Выполнение чрескожной крикотиреотомии

Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или угрожающая остановка дыхания, требующая эндотрахеальной интубации, и др.

• Неудачные попытки оротрахеальной или назотрахеальной интубации с невозможностью оксигенировать или проводить искусственную вентиляцию с помощью альтернативных методов (например, мешком Амбу, ларингеальным масочным воздуховодом, надгортаннным воздуховодом)

• Противопоказания к оротрахеальной или назотрахеальной интубации, такие как массивное кровоизлияние в ротовую полость, тяжелая лицевая травма или объёмное образование в этой области по причине наличия опухоли

Абсолютные противопоказания

• В возрасте < 8 лет

Относительные противопоказания

• Невозможность идентифицировать ориентиры из-за значительного повреждения гортани, щитовидного или перстневидного хряща

• Частичное или полное рассечение дистальной трахеи

• Возраст 8–12 лет (возрастные ограничения без окончательного консенсуса экспертов могут варьировать)

Ранние осложнения, которые распознаются сразу или в течение нескольких часов после крикотиреотомии, включают следующее:

• Кровотечение, иногда неконтролируемое

• Попадание трубки в ткани шеи, а не в трахею, обычно немедленно распознается по отсутствию дыхательных шумов при аускультации легких и устраняется путем введения трубки в трахею

• Травма или перфорация задней части трахеи

• Травмы гортани, голосовых связок или щитовидной железы

Поздние осложнения, которые распознаются в течение нескольких недель или месяцев после крикотиреотомии, включают следующее:

• Прогрессирующая обструкция дыхательных путей вследствие подсвязочного стеноза и разрастание грануляционной ткани вокруг стомы

• Изменения голоса, которые носят хронический характер, но могут исчезнуть со временем

• Раневая инфекция

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод) и стерильная марля

• Стерильные простыни

• Стерильные перчатки и халат вместе со средствами защиты для глаз и лица (универсальные меры предосторожности)

• Местный анестетик (например, 1% или 2% раствор лидокаина с адреналином, игла 25-го калибра, шприц, объёмом около 3 мл)

• Устройство "катетер на игле", способное вмещать проволочный направитель, прикрепленный к шприцу на 3–6 мл, наполовину заполненному физиологическим раствором

• Гибкий проволочный направитель в пластиковом корпусе

• Воздуховод (трахеальная трубка), имеющий пластиковую надувную манжету и съемный внутрипросветный изогнутый тупоконечный расширитель (облегчающий введение)

• #15 лезвие скальпеля

• Источник всасывания и аспирационный катетер

• Мешок-клапан-маска и источник кислорода

• Оборудование для контроля за пациентом, включая кардиомонитор, пульсоксиметр, монитор артериального давления (неинвазивный)

• Капнометр (монитор парциального давления диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха), при наличии

Некоторые коммерчески доступные наборы содержат всё нижеперечисленное или некоторое: воздуховод, проволочный направитель, шприц и катетер с внутренней иглой.

• Крикотиреоидная мембрана должна быть легко идентифицируемой, так как часто при использовании техники проволочного направителя разрез на коже изначально не делается. Анатомические деформации делают крикотиреоидную мембрану менее идентифицируемой.

• Стерильная техника необходима для предотвращения локального микробного загрязнения во время процедуры.

• Перстнещитовидная мембрана располагается между щитовидным хрящом и перстневидным хрящом. Толщина ее составляет приблизительно 1 см в продольном направлении и 2–3 см в поперечном. Хрящи трахеи простираются каудально от крикоидного хряща до яремной выемки грудины.

• Область, окружающая мембрану щитовидной железы, богата кровеносными сосудами (верхние щитовидные артерии и относительно редкий вариант щитовидной железы).

Неотложная нижняя ларинготомия

Пациент лежит на спине с вытянутой шеей. После стерильной подготовки к процедуре гортань захватывается одной рукой, а лезвие используется для разреза кожи, подкожной клетчатки и крикотиреоидной мембраны точно по средней линии, обеспечивая доступ к трахее. Полая трубка используется, чтобы держать дыхательные пути открытыми.

• Разместите пациента в положение лежа на спине и, если травма шейного отдела позвоночника не является проблемой, выполните переразгибание шеи. При крикотиреотомии положение человека, нюхающего утренний воздух не является обязательным.

