Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Стрептококковые инфекции

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Последнее изменение содержания мар 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Стрептококки – грамположительные аэробные организмы, вызывающие множество заболеваний, включая фарингит, пневмонию, инфекции ран и кожи, сепсис и эндокардит. Симптомы изменяются в зависимости от пораженного органа. Осложнения инфекции, вызванной БГСА, включают ревматическую лихорадку и гломерулонефрит. Большинство штаммов чувствительны к пенициллину, однако появились штаммы, резистентные к макролидам.

(См. также Пневмококковые инфекции [Pneumococcal Infections] Пневмококковые инфекции Streptococcus pneumoniae (пневмококки) представляют собой грамположительные альфа-гемолитические аэробные диплококки, формирующие капсулу. В США пневмококковая инфекция является основной... Прочитайте дополнительные сведения , Ревматическая лихорадка [Rheumatic Fever] Ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка – негнойное острое воспалительное осложнение стрептококковой фарингеальной инфекции группы А, вызывающее комбинации артрита, кардита, подкожных узелков, ревматоидной... Прочитайте дополнительные сведения Ревматическая лихорадка и Тонзиллофарингит [Tonsillopharyngitis] Тонзиллофарингит Тонзиллофарингит – это острое инфекционное воспаление глотки и/или нёбных миндалин. Основными симптомами являются боль в горле, дисфагия, шейный лимфаденит и лихорадка. Диагноз ставится... Прочитайте дополнительные сведения Тонзиллофарингит ).

Классификация стрептококков

Три различных типа стрептококков дифференцируют по характерным зонам гемолиза при выращивании на агаре овечьей крови:

  • Бета-гемолитические стрептококки образуют зоны прозрачного гемолиза вокруг каждой колонии.

  • Альфа-гемолитические стрептококки (обычно называемые стрептококки viridans) окружены зоной зеленоватой окраски, образующейся в результате частичного гемолиза.

  • Гамма-гемолитические стрептококки не являются гемолитическими.

Следующая классификация, базирующаяся на особенностях углеводов клеточной стенки, подразделяет стрептококки на 20 групп Лэнсфилда от А до H и от K до V (смотрите таблицу Классификация Лэнсифилда Классификация Лансфилд Классификация Лансфилд *). Стрептококки группы вириданс формируют отдельную группу, которая трудно поддается классификации. В классификации по Лэнсфилд энтерококки были первоначально отнесены к стрептококкам группы D, но сейчас энтерококки Энтерококковые инфекции Энтерококки являются грамположительными факультативными аэробными организмами. Enterococcus faecalis и E. faecium вызывают различные инфекции, включая эндокардит, инфекцию мочевых... Прочитайте дополнительные сведения классифицируются как отдельный род, несмотря на то, что они экспрессируют антигены группы D по классификации Лэнсфилд. Некоторые стрептококки, такие как Streptococcus pneumoniae Пневмококковые инфекции Streptococcus pneumoniae (пневмококки) представляют собой грамположительные альфа-гемолитические аэробные диплококки, формирующие капсулу. В США пневмококковая инфекция является основной... Прочитайте дополнительные сведения , являются альфа-гемолитическими, т.е. они являются типом стрептококков viridans, и не экспрессируют антигены Лэнсфилда. Группы К – V Ланцефильда - это стрептококки с ограниченной вирулентностью, которые могут вызывать инфекции у людей с ослабленным иммунитетом.

Таблица
icon

Факторы вирулентности

Многие стрептококки вырабатывают факторы вирулентности, включая стрептолизины, ДНКазы и гиалуронидазу, которые способствуют разрушению ткани и распространению инфекции. Отдельные штаммы продуцируют экзотоксины, которые активируют определенные Т-клетки, вызывая высвобождение цитокинов, включая фактор некроза опухоли-альфа, интерлeйкины и другие иммуномодуляторы. Эти цитокины активизируют комплемент, коагуляцию и фибринолитические системы, что ведет к шоку, полиорганной недостаточности и смерти.

Болезни, вызываемые стрептококками

Наиболее значимым патогеном из группы стрептококков является S. pyogenes, который является бета-гемолитическим и по классификации Лэнсфилда относящийся к группе А, поэтому его относят к бета-гемолитическим стрептококкам группы А (БГСА).

