Носовое кровотечение

Анамнез настоящего заболевания должен включать попытку выделить, с какой стороны началось кровотечение; хотя массивное носовое кровотечение быстро распространяется на обе ноздри, большинство пациентов могут указать, с какой стороны оно началось, и медицинский осмотр в основном проводят с этой стороны. Также необходимо установить длительность кровотечения, равно как и провоцирующие факторы (например, чихание, сморкание, ковыряние в носу) и какие меры по остановке кровотечения предпринимал больной. Может возникнуть мелена, а проглоченная кровь является раздражителем желудка, поэтому пациенты также могут жаловаться на рвоту кровью. Перед началом кровотечения у пациентов могут появляться важные сопутствующие симптомы, похожие на симптомы инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ), ощущение заложенности носа, боль в области лица. Необходимо также отметить количество предыдущих носовых кровотечений и их исход.

При обследовании пациента по системам организма необходимо уточнить о возможном обильном кровотечении (особенно связанном с чисткой зубов, кровопусканием или незначительной травмой), о легком появлении гематом; кровавом или дегтеобразном стуле, кровохарканьи и наличии крови в моче.

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие имеющихся нарушений свёртываемости крови (в т. ч. в семейном анамнезе) и состояний, связанных с тромбоцитарными или коагулятивными дефектами, в частности опухолевых заболеваний, цирроза, ВИЧ или беременности. Лекарственный анамнез (рецептурные, безрецептурные, психоактивные) должен включать в себя использование медикаментов, которые могут способствовать кровотечению, таких как аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), другие антитромбоцитарные препараты (например, клопидогрель), гепарин и варфарин.

Необходимо проверить основные физиологические показатели для выявления признаков снижения объема внутрисосудистой жидкости (тахикардии, гипотонии) и выраженной гипертонии. При активном кровотечении лечение начинают одновременно с обследованием.

Во время кровотечения осмотр пациента затруднен, необходимо в первую очередь остановить кровотечение как описано ниже. Затем осматривают полость носа с помощью носового расширителя и лампы на лбу врача или головного зеркала, которое позволяет оставить одну руку свободной для манипулирования отсосом или инструментом.

Источник кровотечения из передних отделов полости носа, как правило, виден при прямом осмотре. Если при осмотре источники кровотечения не обнаружены, а у пациента отмечалось всего 1–2 незначительных кровотечения, то дальнейшее обследование не требуется. Если кровотечение тяжелое или рецидивирующее, и ни один его источник не выявлен, может потребоваться фиброскопия.

При общем осмотре обращают внимание на признаки коагулопатии, в том числе наличие петехий, пурпуры, телеангиоэктазий в околоротовой области или на слизистой ротовой полости, а также любых внутриносовых образований.

У пациентов с носовыми кровотечениями особое беспокойство вызывают следующие данные:

• Признаки гиповолемии или геморрагического шока

• Применение антикоагулянтов

• Кожные признаки кровоточивости

• Кровотечение не останавливается при прямом прижатии или использовании тампона, пропитанного сосудосуживающим препаратом

• Частые рецидивирующие носовые кровотечения, особенно неясной этиологии

Многие случаи носовых кровотечений имеют четкую причину (в частности, сморкание или ковыряние в носу), о чем свидетельствуют результаты исследований (см. таблицу Некоторые причины носовых кровотечений).

При диагностике носовых кровотечений рутинные лабораторные методы исследования не требуются. Если у пациентов есть симптомы или признаки нарушения гомеостаза и тяжелого или рецидивирующего эпистаксиса, необходимо провести развернутый общий анализ крови (ОАК), тест на протромбиновое время (ПТ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ).

КТ исследование показано при подозрении на инородное тело в полости носа, опухоль или синусит.

Обычно для остановки кровотечения достаточно зажать крылья носа на 10 минут; пациент при этом должен сидеть прямо (если воможно). Если этот маневр неэффективен, в полость носа вводят марлевый тампон, пропитанный раствором сосудосуживающего средства (например, фенилэфрин 0,25%-ный раствор) и местным анестетиком (например, лидокаин 2%-ный раствор), и зажимают нос еще на 10 минут. Затем при визуализации места, откуда началось кровотечение, можно провести прижигание данного участка нитратом серебра, нанесенным на аппликатор, или с помощью электрокаустики. Наиболее эффективно прижигание в 4 квадрантах в непосредственной близости от кровоточащего сосуда. Данную манипуляцию необходимо проводить с осторожностью во избежание прожигания слизистой; в связи с этим нитрат серебра является методом выбора.

