Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Медикаментозное лечение биполярных расстройств

Авторы:

William Coryell

, MD, University of Iowa Carver College of Medicine

Проверено/пересмотрено окт 2023
Вид

Выбор препарата и способ его применения

Выбор фармакологических средств для лечения биполярных расстройств Биполярные расстройства Биполярные расстройства характеризуются чередованием эпизодов мании и депрессии, хотя у большинства больных превалирует одно из этих состояний. Точная причина неизвестна, но в патогенезе может... Прочитайте дополнительные сведения может быть сложным, поскольку все препараты потенциально могут иметь значительные побочные эффекты, часто встречаются лекарственные взаимодействия, и ни один из медикаментов не является универсально эффективным. Выбор должен быть основан на том, что ранее являлось эффективным и хорошо переносимым у данного пациента. Если пациент ранее не лечился (или нет возможности это выяснить), то выбор основывается на анамнезе больного (в связи с побочными эффектами определенных нормотимиков) и степени тяжести симптоматики.

При тяжелых маниакальных психозах, когда состояние угрожает безопасности и здоровью пациента, ургентная поведенческая терапия, как правило, требует седации антипсихотическими средствами второго поколения Нейролептики второго поколения Антипсихотические препараты на основании их специфических активности и аффинности к рецепторам нейромедиаторов подразделяют на типичные нейролептики и нейролептики 2-го поколения. АПВП предоставляют... Прочитайте дополнительные сведения , иногда в начале в комбинации с бензодиазепинами, такими как лоразепам или клонозепам (см. таблицу ).

При менее тяжелых острых эпизодах пациентам без противопоказаний (например, со стороны почек) препараты лития рассматривают в качестве терапии первого выбора как мании, так и депрессивных эпизодов. Так как заболевание начинается постепенно (от 4 до 10 дней), то больным с выраженной симптоматикой можно назначать противосудорожные средства или антипсихотические средства 2 поколения.

Для лечения биполярной депрессии наилучшие результаты на данный момент дает монотерапия кветиапином, карипразином, луматепероном или луразидоном в качестве монотерапии, или же сочетания флуоксетина и оланзапина (1, 2 Справочные материалы по выбору и использованию лекарственных препаратов Выбор препарата для лечения биполярных расстройств может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное... Прочитайте дополнительные сведения ).

После достижения ремиссии всем пациентам с биполярным расстройством I типа показано превентивное лечение нормотимиками (биполярное расстройство I типа определяется по наличию как минимум одного полноценного маниакального эпизода). Если эпизод рецидивирует во время поддерживающего лечения, то врач должен выяснить, насколько пациент соблюдал назначенный режим. Необходимо проанализировать причины несоблюдения режима терапии, чтобы определить, насколько изменение типа нормотимика или дозировки сделает лечение более приемлемым.

Справочные материалы по выбору и использованию лекарственных препаратов

  • 1. Bobo WV: The diagnosis and management of bipolar I and II disorders: Clinical practice update. Mayo Clin Proc 92(10):1532-1551, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.06.022

  • 2. Calabrese JR, Durgam S, Satlin A, et al: Efficacy and safety of lumateperone for major depressive episodes associated with bipolar I or bipolar II disorder: A phase 3 randomized placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 178(12):1098-1106, 2021. doi: 10.1176/appi.ajp.2021.20091339

Литий

Литий смягчает биполярные колебания настроения, но не влияет на нормальное настроение. Пациенты, имеющие в семейном анамнезе случаи типичных биполярных расстройств, будут с большей вероятностью поддаваться лечению препаратами лития.

На фоне приема лития или других нормотимиков срывы более вероятны у пациентов со смешанными состояниями Смешанные признаки Биполярные расстройства характеризуются чередованием эпизодов мании и депрессии, хотя у большинства больных превалирует одно из этих состояний. Точная причина неизвестна, но в патогенезе может... Прочитайте дополнительные сведения , быстрой сменой эпизодов при биполярном расстройстве (обычно определяемой как 4 эпизодов/год), сопутствующей тревожностью Обзор тревожных расстройств (Overview of Anxiety Disorders) Тревожные расстройства характеризуются постоянным и чрезмерным страхом и тревогой, а также дисфункциональными поведенческими изменениями, которые пациент может использовать для смягчения этих... Прочитайте дополнительные сведения , злоупотреблением психоактивными веществами Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Расстройства, вызванные употреблением психоактивного вещества включают патологическую модель поведения, при которой пациенты продолжают использовать вещество, несмотря на то, что испытывают... Прочитайте дополнительные сведения или неврологическим расстройством.