Самыми распространенными острыми заболеваниями, вызванными GABHS, являются:

Бета-гемолитический стрептококк группы А может распространяться через поражённые ткани и вдоль лимфатических каналов (вызывая лимфангиты) к региональным лимфоузлам (вызывая лимфадениты). БГСА могут также вызывать местные гнойные осложнения, такие как перитонзиллярный абсцесс Паратонзиллярный абсцесс и паратонзиллит Паратонзиллярный абсцесс и паратонзиллит – это острая инфекция глотки, которая чаще встречается у подростков и молодых людей. Симптомокомплекс включает в себя выраженную боль в горле, тризм... Прочитайте дополнительные сведения Паратонзиллярный абсцесс и паратонзиллит , средний отит Острый средний отит Острый средний отит – воспаление среднего уха вирусного или бактериального генеза, обычно сопровождающее инфекции верхних дыхательных путей. Клинически проявляется болью в ушах и нарушением... Прочитайте дополнительные сведения Острый средний отит , синусит Синусит Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся... Прочитайте дополнительные сведения Синусит и бактериемию Бактериемия Бактериемия – присутствие бактерий в кровотоке. Может развиться внезапно, при определенных инфекциях тканей, а также при использовании вживлённых мочеполовых или внутривенных катетеров... Прочитайте дополнительные сведения . Нагноение зависит от тяжести инфекции и восприимчивости ткани.

Другие тяжелые инфекции БГСГА включают септицемию, послеродовый сепсис, эндокардит, пневмонию и эмпиему.

Заболевания, вызываемые другими штаммами стрептококков, менее распространены и обычно включают инфекцию мягких тканей или эндокардит (см. таблицу Классификация Лэнсфилда Классификация Лансфилд Классификация Лансфилд *). Некоторые инфекции, вызываемые не β-гемолитическими стрептококками группы А, развиваются у определенных групп населения (например, стрептококки группы B вызывают заболевания у новорожденных и рожениц).

Стрептококковый фарингит

Стрептококковый фарингит обычно вызывается β-гемолитическими стрептококками группы А. Приблизительно у 20% пациентов наблюдается острый тонзиллит, лихорадка, покраснение ротоглотки и гнойный налет на миндалинах. У остальных – менее выраженные симптомы, первичный осмотр может выявить картину, похожую на вирусный фарингит. Шейные и подчелюстные узлы увеличены и болезненны. Стрептококковый фарингит может осложниться перитонзиллярным абсцессом Паратонзиллярный абсцесс и паратонзиллит Паратонзиллярный абсцесс и паратонзиллит – это острая инфекция глотки, которая чаще встречается у подростков и молодых людей. Симптомокомплекс включает в себя выраженную боль в горле, тризм... Прочитайте дополнительные сведения Паратонзиллярный абсцесс и паратонзиллит . Кашель, ларингит и заложенность носа нехарактерны для стрептококковой фарингеальной инфекции; наличие таких симптомов предполагает другую причину (обычно вирусную или аллергическую).

Состояние бессимптомного носительства может наблюдаться примерно в 20% случаев.

Скарлатина

Скарлатина в настоящее время - редкое заболевание, однако вспышки скарлатины все еще возникают. Передача усиливается в условиях тесного контакта между детьми (например, в школах или детских садах).

Скарлатина - преимущественно детская болезнь, как правило, поражает глотку; реже встречается поражение стрептококковой инфекцией других областей (например кожи). Скарлатина вызывается стрептококками группы А, которые продуцируют эритрогенный токсин, приводящий к диффузному покраснению кожи с розовато-красным оттенком, бледнеющим при надавливании.

Сыпь лучше всего видна на животе или боковой части грудной клетки в виде темно-красных полос в кожных складках (линии Пастиа), на фоне бледного носогубного треугольника. Сыпь состоит из характерных, многочисленных, небольших (1–2 мм) папулезных высыпаний, придающих коже вид наждачной бумаги. Когда лихорадка купируется, обычно начинается отшелушивание верхнего слоя кожи. Обычно, сыпь длится 2–5 дней.

Другие симптомы похожи на стрептококковый фарингит, а течение и контроль скарлатины – те же, как и при других инфекциях группы А.

Стрептококковые инфекции кожи

Кожные инфекции включают:

Импетиго – это поверхностная инфекция кожи, протекающая с образованием корок и пузырей.

Рожистое воспаление (рожа) Рожистое воспаление Рожистое воспаление (рожа) – это вариант поверхностной флегмоны с поражением лимфатических сосудов дермы. Диагноз стаавится на основе клинических данных Лечение подразумевает пероральное или... Прочитайте дополнительные сведения Рожистое воспаление – это вариант поверхностной флегмоны с поражением лимфатических сосудов дермы. У пациентов имеются блестящие, красные, выпуклые, уплотненные очаги поражения с четкими краями. Чаще всего поражение вызвано БГСА, но иногда и другими стрептококками и нестрептококковыми возбудителями.

