Гипергидроз – это избыточное потоотделение, которое может быть очаговым или диффузным и может иметь множество причин. Потоотделение в области подмышечных ямок, ладоней и подошв чаще всего является нормальной реакцией, обусловленной стрессом, физическими нагрузками или жаркой погодой, а диффузное потоотделение обычно является идиопатическим, но у пациентов с сочетаемыми симптомами должно вызывать подозрение на наличие злокачественной опухоли, инфекционного или эндокринного заболевания. Диагноз очевиден, но могут иметься показания к обследованию для выявления причины расстройства. Лечение включает в себя местное применение хлорида алюминия, ионофорез с водопроводной водой, салфетки, пропитанные тозилатом гликопиррония, перорально гликопирролат или оксибутинин, ботулотоксин, портативное микроволновое устройство, а в крайних случаях – хирургическое вмешательство.
(См. также Введение в раздел расстройств потоотделения (Introduction to Sweating Disorders)).
Этиология гипергидроза
Гипергидроз может быть очаговым или генерализованным.
Ограниченный гипергидроз
Часто расстройство обусловлено эмоциональным состоянием, при этом в период тревоги, возбуждения, злости или страха повышается потоотделение в области ладоней, подошв, подмышечных ямок или лба. Эта реакция может быть обусловлена генерализованной стрессогенной активацией симпатической нервной системы. Потоотделение также возникает во время физической нагрузки и в жаркую погоду. Хотя такое потоотделение является нормальным, у больных с гипергидрозом избыточное потоотделение наблюдается и в условиях, не вызывающих избыточного потоотделения у большинства людей.
Синдром вкусового потоотделения (потливость в ответ на прием пищи или перед едой) может быть вызвана рядом причин; однако чаще всего причина неизвестна. Например, потливость вокруг губ и рта может возникать при употреблении острых или горячих продуктов и напитков. Патологические причины включают: диабетическую нейропатию, опоясывающий герпес в области лица, инвазию шейных симпатических ганглиев, травму или заболевание центральной нервной системы или травму околоушной железы. Синдром Фрея является неврологическим состоянием вследствие травмы околоушной железы или вокруг нее в результате операции, инфекции или травмы. Синдром Фрея разрушает аурикулотемпоральный нерв с последующей неадекватной регенерацией околоушных парасимпатических волокон в симпатические волокна, иннервирующие потовые железы кожи на участке, где произошло повреждение. В результате этого теперь неправильно расположенные парасимпатические волокна (которые обычно вызывают слюноотделение в качестве вкусовой реакции) вместо него активируют симпатические волокна, вызывающие (неуместное) покраснение и потливость периарикулярной части щек.
К другим причинам очагового гипергидроза относят претибиальную микседему (голени), гипертрофическую остеоартропатию (ладони), синдром красно-голубого пузырчатого невуса и гломусную опухоль (над высыпаниями). Компенсаторным потоотделением является интенсивное потоотделение после симпатэктомии.
Генерализованный гипергидроз
Генерализованное потоотделение охватывает бóльшую часть кожных покровов. Хотя в большинстве случаев расстройство является идиопатическим, на возникновение заболевания могут влиять множество условий (см. таблицу Некоторые причины генерализованного потоотделения [Some Causes of Generalized Sweating]).
Некоторые причины генерализованного гипергидроза
Тип | Примеры |
|---|---|
Рак* | |
Центральная нервная система | Травма, автономная нейропатия |
Лекарственные препараты | Антидепрессанты, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, гипогликемические средства, кофеин, теофиллин; синдром отмены опиоидов |
Эндокринные нарушения | Гипертиреоз, гипогликемия, избыточная секреция половых гормонов, вызванные агонистами гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) |
Идиопатический | — |
Инфекции* | Туберкулез, эндокардит, системные грибковые инфекции |
Другое | Карциноидный синдром, беременность, менопауза, тревога |
*В первую очередь ночной генерализованный гипергидроз (ночная потливость). | |
Симптомы и признаки гипергидроза
Потоотделение часто наблюдается во время сдачи экзаменов и иногда может быть крайне выраженным. Одежда может промокнуть насквозь, а ладони и подошвы могут мацерироваться с образованием трещин.