Доза карбоната лития обычно титруется в зависимости от его уровня в крови, переносимости и ответа на терапию. Более высокие концентрации на этапе поддерживающего лечения более эффективны при маниакальных расстройствах (а не при депрессии), но и частота побочных действий шире. Подростки, у которых гломерулярная функция отличная, нуждаются в более высоких дозах; пожилым людям дозу необходимо снижать.

Литий может вызвать седативный эффект и когнитивные нарушения как прямо, так и опосредованно (вызывая гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую... Прочитайте дополнительные сведения Гипотиреоз ), часто – обострение акне Вульгарные угри Обыкновенное акне – это совокупность комедонов, папул, пустул, узлов и/или кист в результате обструкции и воспаления пилосебацейного комплекса (волосяные фолликулы и примыкающая к ним сальная... Прочитайте дополнительные сведения Вульгарные угри и псориаза Псориаз Псориаз – это воспалительное заболевание, сопровождающееся образованием чаще всего эритематозных папул и бляшек с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности. В развитии заболевания... Прочитайте дополнительные сведения Псориаз . Наиболее частые острые, легкие побочные эффекты: тремор, фасцикуляция, тошнота, диарея, полиурия, полидипсия и увеличением веса тела (что частично объясняется употреблением в пищу высококалорийных напитков). Эти эффекты, как правило, носят транзиторный характер и часто купируются при снижении дозы, разделении суточной дозы на несколько приемов (например, 3 раза в день) или при переходе на препарат с замедленным высвобождением действующего вещества. После подбора дозы препарат полностью дается после ужина. Назначение препарата в этой дозе 1 раз в день может обеспечить соблюдение режима лечения и, возможно, уменьшить почечную токсичность. Препараты из группы бета-блокаторов (атенолол 25–50 мг перорально 1 раз в день) могут быть эффективны при сильном треморе, однако некоторые β-блокаторы (пропранолол) могут усугублять течение депрессии.

Острая интоксикация литием проявляется следующими симптомами: тремор, усиление сухожильных рефлексов, персистирующая головная боль, рвота, спутанность сознания вплоть до ступора, судороги и аритмии. Токсическое воздействие чаще возникает в следующих случаях:

  • Пожилые пациенты

  • У пациентов со сниженным клиренсом креатинина

  • Те, у кого имеется потери натрия (например, из-за лихорадки, рвоты, диареи или применения мочегонных средств)

Тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), кроме аспирина, могут способствовать развитию гиперлитиемии. Концентрацию лития в крови необходимо определять каждые 6 месяцев и после каждого изменения дозы препарата.

Долговременные нежелательные эффекты при приеме препаратов лития включают

По этой причине, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) следует определять в начале курса приема лития и после этогоежегодно в случае имеющейся отягощенной семейной наследственности по дисфункции щитовидной железы, или раз в два года для всех остальных пациентов. Также необходимо измерять уровни при возникновении симптомов, указывающих на дисфункцию щитовидной железы (включая рецидив мании), поскольку гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую... Прочитайте дополнительные сведения Гипотиреоз может снизить эффект нормотимиков. Уровень остаточного азота мочевины и креатинина следует определять на исходном этапе лечения, далее 2–3 раза в течение первых 6 месяцев и в последующем 1–2 раза в год. Также необходимо ежегодно измерять сывороточные уровни кальция и ПТГ. Кумулятивная доза является фактором риска повреждения почек, поэтому для эффективной профилактики следует использовать минимальную эффективную дозу (1, 2, 3 Литий-эталонные препараты Выбор препарата для лечения биполярных расстройств может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное... Прочитайте дополнительные сведения ).

Литий-эталонные препараты

  • 1. Presne C, Fakhouri F, Noël LH, et al: Lithium-induced nephropathy: Rate of progression and prognostic factors. Kidney Int 64 (2):585-592, 2003. doi: 10.1046/j.1523-1755.2003.00096.x

  • 2. Pawar AS, Kattah AG: Lithium-induced nephropathy. N Engl J Med 378 (11):1042, 2018. doi: 10.1056/NEJMicm1709438

  • 3. McKnight RF, Adida M, Stockton S, et al: Lithium toxicity profile: A systematic review and meta-analysis. Lancet 379 (9817):721-728, 2012. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61516-X

Противоэпилептические препараты

Противосудорожные препараты, которые действуют как нормотимики, в частности вальпроат и карбамазепин, часто используются для лечения острой мании и смешанных состояний (мании и депрессии). Ламотриджин эффективен для стабилизации настроения и лечения депрессии. Точный механизм действия противосудорожных препаратов при биполярном расстройстве до конца не изучен, но может включать механизмы гамма-аминомасляной кислоты и в конечном счете систему сигнализации G-белка. К их основным преимуществам по сравнению с литием относятся более широкий терапевтический запас и отсутствие нефротоксичности.