Флегмона Флегмона Флегмона – это острая бактериальная инфекция кожи подкожных тканей, чаще всего обусловленная стрептококками или стафилококками. Симптомы и признаки – это боль, приливы жара, быстро распространяющаяся... Прочитайте дополнительные сведения Флегмона затрагивает глубокие слои кожи и может быстро распространяется из-за многочисленных литических ферментов и токсинов, продуцируемых преимущественно стрептококками группы А.

Манифестация стрептококковой флегмоны

Некротирующий фасциит

Некротирующий фасциит распространен среди наркоманов, злоупотребляющих внутривенными препаратами.

Прежде известный как стрептококковая гангрена, этот синдром может также быть полимикробным, с участием аэробной и анаэробной микрофлоры, включая Clostridium perfringens. Полимикробная этиология заболевания вероятна, когда источником инфекции является кишечник (например, после операции на кишечнике, перфорации кишечника, дивертикулита или аппендицита).

Некротический фасциит начинается остро с повышения температуры тела и резкой локализованной боли, несоразмерной наблюдаемой физической картине, боль быстро прогрессирует и часто бывает первым, а иногда и единственным, проявлением болезни. Может присутствовать диффузная или локальная эритема. Тромбоз микроциркуляторного русла вызывает ишемический некроз, что приводит к быстрому распространению и непропорционально тяжелой интоксикации. У 20–40% пациентов поражены соседние мышцы. Шок и дисфункция почек распространены. Характерна высокая летальность даже при адекватном лечении.

Синдром токсического шока, вызванного стрептококками

Стрептококковый синдром токсического шока Токсический шок, вызванный стрептококками Синдром токсического шока обусловлен экзотоксинами стафилококков или стрептококков. Проявления включают высокую температуру, гипотонию, диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность... Прочитайте дополнительные сведения  Токсический шок, вызванный стрептококками , подобный СТШ, вызванному S. aureus, может развиваться в результате инфекции токсин-продуцирующими штаммами GABHS и иногда другими стрептококками. У здоровых детей и взрослых стрептококки этой группы вызывают обычно инфекции мягких тканей и кожи.

Поздние осложнения стрептококковой инфекции

Механизм, при котором определенные штаммы β-гемолитических стрептококков группы А вызывают поздние осложнения, неясен, может проявиться как аутоиммунное заболевание.

Ревматическая лихорадка Ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка – негнойное острое воспалительное осложнение стрептококковой фарингеальной инфекции группы А, вызывающее комбинации артрита, кардита, подкожных узелков, ревматоидной... Прочитайте дополнительные сведения Ревматическая лихорадка – это воспалительное заболевание, встречающееся приблизительно у < 3% пациентов через несколько недель после недолеченного фаринита, вызванного GABHS. Она стала гораздо менее распространенной в развитых странах, но все еще обычна в развивающихся странах. Диагноз первого эпизода основан на сочетании симптомов артрита, кардита, хореита, специфических кожных проявлений и результатов лабораторных анализов (критерии Джонса— Измененные критерии Джонса и первый эпизод острой ревматической лихорадки (ОРЛ)* Измененные критерии Джонса и первый эпизод острой ревматической лихорадки (ОРЛ)*  Измененные критерии Джонса и первый эпизод острой ревматической лихорадки (ОРЛ)* ).

Одна из самых основных причин необходимости лечения фарингита, вызванного БГСА (стрептококкового воспаления горла), состоит в том, чтобы предотвратить ревматическую лихорадку.

Постстрептококковый острый гломерулонефрит Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) Быстро прогрессирующий гломерулонефрит это острый нефритический синдром, сопровождающийся микроскопической картиной формирования в гломерулах полулуний и прогрессирующий до почечной недостаточности... Прочитайте дополнительные сведения Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – острый нефритический синдром, развивающийся как осложнение фарингита или инфекции кожи, вызванной ограниченными нефрогенными штаммами GABHS (например, М-протеин серотипов 12 и 49). После инфекции горла или кожи, вызванной одним из этих штаммов, приблизительно 10–15% пациентов заболевают острым гломерулонефритом. Состояние чаще распространено среди детей и развивается спустя 1–3 недели после инфекции. Почти все дети и несколько меньшее число взрослых выздоравливают без хронического почечного нарушения. Лечение данной инфекции антибиотиками имеет небольшое влияние на последующее развитие гломерулонефрита.

Синдром PANDAS (детское аутоиммунное нейропсихическое нарушение, связанное со стрептококками группы А), относится к под-множеству обсессивных нарушений или тиковых расстройств у детей, которые, как считается, также связаны с инфекцией β-гемолитических стрептококков группы А.

