Абсцесс легкого представляет собой некротизирующую инфекцию, которая характеризуется образованием полости, заполненной гноем. В большинстве случаев причиной абсцесса чаще всего является аспирация слюны у пациентов с угнетенным сознанием. Симптомы включают продуктивный кашель, лихорадку, потливость и снижение массы тела. Диагноз ставится на основании данных рентгенографии. Лечение обычно проводится комбинацией ингибиторов бета-лактамов/бета-лактамаз или карбапенемом.
Этиология абсцесса легких
Аспирация выделений ротовой полости (наиболее часто);
Эндобронхиальная обструкция
Гематогенное обсеменение легких (менее часто)
Большинство абсцессов легкого развивается после аспирации слюны у пациентов с гингивитом или плохой гигиеной полости рта. Как правило, сознание угнетено под действием легких наркотиков, наркоза, седативных средств или опиоидов. В группе риска находятся пожилые пациенты и пациенты, которые не могут проглотить слюну, часто из-за неврологических заболеваний.
Абсцессы легкого могут также развиваться вторично к эндобронхиальной обструкции (например, по причине бронхиальной карциномы) или иммуносупрессии (например, вследствие ВИЧ/СПИД, после трансплантации или применения иммунодепрессантов).
Более редкой причиной абсцесса легкого является некротизирующая пневмония, которая может развиться вследствие гематогенного обсеменения легких при гнойной тромбоэмболии (внутривенное введение наркотиков или синдром Лемьера) или эндокардите правых отделов сердца. В отличие от аспирации и обструкции, эти состояния обычно возникают остро и вызывают множественные, а не единичные абсцессы легкого.
Инфицирование некоторыми пиогенными бактериями возможно непосредственно из очага инфекции (например, из эмпиемы, поддиафрагмального или медиастинального абсцесса), а не гематогенным путем (например, Staphylococcus aureus).
Возбудители
Наиболее частыми возбудителями являются анаэробы, но около половины всех случаев обусловлены наличием анаэробной и аэробной микрофлоры (см. таблицу Инфекционные причины кавернозного поражения легких).
Наиболее частыми анаэробными патогенами являются:
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Prevotella
Bacteroides
Наиболее частыми аэробными патогенами являются:
В некоторых случаях возбудителями становятся грамотрицательные бактерии, особенно Klebsiella. Ослабленные пациенты с абсцессами легких чаще всего инфицированы Pseudomonas aeruginosa или другими грамотрицательными бактериями, но также могут быть инфицированы патогенами рода Nocardia, виды mycobacteria я или грибками.
Редкие случаи легочной гангрены (обширный некроз с вовлечением доли или всего легкого) или молниеносной пневмонии с сепсисом были зарегистрированы при воздействии таких микроорганизмов, как МРЗС, Pneumococcus, и Klebsiella. Некоторые пациенты имеют риски развития абсцесса легкого вследствие Mycobacterium tuberculosis, в редких случаях абсцесс легкого развивается на фоне амебиаза (например, Entamoeba histolytica), гидатидных цист, парагонимоза или возбудителем является Burkholderia pseudomallei.
Инвазия таких патогенов в легкие сначала вызывает воспаление, которое в течение недели или двух приводит к некрозу тканей, а затем к формированию абсцессов. Наиболее часто абсцессы прорываются в бронх, и их содержимое выходит с кашлем, в результате чего остается полость, заполненная воздухом и жидкостью. Приблизительно в 10% случаев прямое или непрямое распространение (через бронхоплевральную фистулу) в плевральную полость может привести к развитию эмпиемы плевры.
Симптомы и признаки абсцесса легкого
Жалобы при абсцессе, вызванном анаэробными бактериями или смешанной (анаэробной и аэробной) флорой, являются хроническими (сохраняются в течение нескольких недель или месяцев) и включают продуктивный кашель, лихорадку, потливость ночью и снижением массы тела. У пациентов также может присутствовать гемоптизис и плевритная боль в грудной клетке. Мокрота может быть гнойной или содержать прожилки крови и имеет классический запах или неприятный привкус. У пациентов может быть зловонное дыхание.