Для вальпроата начальная доза и способ введения могут варьироваться, но требуют корректировки в зависимости от целевого уровня в сыворотке крови. Протокол нагрузочных доз, основанный на весе, может привести к более раннему улучшению симптомов. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, седация, головокружение, увеличение веса тела; к редким серьезным осложнениям относятся гепатотоксичность и панкреатит.

Карбамазепины не должны назначаться в нагрузочных дозах; их дозы следует постепенно увеличивать для достижения целевого уровня в сыворотке крови. Побочные эффекты: тошнота, головокружение, седация и неустойчивое настроение. К очень серьезным последствиям относятся апластическая анемия и агранулоцитоз.

Для ламотриджина начальная доза и титрование зависят от возможных взаимодействий с сопутствующими препаратами. Дозу снижают больным, принимающим вальпроат, и повышают больным, принимающим карбамазепин. Ламотриджин может вызвать сыпь и, редко, опасный для жизни синдром Стивенса-Джонсона Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз – это тяжелые кожные реакции гиперчувствительности. Наиболее частой причиной является прием лекарственных препаратов, в особенности... Прочитайте дополнительные сведения Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) , в частности, если дозировка повышается быстрее, чем рекомендуется. Больным следует объяснить, что во время приема ламотриджина необходимо сообщать врачу о каком-либо новом появлении сыпи, крапивницы, повышении температуры, отеке гланд, появлении язв во рту и на глазах, отечности губ или языка.

Нейролептики

  • Арипипразол

  • Карипразин

  • Луразидон

  • Оланзапин

  • Кветиапин

  • Рисперидон

  • Зипрасидон

Хотя все эти препараты обладают экстрапирамидальным побочным действием и вызывают акатизию, риск развития этого осложнения снижается при назначении препаратов с более выраженными седативными свойствами, таких как кветиапин и оланзапин. К отсроченным побочным действиям относятся увеличение веса тела и развитие метаболического синдрома Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной... Прочитайте дополнительные сведения (включая увеличение массы жировой ткани, резистентность к инсулину, дислипидемию). Риск этих осложнений уменьшается при назначении нейролептиков второго поколения – луразидона, зипрасидона и арипипразола.

В случаях с гиперактивными психотическими больными с нарушением процесса приема воды и пищи имеет смысл назначать антипсихотические препараты внутримышечно на фоне поддерживающей терапии, кроме препаратов лития или противосудорожных препаратов.

Справочные материалы по нейролептикам

  • 1. Bowden CL: Atypical antipsychotic augmentation of mood stabilizer therapy in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 66 Suppl 3:12-19, 2005. PMID: 15762830

Антидепрессанты

Специфические антидепрессанты Медикаментозное лечение депрессии Некоторые классы лекарственных средств и препараты могут применяться при лечении депрессии: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы)... Прочитайте дополнительные сведения (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Некоторые классы лекарственных средств и препараты могут применяться при лечении депрессии: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы)... Прочитайте дополнительные сведения [СИОЗС]) иногда добавляют при терапии тяжелой депрессии, но их эффективность является спорной; они, как правило, не рекомендуются в качестве монотерапии для депрессивных эпизодов, хотя есть доказательства, что СИОЗС (в частности, сертралин) может быть безопасным и эффективным в качестве монотерапии при биполярной депрессии II типа (1 Справочные материалы по антидепрессантам Выбор препарата для лечения биполярных расстройств может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное... Прочитайте дополнительные сведения ). Ряд небольших исследований показал, что при лечении биполярной депрессии транилципромин может быть более эффективным, чем другие антидепрессанты (2 Справочные материалы по антидепрессантам Выбор препарата для лечения биполярных расстройств может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное... Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по антидепрессантам

  • 1. Gitlin MJ: Antidepressants in bipolar depression: An enduring controversy. Int J Bipolar Disord 6:25, 2018. doi: 10.1186/s40345-018-0133-9

  • 2. Heijnen WT, De Fruit J, Wiersma AI, et al: Efficacy of tranylcypromine in bipolar depression: A systematic review. J Clin Psychopharmacol 35: 700-705, 2015. doi: 10.1097/JCP.0000000000000409

Меры предосторожности во время беременности

Применение лития во время беременности связано с повышением риска развития сердечно-сосудистой патологии плода (в частности аномалия Эбштейна – врожденный порок трехстворчатого клапана сердца). Тем не менее, абсолютный риск развития этой аномалии крайне низкий (1 Справочные материалы по мерам предосторожности во время беременности Выбор препарата для лечения биполярных расстройств может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное... Прочитайте дополнительные сведения ). Применение препаратов лития во время беременности повышает относительный риск любой врожденной патологии в 2 раза, что почти равнозначно риску врожденной патологии на фоне карбамазепина или ламотриджина и значительно ниже риска на фоне приема вальпроата.