Диагностика стрептококковых инфекций

  • Культуральное исследование

  • Иногда экспресс-диагностика на антиген или титры антител

Стрептококки быстро идентифицируются посевом в питательной среде с бараньей кровью.

Существуют тесты для быстрого выявления антигена, которые могут обнаружить β-гемолитические стрептококки группы А непосредственно по мазку из ротоглотки (например, для диагностики на месте). Многие анализы основаны на иммуноферментном анализе, но в последнее время стали применяться анализы с использованием оптического иммунологического исследования. Эти быстрые тесты имеют высокую специфичность (>95%), но варьируют в значительной степени по чувствительности (от 55 до 80–90% у более современных оптических иммунологических анализов). Таким образом, положительные результаты могут установить диагноз, но отрицательные результаты, по крайней мере у детей, должны быть подтверждены культуральным исследованием. Поскольку стрептококковый фарингит реже встречается у взрослых, у которых маловероятны постстрептококковые осложнения, многие врачи не подтверждают отрицательный результат экспресс-скрининга методом культуры у взрослых, если только не рассматривается применение макролидов; в таких случаях следует провести посев культур с тестированием на чувствительность к антибактериальным препаратам для выявления устойчивости к макролидам.

Обнаружение антистрептококковых антител в сыворотке крови в период выздоровления дает лишь косвенные доказательства инфекции. Анализ на противострептококковые антитела не являются целесообразным при диагностике острой БГСА-инфекции, поскольку антитела впервые вырабатываются через несколько недель после начала болезни, а повышение одного титра антител, скорее всего, отражает длительную предшествующую инфекцию. Обнаружение антител является основным при диагностике постстрептококковых заболеваний, таких как ревматизм и гломерулонефрит.

Титры антистрептолизина O (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы B) начинают расти примерно через 1 неделю после заражения БГСА и достигают максимума через 1-2 месяца после заражения. Оба титра могут оставаться повышенными в течение нескольких месяцев, даже после неосложненных инфекций. Титры измеряются в острой фазе и в фазе выздоровления, спустя 2-4 недели. Результат считают положительным при увеличении титра в 2 и больше раза. Повышение одного титра выше верхнего предела нормы, указывает на предшествующую стрептококковую инфекцию или высокую стрептококковую эндемичность в социальной среде. Титр АСO повышается только в 75–80% инфекций. Для окончательного подтверждения диагноза в трудных случаях может также использоваться любой из других анализов (антигиалуронидаза, антиникотинамид аденин динуклеотидаза, антистрептокиназа).

Пенициллин, который назначают в течение первых 5 дней при симптоматическом стрептококковом фарингите, может задержать появление и уменьшить интенсивность иммуного ответа на антистрептолизин.

Пациенты со стрептококковой пиодермией обычно не дают выраженного иммунного ответа на антистрептолизин, но могут дать реакцию на другие антигены (т.е. анти-ДНКаза, антигиалуронидаза).

Лечение стрептококковых инфекций

  • Обычно пенициллин

Фарингит

(См. также the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis and the American Heart Association's guidelinePreventing Rheumatic Fever.)

Обычно ротоглоточные инфекции, вызванные β-гемолитическими стрептококками группы А, включая скарлатину, являются ограниченными. Антибиотики сокращают продолжительность течения инфекции у маленьких детей, переносящих скарлатину, но оказывают лишь несущественное воздействие на симптоматику у подростков и взрослых. Однако применение антибиотиков предотвращает развитие гнойных локальных осложнений (например, перитонзиллярный абсцесс), средний отит и ревматическую лихорадку.

Пенициллин является препаратом выбора для фарингеальной GABHS=инфекции. Ни один изолят GABHS не показал клиническую устойчивость к пенициллину. Однако у некоторых стрептококковых штаммов есть устойчивость к пенициллину in vitro (т.е. значительно сниженный бактерицидный эффект пенициллина); клиническая значимость таких штаммов неясна.

Единственной инъекции бензатин пенициллина G по 600 000 единиц внутримышечно маленьким детям (< 27 кг) или по 1,2 миллиона единиц внутримышечно детям с весом больше 27 кг, подросткам и взрослым обычно достаточно.

Пероральные препараты можно назначать в случае, если пациент будет соблюдать режим приема в течение обязательных 10 дней. Варианты лечения включают:

  • Феноксиметилпенициллин по 500 мг (250 мг для детей < 27 кг) перорально каждые 12 часов

  • Амоксициллин по 50 мг/кг (максимум 1 г) 1 раз в день в течение 10 дней (который является эффективной заменой пенициллина V)

Пероральные цефалоспорины узкого спектра (например цефалексин, цефадроксил) также эффективны и могут быть использованы, если у пациентов развилась анафилактическая реакция на пенициллин. Азитромицин может быть использован для 5-дневного курса терапии, хотя макролиды неактивны в отношении Fusobacterium necrophorum, частой причины фарингита у подростков и взрослых. Задержка лечения на 1–2 дня, пока не придёт лабораторное подтверждение, не влияет ни на продолжительность заболевания, ни на вероятность возникновения осложнений.

