Випома – не-бета-клеточная опухоль поджелудочной железы, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), проявляющаяся водянистой диареей, гипокалиемией и ахлоргидрией (WDHA-синдром). Диагностика основана на определении содержания ВИП в сыворотке. Локализацию опухоли устанавливают с помощью КТ и эндоскопического УЗИ. Лечение подразумевает проведение резекции.
Випома – это вид эндокринной опухоли поджелудочной железы, возникающей из островковых клеток. Более половины этих опухолей имеет характер злокачественных, на момент диагностики некоторые могут достигать достаточно больших размеров (7 см). У около 6% пациентов випома развивается в рамках множественной эндокринной неоплазии.
Симптомы и признаки випомы
Основные проявления випомы – продолжительная массивная водянистая диарея (объем стула на фоне голодания > 750–1 000 мл/день, на фоне приема пищи > 3 000 мл/день) и признаки гипокалиемии, метаболического ацидоза и дегидратации. У половины больных диарея постоянная; у остальных ее выраженность меняется с течением времени. До момента установления правильного диагноза примерно у 33% пациентов диарея продолжается < 1 года, а у 25% диарея ≥ 5 лет.
Часто развиваются заторможенность, мышечная слабость, тошнота, рвота и схваткообразные боли в животе.
У 20% больных при атаках диареи могут возникать приливы, сходные с таковыми при карциноидном синдроме.
Диагностика ВИПомы
Подтверждение наличия секреторной диареи
Уровни сывороточного вазоактивного интестинального пептида (ВИП)
Эндоскопическое УЗИ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) либо сцинтиграфия помогают установить локализацию опухоли
Для диагностики випомы требуется подтверждение наличия секреторной диареи (осмолярность стула близка осмолярности плазмы, и удвоенная сумма концентраций натрия и калия в стуле практически равна общей осмолярности кала). Следует исключить другие причины секреторной диареи и в особенности передозировку слабительных (см. обследование при диарее). В таких случаях необходимо исследовать содержание ВИП в сыворотке крови (наиболее оптимально – в период обострения диареи). Существенное повышение его уровня подтверждает диагноз, небольшое повышение может наблюдаться при синдроме короткой кишки и воспалительных заболеваниях кишечника.
Пациентам с повышением содержания ВИП показано проведение исследований для выявления очага опухолевого роста, таких как эндоскопическое УЗИ, ПЭТ, а также сцинтиграфии с октреотидом, либо артериографии для визуализации метастазов.
Необходимо провести общий анализ крови и измерение уровня электролитов. Гипергликемия и нарушение толерантности к глюкозе регистрируются в ≤ 50% случаев. Гиперкальциемия определяется у 50% пациентов.
Лечение ВИПомы
Заместительное введение жидкости и электролитов
Октреотид
Хирургическая резекция локального поражения
Первоначально необходимо провести коррекцию расстройств водно-солевого обмена. Показано введение бикарбоната для замещения его потери с каловыми массами и предотвращения ацидоза. Вследствие того, что по мере достижения регидратации потеря жидкости и электролитов с калом усиливается, постоянное внутривенное замещение может вызвать затруднения.
Октреотид в большинстве случаев эффективен в купировании диареи, однако может потребоваться введение больших доз. Пациентам, у которых достигнут терапевтический эффект, может помочь препарат длительного действия октреотид. На фоне применения пациентами октреотида может возникать необходимость дополнительного приема препаратов панкреатина, т.к. октреотид подавляет их секрецию.
Резекция местнораспространенной опухоли приводит к излечению в 50% случаев. При метастазирующей опухоли резекция всех выявленных очагов может привести к временному облегчению симптомов.
Лечение комбинацией стрептозоцина и доксорубицина, если подтверждается объективный ответ (в 50–60% случаев) способствует уменьшению проявлений диареи и объема опухоли. Проводится изучение действия современных схем химиотерапии, включающих эверолимус, препараты на основе темозоломида или сунитиниб, на ВИПому. Химиотерапия не приводит к полному излечению.
Основные положения
Более чем в половине случаве ВИПомы злокачественные.
Типична профузная водная диарея (часто в объеме 1-3 л/день), нередко приводящая к электролитным расстройствам и/или дегидратации.
У пациентов с водной диареей необходимо исследовать уровень вазоактивного интестинального пептида (ВИП) в сыворотке (наиболее оптимально – в период нарастания диареи).
Локализацию опухоли определяют с помощью эндоскопического УЗИ, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или сцинтиграфии с октреотидом либо артериографии.
При возможности проводят хирургическое удаление очагов опухолевого роста и подавление диареи с помощью октреотида.