При применении вальпроатов риск развития дефектов нервной трубки и других врожденных пороков развития в 2-7 раз выше, чем при использовании других широко распространенных противосудорожных препаратов, поэтому его не следует применять во время беременности (2 Справочные материалы по мерам предосторожности во время беременности Выбор препарата для лечения биполярных расстройств может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное... Прочитайте дополнительные сведения ). Вальпроат повышает риск развития дефектов нервной трубки, врожденных пороков сердца, мочеполовых аномалий, аномалий опорно-двигательного аппарата, расщелины губы или неба. Кроме того, результаты исследования когнитивных функций (например, показателей IQ) у детей женщин, принимавших вальпроат во время беременности хуже, чем у тех, чьи матери принимали другие противосудорожные; появление риска зависит от дозы. Вальпроат также вероятно увеличивает риск возникновения расстройства дефицита внимания или гиперактивности Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВ, СДВГ) СДВГ является синдромом невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Выделяют 3 типа СДВГ: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивный/импульсивный и комбинированный... Прочитайте дополнительные сведения , расстройств аутистического спектра Расстройства аутистического спектра Расстройства аутистического спектра – психическое расстройство детского возраста, характеризующееся нарушением социального взаимодействия и общения, повторяющимися и стереотипными моделями поведения... Прочитайте дополнительные сведения (3 Справочные материалы по мерам предосторожности во время беременности Выбор препарата для лечения биполярных расстройств может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное... Прочитайте дополнительные сведения ).

Исследование применения нейролептиков первого поколения и трициклических антидепрессантов на ранних сроках беременности не выявило ничего примечательного на этот счет. Существуют доказательства, что нейролептики 2-го поколения также безопасны, за исключением рисперидона (4 Справочные материалы по мерам предосторожности во время беременности Выбор препарата для лечения биполярных расстройств может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное... Прочитайте дополнительные сведения ). Такой же низкий риск тератогеннности, по-видимому, присутствует и у селективных ингибиторов обратного захвата серотонина Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Некоторые классы лекарственных средств и препараты могут применяться при лечении депрессии: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы)... Прочитайте дополнительные сведения (СИОЗС) (5 Справочные материалы по мерам предосторожности во время беременности Выбор препарата для лечения биполярных расстройств может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное... Прочитайте дополнительные сведения ). Некоторые исследования указывают на возможность небольшого абсолютного повышения риска врожденных пороков сердца при приеме пароксетина (6 Справочные материалы по мерам предосторожности во время беременности Выбор препарата для лечения биполярных расстройств может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное... Прочитайте дополнительные сведения ), но данные об этом противоречивы. Данные о рисках антипсихотиков 2-го поколения для плода пока немногочисленны, хотя эти препараты в настоящее время стали более широко применяться на всех стадиях биполярного расстройства.

Применение лекарственных средств (в частности, лития и СИОЗС) до родов может оказывать послеродовое влияние на новорожденных.

Лечение осложняется тем, что при незапланированной беременности тератогенное действие препарата уже началось к тому времени, когда врачу стало известно о проблеме. В этом случае необходимо назначить консультацию перинатального психиатра. Во всех случаях важно обсуждать риски и эффективность проводимого лечения с каждым больным. (См. также Антидепрессанты во время беременности Антидепрессанты во время беременности Лекарственные препараты применяются более чем в половине всех случаев беременности, и распространенность их применения растет. Наиболее часто применяемыми лекарствами являются противорвотные... Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по мерам предосторожности во время беременности

  • 1. Fornaro M, Maritan E, Ferranti R, et al: Lithium exposure during pregnancy and the postpartum period: A systematic review and meta-analysis of safety and efficacy outcomes. Am J Psychiatry 177(1):76-92,2020. doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19030228

  • 2. Andrade C: Valproate in pregnancy: Recent research and regulatory responses. J Clin Psychiatry 79(3):18f12351, 2018. doi: 10.4088/JCP.18f12351

  • 3. Tomson T, Battino D, Perucca E: Valproic acid after five decades of use in epilepsy: Time to reconsider the indications of a time-honoured drug. Lancet Neurol 15 (2): 210-218, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00314-2

  • 4. Huybrechts KF, Hernandez-Diaz S, Patorno E, et al: Antipsychotic use in pregnancy and the risk for congenital malformations. JAMA Psychiatry 73(9):938-946, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1520

  • 5. Siegfried J, Rea GL: Intrathecal application of drugs for muscle hypertonia. Scand J Rehabil Med Suppl 1988;17:145-148. PMID: 3041564.

  • 6. Bérard A, Iessa N, Chaabane S, et al: The risk of major cardiac malformations associated with paroxetine use during the first trimester of pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 81(4):589-604, 2016. doi: 10.1111/bcp.12849

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