Когда пенициллин и бета-лактамы противопоказаны, выбор включает

  • Клиндамицин по 600 мг (6,7 мг/кг для детей) перорально каждые 8 часов

  • Эритромицин или кларитромицин по 250 мг (7,5 мг/кг для детей) перорально каждые 12 часов в течение 10 дней

  • Азитромицин по 500 мг (15 мг/кг для детей) 1 раз в день в течение 5 дней

Поскольку была обнаружена устойчивость GABHS к макролидам, некоторые специалисты рекомендуют в случае использования макролида и наличия резистентности к нему подтверждение чувствительности in vitro. Применение клиндамицина по 6,7 мг/кг перорально каждые 8 часов является предпочтительным для детей с рецидивами хронического тонзиллита, возможно, в связи с:

  • Клиндамицин имеет высокую активность против пенициллиназа-продуцирующих стафилококков или сопутствующих анаэробов, колонизирующих крипты миндалин и инактивирующих пенициллин G.

  • По-видимому, он быстрее прекращает выработку экзотоксина, чем другие лекарственные препараты.

Амоксициллин/клавуланат также эффективен.

Триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX), некоторые фторхинолоны и тетрациклины не эффективны в терапии БГСА-инфекций.

Боль в горле, головную боль и лихорадку можно лечить анальгетиками или жаропонижающими. Следует избегать использования аспирина у детей. Постельный режим и изоляция не нужны. При близком контакте с людьми, у которых есть симп-томы инфекции или в анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция, необходимо сделать бакпосев.

Инфекция кожи

Флегмону часто лечат, не проводя посева, потому что выявление микроорганизмов затруднительно. Таким образом, применяют схемы, эффективные против стрептококков и стафилококков. Например, можно использовать одну из следующих схем:

Некротирующий фасциит необходимо лечить в отделении интенсивной терапии. Требуется обширная (иногда и повторная) хирургическая санация. Препаратом выбора для стартовой терапии служат бета-лактамы (часто выступают препаратами широкого спектра действия, пока этиология не установлена) плюс клиндамицин. Хотя стрептококки остаются чувствительными к beta-лактамным антибиотикам, исследования на животных показывают, что пенициллин не всегда эффективен в случае большого количества бактериального инокулята, поскольку стрептококки недостаточно быстро растут и могут не иметь достаточного количества пенициллин-связывающих белков, являющихся мишенью пенициллина.

Другие стрептококковые инфекции

Для лечения инфекций, вызванных группами В, С и G препаратами выбора являются

  • Пенициллин

  • Ампициллин

  • Ванкомицин

Цефалоспорины или макролиды обычно эффективны, но необходимо опираться на результаты антибиотикограмм, особенно тяжелобольных пациентов, людей с ослабленным иммунитетом или истощенных больных и у людей с инородными телами в месте инфекции. Хирургический дренаж раны и санация в качестве дополнения к антибактериальной терапии обязательны.

S. gallolyticus (ранее S. bovis) относительно восприимчивы к антибиотикам. Несмотря на сообщения о ванкомицин-резистентных штаммах S. gallolyticus, микроорганизм остается чувствительным к пенициллину и аминогликозидам.

Большинство стрептококков группы вириданс чувствительны к пенициллину G и другим бета-лактамам. Резистентность растет, а терапия для таких штаммов должна быть продиктована результатами анализов чувствительности in vitro.

Основные положения

  • Наиболее значимым является стрептококковый патоген S. pyogenes, который обозначают как бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).

  • Двумя самыми распространенными острыми заболеваниями, вызванными GABHS, являются фарингит и инфекции кожи.

  • Возможно развитие подострых осложнений, в том числе ревматизма и постстрептококкового гломерулонефрита.

  • Экспресс-тесты на антиген (т.е. для диагностики на месте) высокоспецифичны, но не высоко чувствительны; для подтверждения отрицательных результатов следует делать посев, по крайней мере, у детей.

  • Пенициллин или цефалоспорины являются препаратами выбора при фарингите; поскольку резистентность к макролидам растет, рекомендуется проведение проб на чувствительность при использовании препаратов этой группы.

Дополнительная информация

Ниже следуют некоторые англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