента. У некоторых пациентов наблюдаются участки полного облысения или отсутствия ресниц и/или бровей; у других - просто поредевшие волосы.
Выдергивание волос могут сопровождать определенные модели поведения (ритуалы). Пациенты могут скрупулезно выискивать конкретный тип волос для выдергивания; они могут определенным образом проверять, что волос вытащен. Они могут накручивать волосы на пальцы, тянуть пряди между зубами или кусать вытащенные волосы. Многие пациенты глотают свои волосы. Проглатывание волос иногда приводит к образованию трихобезоаров (плотно спрессованных скоплений проглоченных волос, которые не могут покинуть желудочно-кишечный тракт), что в отдельных случаях вызывает медицинские осложнения (например, непроходимость желудка или перфорацию) и может потребовать хирургического удаления.
Пациенты могут чувствовать себя неловко или испытывать чувство стыда из-за своей внешности или неспособности контролировать свое поведение. Многие пытаются замаскировать выпадение волос, прикрывая облысевшие участки (например, с помощью париков, шляп или шарфов). Некоторые пациенты выдергивают волосы из нескольких различных мест на теле, чтобы скрыть выпадение волос. Они могут избегать ситуаций, в которых другие люди имеют возможность заметить потерю волос; обычно больные не выдергивают волосы на виду у других, разве что за исключением членов семьи. Однако лица с трихотилломанией, если их об этом спрашивают, обычно признают, что их алопеция обусловлена выдёргиванием волос.
Некоторые пациенты выдергивают волосы у других или у домашних животных, а также тянут нити из волокнистых материалов (например, из одежды, одеял).
У большинства пациентов наблюдается и другое повторяющееся поведение, направленное на тело, например, они щипают кожу или грызут ногти (1). У многих из них отмечается большое депрессивное расстройство.
Справочные материалы по симптоматике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:281-284.
Диагностика трихотилломании
Психиатрическая оценка
Иногда требуется общее медицинское обследование и проведение медицинских тестов для исключения соматического заболевания, которое может вызывать выпадение волос
Клинические критерии диагностики трихотилломании из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятого издания, пересмотренный текст (DSM-5-TR), включают следующее (1):
Рецидивирующее выдёргивание волос, сопровождающееся развитием алопеции (которая может маскироваться)
Повторяющиеся попытки уменьшить или прекратить выдергивание волосы
Ощущение значительного дискомфорта и/или нарушение деятельности в результате такого поведения
Для диагностики трихотилломании выдергивание волос не должно лучше объясняться общим соматическим заболеванием или другим психическим расстройством (например, дисморфофобией).
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:281-284.
Лечение трихотилломании
Когнитивно-поведенческая терапия (как правило, обучение отказу от привычки)
N-Ацетилцистеин (NAC) или мемантин (модуляторы/антагонисты глутамата)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или кломипрамин
Когнитивно-поведенческая терапия, специально разработанная для лечения специфических симптомов расстройства выдергивания волос, является предпочтительной начальной терапией (1). Рекомендуется обучение отказу от привычки, преимущественно поведенческая терапия; оно включает в себя следующее:
Обучение психической ориентированности (например, социальный самомониторинг, выявление инициирующих факторов при поведенческой реакции)
Управление стимулами (изменение ситуаций – например, избегание триггеров – для уменьшения вероятности инициирования выдергивания)
Конкурирующий ответный тренинг (обучение пациентов замене другим поведением, таким как сжатие кулаков, вязание или сидение на руках – при трихотилломании)
В рандомизированных исследованиях модуляторы/ингибиторы глутамата N-ацетилцистеин (NAC) и мемантин были эффективны у взрослых (2, 3). Тем не менее, в небольшом исследовании у детей N-ацетилцистеин не был более эффективным, чем плацебо (4). Существуют ограниченные данные о том, что низкие дозы нейролептиков, таких как оланзапин или арипипразол, могут быть эффективными, однако соотношение пользы и риска должно тщательно оцениваться (5).
Кломипрамин (трициклический антидепрессант с мощными серотонинергическими эффектами) может быть полезен для уменьшения тяжести симптомов (6). Кломипрамин более эффективен, чем дезипрамин (трициклический антидепрессант, который ингибирует обратный захват норадреналина) (7). Исследования СИОЗС у пациентов с трихотилломанией ограничены, но клинический опыт позволяет предположить, что они могут быть полезны для некоторых пациентов.
Справочные материалы по лечению
1. Farhat LC, Olfson E, Nasir M, et al. Pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania: An updated systematic review with meta-analysis. Depress Anxiety. 37(8):715-727, 2020. doi: 10.1002/da.23028
2. Grant JE, Odlaug BL, Kim SW. N-Acetylcysteine, a glutamate modulator, in the treatment of trichotillomania: A double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry. 66(7):756–763, 2009. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.60
3. Grant JE, Chesivoir E, Valle S, et al. Double-blind placebo-controlled study of memantine in trichotillomania and skin-picking disorder. Am J Psychiatry. 180(5):348-356, 2023. doi: 10.1176/appi.ajp.20220737
4. Bloch MH, Panza KE, Grant JE, et al. N-Acetylcysteine in the treatment of pediatric trichotillomania: A randomized, double-blind, placebo-controlled add-on trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 52(3):231–240, 2013. doi: 10.1016/j.jaac.2012.12.020
5. White MP, Koran LM. Open-label trial of aripiprazole in the treatment of trichotillomania. J Clin Psychopharmacol. 2011;31(4):503-506. doi:10.1097/JCP.0b013e318221b1ba
6. Hoffman J, William T, Rothbart R, et al. Pharmacotherapy for trichotillomania. Cochrane Database Syst Rev. 9(9):CD007662, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD007662.pub3
7. Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, et al. A double-blind comparison of clomipramine and desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N Engl J Med. 1989;321(8):497-501. doi:10.1056/NEJM198908243210803
Основные положения
В случае с трихотилломанией, выдергивание волос не вызвано обсессиями или озабоченностью внешностью, но ему может предшествовать чувство напряжения или тревоги, которые процесс выдергивания волос обычно облегчает, и после этого часто следует чувство удовлетворения.
Характер выпадения волос варьируется от участков с истонченными волосами, отсутствия ресниц и/или бровей до областей полной алопеции.
Пациенты с трихотилломанией стараются перестать выдергивать волосы или делать это реже, но у них это не получается.
Лечение проводят с помощью когнитивно-поведенческой терапии, адаптированной для лечения симптомов трихотилломании (в частности, тренинга обращения привычки), и, возможно, СИОЗС или кломипрамина, N-ацетилцистеина или мемантина, либо нейролептика, такого как оланзапин или арипипразол.