В качестве альтернативы может быть введен носовой тампон из поролона. Покрытие тампона мазью местного действия, например, бацитрацином или мупироцином, может помочь в качестве лубриканта и профилактики против инфекции. Если эти методы неэффективны, могут быть использованы различные имеющиеся в продаже назальные баллоны для сжатия кровоточащих участков.

В качестве другой альтернативы может быть выполнена передняя тампонада носа с помощью пропитанного вазелином марлевого тампона шириной 1 см (1/2 дюйма); может понадобиться тампон длиной до 175 см (72 дюйма). Эта процедура болезненна, и обычно необходимы анальгетики; процедура должна быть проведена только в случае, когда другие методы неэффективны или недоступны.

Остановка носового кровотечения из задних отделов полости носа может вызвать трудности. Специальные назальные баллоны удобны и быстродейственны; тампонирование заднего отдела носовой полости также эффективно, но гораздо сложнее. Оба очень неудобны; могут потребоваться внутривенно седация и анальгезия, и требуется госпитализация.

Инструкция по примененнию баллона, как правило, прилагается.

Для задней тампонады используют туго свернутый и перевязанный двумя плотными шелковыми хирургическими нитями тампон из 10-тисантиметровых марлевых салфеток, пропитанный антибактериальной мазью. Нити привязывают к катетеру, проведенному через нос в ротовую полость. Затем катетер удаляют через нос, и по мере его удаления тампон устанавливается в носоглотке. Вторую нить, остающуюся длинной, оставляют свисать вдоль задней стенки глотки и фиксируют ниже уровня мягкого неба так, чтобы в последующем с ее помощью можно было удалить тампон. Переднюю часть носовой полости плотно тампонируют с помощью марли шириной 1 см (1/2 дюйма), пропитанной вазелином, и над свертком марли на переднюю часть ноздрей накладывают первый шов, чтобы закрепить задний тампон. Марлевый тампон оставляют в носовой полости на 4-5 дней. Для профилактики синусита и отита назначают антибиотик (например, амоксициллин/клавулановая кислота по 875 мг перорально 2 раза в день на 7–10 дней). Задняя тампонада снижает уровень PO2 в крови, вследствие чего пациентам показана O2-терапия, пока тампон находится в носовой полости. Эта процедура вызывает дискомфорт, и ее при возможности следует избегать.

В некоторых случаях внутренняя верхнечелюстная артерия и ее ветви должны быть лигированы для контроля кровотечения. Артерии можно перевязать клипсами под эндоскопическим или микроскопическим контролем и хирургическим путем используя доступ через верхнечелюстную пазуху (внутренний верхнечелюстной) или трансназальный эндоскопический (основно-небный). Альтернативой является ангиографическая эмболизация сосудов под контролем опытного рентгенолога. Эти процедуры, если сделаны своевременно, могут сократить срок пребывания в стационаре.

При наследственной геморрагической телеангиэктазии (синдром Рендю-Ослера-Вебера) пересадка расщепленного кожного лоскута (дерматопластика перегородки) уменьшает количество носовых кровотечений и позволяет скорректировать анемию. Во время операции возможно одновременное проведение лазерного прижигания сосудов. Селективная эмболизация также является весьма эффективной, особенно если пациенты не переносят общую анестезию или если хирургическое вмешательство не увенчалось успехом. Новые эндоскопические устройства позволяют проводить трансназальную операцию более эффективно.

Больным с тяжелыми заболеваниями печени необходимо делать очистительные клизмы и назначать слабительное во избежание гепатической энцефалопатии вследствие заглатывания большого количества крови. Необходима стерилизация желудочно-кишечного тракта путем приема непоглощаемых антибиотиков (например, неомицин 1 г перорально 4 раза в день) для предотвращения разложения крови и впитывания аммиака.