Выполнение латеральной кантотомии

• Синдром орбитальной компрессии является требующей неотложной медицинской помощи офтальмологической ситуацией, которая проявляется в виде стремительно прогрессирующей потери зрения, повышенного внутриглазного давления, ухудшения подвижности глазного яблока, а также в виде болей среди пациентов с относительно недавними травмами глазного яблока/травмами глазной орбиты, или прошедших хирургическое вмешательство.

Тупая травма лица (см. Контузии глаза и рваные раны) может вызвать ретробульбарную гематому или сильный отек вокруг глазного яблока, которые могут повышать внутриглазное давление. Поскольку глаз ограничен веками и орбитой, повышенное внутриорбитальное давление может вызвать быстрое повышение внутриглазного давления и пережать зрительный нерв, ухудшив его кровоснабжение. При отсутствии лечения это повышенное давление вызывает необратимую потерю зрения (1). Если признаки указывают на синдром орбитальной компрессии, то для уменьшения внутриорбитального давления и сохранения зрения немедленно выполняются латеральная кантотомия и кантолиз (2, 3).

Абсолютные противопоказания

• Предполагаемая перфорация глазного яблока (например, неправильный зрачок, гифема, грыжа радужной оболочки, плоская роговица, отток внутриглазной жидкости)

Могут возникнуть следующие осложнения:

• Механическое повреждение придатков глаза (например, боковой прямой мышцы, слёзной железы или слёзной артерии) либо век

• Кровоизлияние

• Инфекция

Неотложность проведения операции в сочетании с травмирующей деформацией анатомического строения и при возможном незнании условий проведения операции не врачами-офтальмологами может повысить риск ятрогенной травмы глазного яблока.

• Стерильная марля, перчатки и простыни

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)

• Местный глазной анестетик (например, 0,5% пропаракаин или тетракаин в виде глазных капель)

• Местный анестетик (например, 1% или 2% раствор лидокаина с адреналином), маленькие инъекционные иглы и маленький (объёмом около 3 мл) шприц

• Глазная антибиотическая мазь (например, местный эритромицин, бацитрацин)

• Иногда физиологический раствор или вода для промывания

• Иглодержатель или кровеостанавливающий зажим, зубчатые щипцы, ножницы для радужки

• Для минимизации продолжительности ишемии сетчатки важна скорость диагностирования синдрома компрессии глазницы (СКГ) и выполнения процедуры кантотомии или кантолиза (4). Следует обратиться за офтальмологической консультацией, но она не должна отсрочивать проведение операции. Поскольку диагноз синдрома орбитальной компрессии является чисто клиническим, процедуру также не следует откладывать до визуализационного исследования.

• Крайне важны стерильные условия.

• Данная процедура является болезненной. Пациенту в сознании, со спутанным сознанием или малоконтактному пациенту может потребоваться регионарная блокада нервов, седация или средство механического удерживания, чтобы предотвратить движение, которое может привести к повреждению глазного яблока во время процедуры. Детям во время проведения операции может потребоваться общий наркоз.

• Медиальные и латеральные кантальные связки удерживают глазное яблоко внутри глазницы и за веками глаза.

• Латеральное кантальное сухожилие делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Иссечение одной или обеих ослабляет веки, позволяя яблоку выйти за пределы орбиты и, таким образом, снизить давление на глаз.

• Пациента необходимо положить на носилки и стабилизировать его голову и веки.

• Все предварительные этапы следует выполнить как можно быстрее, включая грубую оценку остроты зрения, осмотр глазного яблока, а иногда простую обработку и промывание области боковой спайки века.

• Разместите все инструменты на подносе возле изголовья кровати, чтобы всё было в пределах легкой досягаемости.

• Подготовьте кожу с помощью антисептика, например, такого как повидон, йод или хлоргексидин; не допускайте попадания антисептика в глаз. Необходимо обложить область операционного поля стерильными салфетками (простынями).

• В область проведения латеральной кантотомии необходимо ввести 1 мл или 2 мл местного анестетика, содержащего адреналин.

• Используйте иглодержатель или зажим для раздавливания ткани от латерального угла глазной щели к краю орбиты в течение примерно от 20 секунд до 2 минут. Разрушение этой ткани помогает уменьшить кровотечение и облегчает осмотр места разреза при обширном травматическом отеке.

• Для выполнения разреза от латерального уголка глаза до края орбиты длиной примерно 1–2 см (кантотомия) необходимо использовать ножницы для иридэктомии.

• Нужно разрезать нижнюю, а иногда и обе ножки латеральной кантальной связки (кантолиз). Большинство экспертов рекомендуют начинать с нижней связки. Поднимите нижнюю часть латерального края века. С помощью ножниц, направленных в противоположную сторону от глазного яблока, найдите и удалите пораженный корешок. Отделить нижнюю связку помогут поддергивающие движения ножницами. Если сухожилие не повреждено, при ощупывании будет ощущаться дрожание, напоминающее натянутую струну.

• Следующим шагом некоторые эксперты рекомендуют в плановом порядке выполнить рассечение верхней связки. Другие рекомендуют проводить повторный осмотр с целью ослабления воздействия синдрома компрессии глазницы (например, путем измерения внутриглазного давления), рассечение верхней связки рекомендуется, если воздействие СКГ продолжается (2).

• Чтобы рассечь верхнюю связку, приподнимите и обнажите нижнюю часть с боковой стороны верхнего века. Следует проверить, разрезана ли верхняя связка сухожилия, ударяя по ней ножницами.

• Если сухожилие все еще целое, нужно его обрезать. Разрез сухожилия ослабляет веко и дополнительно уменьшает давление на глаз.

Выполнение латеральной кантотомии

Скрыть подробности

Процедуру демонстрирует доктор Matthew A. Stephens, MD, faculty. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Трупные образцы предоставлены Анатомическим бюро штата Мэриленд, Департамент здравоохранения и психогигиены штата Мэриленд. Снято на рабочем месте, Медицинский институт, отделение анатомии, Мэрилендский of Maryland.

• Поскольку пациент не может моргать, для смазки роговицы на глаз наносится мазь с антибиотиками и накрывается стерильной повязкой.

• Латеральные кантотомические разрезы не зашивают во время кантотомии, они часто заживают без выраженных рубцов.

• Пациенты с тяжёлыми травмами должны быть госпитализированы.

• Метилпреднизолон внутримышечно/внутривенно следует рассматривать для стационарных пациентов с прогрессирующей потерей зрения.

• Если внутриглазное давление остается повышенным, следует рассмотреть возможность местной терапии (например, глазные капли тимолола 0,5%, бримонидина 0,2% или дорзоламида 2%) или системной терапии (например, ацетазоламид внутрь или маннитол внутривенно).

• Пациентам следует прикладывать пакеты со льдом и избегать напряжения в течение нескольких дней после кантотомии.

• Если есть подозрение на разрыв глазного яблока, избегайте проверки внутриглазного давления или пальпации глазного яблока.

• При рассекании нижней части связки направляйте нижнезаднюю сторону к латеральному краю, чтобы не повредить мышцу, поднимающую верхнее веко, слезную железу и слезную артерию, расположенные выше.