Острый средний отит – воспаление среднего уха вирусного или бактериального генеза, обычно сопровождающее инфекции верхних дыхательных путей. Клинически проявляется болью в ушах и нарушением общего состояния больного (повышение температуры, тошнота, рвота, диарея). Диагноз ставится на основании отоскопического исследования. Назначают антибиотики и обезболивающие лекарственные средства.
Острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее характерно его появление в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. В этом возрасте евстахиева труба является структурно и функционально незрелой: она расположена под более горизонтальным углом, а угол мышцы, напрягающей небную занавеску и хрящ евстахиевой трубы, делает открывающий механизм менее эффективным.
Этиология острого среднего отита может быть вирусной или бактериальной. Как правило, вирусное течение заболевания осложняется присоединением бактериального воспаления. У новорожденных граммотрицательные бациллы в тонком кишечнике, особенно Escherichia coli, и Staphylococcus aureus, вызывают острый средний отит. У младенцев старшей возрастной группы и детей в возрасте < 14 лет наиболее распространенными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis и нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae; менее распространенные возбудители – бета-гемолитические стрептококки группы А и S. aureus. Для пациентов > 14 лет, S. pneumoniae, бета-гемолитические стрептококки группы А и S. aureus, вслед за ними следует H. influenzae.
Факторы риска
Курение в домашних помещениях является существенным фактором риска развития острого среднего отита. Другие факторы риска включают отягощенный семейный анамнез по заболеваемости средним отитом, проживание в регионах с ограниченными ресурсами или высоким уровнем загрязнения воздуха, искусственное вскармливание (т.е., вместо грудного вскармливания) и посещение детского сада.
Осложнения
Осложнения острого среднего отита развиваются нечасто. В редких случаях бактериальное воспаление среднего уха переходит на близлежащие структуры с формированием мастоидита, петрозита, лабиринтита. Внутричерепные осложнения крайне редки, среди них встречаются менингит, абсцесс вещества головного мозга, эпидуральный абсцесс, тромбоз латерального синуса. Даже при адекватном антибактериальном лечении период выздоровления при данных осложнениях очень длительный, особенно при наличии иммунодифицитного состояния пациента.
Симптомы и признаки острого среднего отита
Как правило, заболевание начинается с боли в ушах и снижения слуха. Дети могут капризничать, не спят по ночам. Для детей младшего возраста характерны повышение температуры, тошнота, рвота и диарея. При отоскопии можно обнаружить выпяченную, эритематозную барабанную перепонку (БП), с нечеткими опознавательными знаками и смещением светового рефлекса. Вдувание воздуха (пневматическая отоскопия) показывает плохую подвижность барабанной перепонки. При самопроизвольной перфорации БП возникает гнойная или серозно-кровянистая оторрея.
CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
При развитии внутричерепных осложнений повышается температура, присоединяется очаговая неврологическая симптоматика, спутанность сознания. Парез лицевого нерва и головокружение свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс фаллопиевых канальцев или лабиринта.
Диагностика острого среднего отита
Клиническая оценка
Диагноз острого среднего отита, как правило, ставится на основании клинических данных и основывается на остром (в течение 48 часов) начале боли, выбухании барабанной перепонки и, особенно у детей, наличие признаков выпота в среднем ухе при пневматической отоскопии. За исключением жидкости, полученной в ходе миринготомии, анализ посева жидких выделений из уха, как правило, не делают.
Лечение острого среднего отита
Анальгетики
Иногда антибиотикотерапия
Редко проводят миринготомию
При необходимости следует назначить обезболивающие средства. У детей, не умеющих говорить, потребность в обезболивании определяют по поведенческим проявлениям боли (например, дерганье или трение уха, более выраженный плач и беспокойство). Как правило, эффективны пероральные анальгетики, такие как ацетаминофен или ибупрофен; у детей применяются дозы, рассчитанные на основе массы тела. В продаже имеется больной выбор препаратов для местного применения, которые можно приобрести по рецепту врача и без рецепта. Хотя это и недостаточно изучено, некоторые топические средства обеспечивают кратковременное облегчение, но, вероятно, не более чем на 20-30 минут. Топические препараты нельзя применять при перфорации барабанной перепонки.
В 80% случаев происходит самостоятельное излечение, однако в США часто назначают антибактериальную терапию ([1]; см. таблицу Антибактериальная терапия при остром среднем отите). Антибиотики облегчают течение заболевания (хотя результаты на 1-й и 2-й неделе их применения и сходны) и могут предотвратить снижение слуха, а также лабиринтные и внутричерепные осложнения. Однако в связи с недавним появлением резистентных микроорганизмов организации педиатров настоятельно рекомендуют назначать антибиотики на первом этапе лечения только у определенных категорий детей (например, у детей младшего возраста или с более тяжелой формой заболевания—см. таблицу Антибиотики у детей с острым средним отитомАнтибиотики у детей с острым средним отитом) или при рецидивирующем остром среднем отите (например, ≥ 4 обострений за 6 месяцев).
У других пациентов, при условиях надлежащего последующего контроля, вполне безопасным может быть наблюдение в течение 48-72 часов с назначением антибиотиков только в том случае, если улучшения не последовало; если же планируется последующее наблюдение, то для экономии времени и затрат антибиотики могут быть назначены при первоначальном визите. Решение о наблюдении следует обсудить с лицом, осуществляющим уход.
Всем пациентам показано назначение анальгетиков (ацетоминофен, ибупрофен).
Взрослым с целью снятия отека в области глоточного устья слуховой трубы показаны вазоконстрикторы, такие как фенилэфрин 0,25% 3 капли каждые 3 часа. Во избежание привыкания данный препарат необходимо назначать курсом не более 4 дней. Системные деконгестанты (псевдоэфедрин 30–60 мг перорально каждые 6 часов, при необходимости) также могут оказать положительный эффект. При наличии аллергии у пациентов показаны антигистаминные препараты (хлорфенирамин 4 мг каждые 4–6 часов 7–10 дней).
Детям не рекомендовано назначать вазоконстрикторы и антигистаминные лекарственные средства.
При выпячивании барабанной перепонки, особенно на фоне сильной или постоянной боли, лихорадки, рвоты или диареи, специалист может провести миринготомию. Слух пациента, тимпанометрия и отображение и движение барабанной перепонки контролируют до восстановления нормальной функции.
Справочные материалы по лечению
1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.
Профилактика острого среднего отита
Плановая иммунизация детей против пневмококков (пневмококковой комбинированной вакциной), гемофильной палочки (H. influenzae) типа B и гриппа снижает частоту заболеваний острым отитом среднего уха. Младенцы не должны спать с бутылочками; также для уменьшения заболеваемости следует ограничить курение в помещении, где находится ребенок. Профилактическое применение антибиотиков у детей с рецидивирующим острым средним отитом не рекомендуется.
Рецидивирующий острый средний отит и рецидивирующий секреторный средний отит могут быть предотвращены установкой тимпаностомических трубок.
Основные положения
Прописывайте анальгетики всем пациентам.
Антибиотики следует принимать избирательно на основе возраста пациента, тяжести болезни, и под наблюдением врача.
Антигистаминные и противоотечные препараты не рекомендуется для детей; пероральные или назальные противоотечные могут принести облегчение взрослым; антигистаминные препараты показаны для взрослых с аллергической этиологией.