Жалобы при абсцессе, вызванном аэробными бактериями, развиваются более остро и напоминают бактериальную пневмонию. Абсцессы, вызванные организмами, отличными от анаэробов (например, Mycobacteria, Nocardia), не имеют гнилостных выделений из дыхательных путей и могут чаще возникать в участках легких, расположенных выше уровня сердца.
Симптомы абсцесса легкого являются неспецифическими и напоминают таковые при пневмонии: ослабление дыхания, указывающие на уплотнение или выпот, температура тела ≥ 38° C, влажные хрипы, эгофония и притупление перкуторного звука при наличии выпота. У пациентов наблюдаются симптомы периодонтита и предрасположенность к аспирации, например, дисфагия, угнетение сознания.
Диагностика абсцесса легких
Рентгенография грудной клетки
Для лучшей визуализации или при подозрении на эндобронхиальную обструкцию часто используют КТ грудной клетки
Бакпосев мокроты на аэробные бактерии, грибы и микобактерии
Необходимо проведение бронхоскопии для исключения рака, выявления атипичных патогенов, таких как грибки или микобактерии, и у пациентов с иммунодефицитом;
Бакпосев любой плевральной жидкости
Абсцесс легкого следует заподозрить на основании данных анамнеза у пациентов, имеющих риски (например аспирация вследствие дисфагии, угнетения сознания или наличие иммунодефицита). Диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки, демонстрирующей наличие кавитации.
Полостные образования легких не всегда инфекционного происхождения. К неинфекционным причинам полостных легочных поражений относятся следующие:
Эмпиема или булла с наличием газа и жидкости;
Кистозная (мешотчатая) бронхоэктатическая болезнь;
Инфаркт легкого;
Силикотический узелок с центральным некрозом;
Секвестрация;
При анаэробной инфекции вследствие аспирации рентгенография позволяет выявить уплотнение сединичной полости, содержащей воздух и жидкость, в тех отделах легкого, которые уязвимы в положении лежа (например, задние сегменты верхних долей или верхний или латеральный базальный сегменты нижних долей). Эти признаки помогают отличить анаэробный процесс от других причин полостных поражений легких, поскольку при диффузном или эмболическом поражении наблюдаются множественные полости, а при туберкулезе – в процесс вовлекаются верхушки.
Проведение КТ обычно не требуется (например, в случаях, если кавитация четко визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки у пациентов, имеющих факторы риска развития абсцесса легкого). Однако КТ может быть полезна в случаях, если кавитация предполагается, но нечетко визуализируется при рентгенографии грудной клетки, когда подозревается фоновая обструктивная опухоль легкого, затрудняющая дренаж легочного сегмента, или когда абсцесс необходимо дифференцировать от эмпиемы или буллы с наличием газа и жидкости.
By permission of the publisher. Из Leaf H. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Бронхогенный рак может привести к обструкции, развитию пневмонии и образованию абсцесса. У пациентов без отклика на антибактериальную терапию или имеющих аномальные проявления, такие как полостные образования и отсутствие повышенной температуры, следует предполагать бронхиальную карциному. Для исключения рака, аспирации инородного тела или выявления необычных возбудителей, (например, грибов и микобактерии) выполняют бронхоскопию. Для пациентов с иммунной недостаточностью проводится бронхоскопия.
Культуральное исследование
Анаэробные бактерии редко распознаются в культуре, так как неинфицированные образцы получить тяжело, а также потому, что многие лаборатории не практикуют полноценное или частое культивирование анаэробов. Если мокрота гнилостная, причиной патологии, скорее всего, является анаэробная инфекция. При наличии эмпиемы плевры для посева можно взять плевральный выпот.
Когда анаэробная инфекция менее вероятна, подозревается аэробная, грибковая или микобактериальная инфекция и осуществляются попытки выявить возбудителя. Для этого исследуют мокроту и/или аспират, полученный при бронхоскопии.