Крикотиреотомия с использовани...

Видео

• Необходимо насколько это возможно обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию легких на протяжении всей этой процедуры, используя мешок Амбу или ларингеальную маску и дополнительный кислород (высокпоточная оксигенация, если есть возможность).

• Проверяйте манжету баллона трахеальной трубки на герметичность с помощью шприца, чтобы наполнить ее воздухом. Затем выпустите его из баллона.

• Пальцем в перчатке нанесите небольшое количество водорастворимой смазки на расширитель/систему воздуховодов, включая баллонную манжету.

• Прикрепите шприц, наполовину заполненный солевым раствором, к вводной игле.

• Определите эластический конус гортани. Палец следует переместить в каудальном направлении от выступа гортани (наиболее выступающей части переднего щитовидного хряща) до прощупывания мембраны щитовидной железы, пальпируемой в качестве перехода между каудальным концом щитовидного хряща и перстневидным хрящом.

• Подготовьте переднюю часть шеи с помощью очищающего средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, и оберните шею стерильной салфеткой.

• Если пациент в состоянии ощущать боль, то введите местный анестетик вдоль предполагаемого места разреза кожи (см. следующий тезис).

• Стабилизируйте положение гортани недоминирующей рукой, придерживая большим и средним пальцами боковые стороны щитовидного хряща. Поддерживайте стабилизацию до тех пор, пока катетер дыхательных путей не будет на месте.

• Некоторые хирурги производят срединный продольный, длиной 2-3 см, разрез скальпелем кожи и подкожных тканей над крикотиреоидной мембраной.

• К игле (обычно входящей в состав катетера) присоединяют шприц, содержащий жидкость, и вводят иглу через мембрану щитовидной железы, направляя под углом около 45 градусов. По мере продвижения вперед удерживайте противодавление на поршень шприца.

• Убедитесь в том, что игла находиться в дыхательных путях, ощутив щелчок при вхождении иглы в трахею, и увидев входящий в шприц воздух в виде пузырьков в изотоническом растворе. В случае возврата воздуха сразу же прекратите продвижение иглы.

• Выньте шприц из иглы. Если катетер находится над иглой, продвиньте катетер и выньте иглу.

• Пропустите гибкий наконечник проводника через иглу или катетер в трахею.

• Крепко удерживая проволочный направитель, осторожно извлеките иглу или катетер, оставляя проволочный направитель на месте.

• Сделайте кожный разрез непосредственно под местом введения проволочного направителя (если это не было сделано ранее), чтобы облегчить прохождение тупоконечного расширителя и дыхательной трубки, которые продвигаются как единое целое в трахею. Осторожно направьте расширитель по проволочному направителю. Убедитесь, что проволочный направитель полностью проходит через расширитель и что перед началом продвижения проволочного направителя его проксимальный конец находится под контролем (чтобы проводник не терялся в дыхательных путях).

• Необходимо провести дальнейшее рассечение участка для облегчения прохождения устройства через ткани и в трахею. При значительном сопротивлении прохождению попробуйте использовать мягкое, но постоянное усилие, вращая модуль по мере его продвижения, используя также дальнейшее рассечение тканей по мере необходимости. Полностью введенный канюля и фланец катетера для аспирации дыхательных путей должны находиться на одном уровне с кожей.

• Выньте проволочный направитель и расширитель.

• Надуйте баллонную манжету до минимального объема, необходимого для эффективной вентиляции.

• Возобновите вентиляцию, используя только что установленный воздуховод.

• Закрепите устройство на месте, используя бинт или пластырь, продетый через фланцы катетера.

• Когда катетер установлен, правильность его расположения в дыхательных путях подтверждают с помощью аускультации и определения углекислого газа в конце выдоха.

• Для подтверждения правильного положения катетера может быть выполнена рентгенография органов грудной клетки.

• Крикотиротомию обычно рассматривают как переходный этап к более длительной трахеостомии, которая обычно выполняется в течение 72 часов после начальной экстренной крикотиротомия. Считается, что переход на трахеостомию снижает риск подсвязочного стеноза; однако нет убедительных литературных данных, подтверждающих обязательность такого перехода.

• Для контроля любого значительного кровотечения из-за вертикального разреза кожи часто используется электрокаустическое устройство с питанием от батарейки.