Лечение абсцесса легких
Внутривенные или при нетяжелом состоянии, пероральные антибиотики
Чрескожное, эндобронхиальное или хирургическое дренирование любого абсцесса, не демонстрирующего отклик на антибиотики, или эмпиемы любой этиологии
Основным препаратом выбора является комбинированный бета-лактам/ингибитор бета-лактамаз, например, ампициллин/сульбактам от 1,5 г (1 г ампициллина плюс 0,5 г сульбактама) до 3 г (2 г ампициллина плюс 1 г сульбактама) в/в или в/м каждые 6 часов; доза не должна превышать 12 г в день. Альтернативное лечение включают карбапенемы (например, имипенем/циластатин 500 мг внутривенно каждые 6 часов) или комбинированная терапия с метронидазолом 500 мг каждые 8 часов и пенициллином 2 млн единиц внутривенно каждые 6 часов. У пациентов с аллергией на пенициллин альтернативными вариантами лечения являются клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 8 часов, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день или комбинированная терапия с левофлоксацином 750 мг 1 раз в день с метронидазолом 500 мг каждые 8 часов.
Пациентам с более легким течением заболевания могут назначать пероральные антибиотики, такие как амоксициллин/клавулановая кислота 1г (875/125 мг) перорально каждые 12 часов или, у пациентов с аллергией на пенициллин, клиндамицин 300 мг перорально каждые 6 часов. Когда у пациента спадет температура, инфузионный режим можно заменить на пероральный прием препаратов.
Для очень серьезных инфекций, включая MРЗС, лучшим лечением является линезолид или ванкомицин.
Если из мокроты или крови культивированы и идентифицированы окраской по Грамму грамотрицательные бациллы в значительных концентрациях, режим антибиотикотерапии должен быть модифицирован, для того чтобы покрыть в дополнение к анаэробам специфический патоген.
Препаратом выбора был клиндамицин по 600 мг внутривенно каждые 6–8 часов, поскольку он обладает отличной активностью против стрептококков и анаэробных микроорганизмов; тем не менее он стал препаратом второго ряда из-за опасений по поводу существенного риска развития инфекции Clostridioides (ранее: Clostridium) difficile на фоне пролонгации терапии клиндамицином. Он все ещё остаётся полезным выбором у пациентов с аллергией на пенициллин.
Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, как правило, терапию проводят до тех пор, пока рентгенография грудной клетки не покажет полное разрешение или небольшой стабильный остаточный шрам, что занимает 3–6 недель или дольше. Чем больше размер абсцесса, тем дольше происходит разрешение.
Физиотерапия на грудную клетку и постуральный дренаж не рекомендуются, поскольку они могут вызвать распространение инфекции в другие бронхи или острую обструкцию.
При эмпиеме требуется дренаж. Хирургическое удаление или дренирование абсцессов легкого необходимо для примерно 10% пациентов с поражениями без отклика на антибиотики, и для тех, у кого развивается легочная гангрена. Резистентность к антибиотикам наиболее распространена при наличии больших полостей и постобструктивных абсцессов. Если у пациентов не наблюдается уменьшение лихорадочного состояния или клинического улучшения после 7-10 дней, они должны быть обследованы на наличие резистентных или атипичных патогенов, обструкцию дыхательных путей и неинфекционные причины возникновения кавитации.
При необходимости хирургического лечения чаще всего выполняется лобэктомия; при малых поражениях (диаметр полости < 6 см) может быть достаточно сегментарной резекции. При наличии множественных абсцессов, резистентных к медикаментозной терапии, или при легочной гангрене может быть необходимо проведение пневмонэктомии. У пациентов, которые могут плохо переносить хирургическое вмешательство, для облегчения отделения применяют чрескожное дренирование или, изредка, размещение катетера типа пигтейл при бронхоскопии под контролем УЗИ. .
Основные положения
Абсцессы легких чаще всего вызваны аспирацией выделений ротовой полости пациентами с нарушением сознания; таким образом, анаэробные бактерии являются одним из наиболее распространенных патогенов.
Следует предполагать абсцесс легкого у пациентов, склонных к аспирации, имеющих подострые конституциональные и легочные симптомы, для которых рентгенография грудной клетки показывает совместимые поражения, такие как полости.
Назначается первичная терапия антибиотиками; если у пациентов не наблюдается отклик в течение 7-10 дней; для них проводят оценку на атипичные или резистентные патогены, бронхиальное обструктивное поражение и неинфекционные причины легочной кавитации.
Для пациентов без отклика на медикаментозную терапию или имеющих легочную гангрену, назначают дренирование эмпием и рассматривают возможность хирургического удаления или дренирования абсцессов легких.