Гипергидроз может служить причиной эмоционального дистресса для пациентов и может привести к социальной изоляции. Кожа ладоней и подошв может иметь белесоватый вид.
Диагностика гипергидроза
Сбор анамнеза и обследование
Проба с йодом и крахмалом
Тесты для определения причины
Гипергидроз может быть первичным или вторичным по отношению к основному заболеванию. Это диагностируется по данным анамнеза и обследований, но может быть подтвержден с помощью йодо-крахмального теста. Для этого теста, йодный раствор наносят на пораженный участок и дают высохнуть. Затем крахмал посыпают на участок, что способствует потемнению зон с избыточным потоотделением. Проведение пробы необходимо только для определения зон избыточного потоотделения (как, например, при синдроме Фрея или при необходимости определения области, требующей хирургического лечения или проведения ботулинотерапии) или при использовании полуколичественной модификации для наблюдения за ходом терапии. Асимметрическая потливость предполагает наличие неврологической причины.
Лабораторные пробы для выявления причины гипергидроза проводятся на основании других симптомов пациента и могут включать, например, развернутый анализ крови для выявления лейкемии, определение уровня глюкозы в крови для выявления сахарного диабета и определение уровня тиреотропного гормона для поиска дисфункции щитовидной железы.
Лечение гипергидроза
Раствор гексагидрата хлорида алюминия (в РФ не зарегистрирован)
Местное применение гликопиррония тозилата
Ионтофорез с водопроводной водой
Оральные антихолинергические препараты
Пероральный клонидин
Ботулотоксин типа А
Устройство на основе микроволн
Хирургическое лечение
Начальная терапия ограниченного и генерализованного гипергидроза проводится одинаково.
Применение 6–20% раствора гексагидрата хлорида алюминия (антиперспирант) в чистом этиловом спирте показано для местного лечения потливости в подмышечных областях и на коже ладоней и подошв; эти препараты отпускаются по рецепту. Раствор осаждает соли, блокирующие протоки. Он наиболее эффективен, когда применяется на ночь и должен быть смыт с утра. Иногда перед нанесением этого средства принимают антихолинергические препараты для предотвращения избыточной потливости после смывания хлорида алюминия. Вначале требуется несколько нанесений в течение недели для достижения контроля состояния, затем переходят на поддерживающий режим, заключающийся в нанесении препарата 1-2 раза в неделю. Если нанесение препарата под окклюзионную повязку вызывает раздражение, следует попробовать использовать его без повязки. Этот раствор нельзя наносить на воспаленную, поврежденную, влажную или недавно побритую кожу. При средней степени тяжести расстройства высокие концентрации водного раствора хлорида алюминия могут обеспечить адекватное улучшение состояния.
Салфетки, смоченные 2,4% раствором гликопиррония тозилата (антихолинергический препарат) можно использовать для лечения первичного подмышечного гипергидроза у пациентов возрастом 9 лет и старше (1). Следует проявлять осторожность при назначении пациентам, чувствительным к действию антихолинергических препаратов.
Ионтофорез с водопроводной водой, при котором ионы соли вводятся в кожу с использованием электрического тока, можно применять у больных, резистентных к наружной терапии. Пораженные участки (обычно ладони или подошвы) погружаются в емкости с водопроводной водой, в каждой из которых имеется электрод, пропускающий ток 15–25 мА, на 10–20 минут. Эта рутинная процедура проводится ежедневно в течение 1 недели и затем повторяется 1 раз в неделю или 2 раза в месяц. Эффективность ионтофореза можно увеличить путем растворения таблеток антихолинергических препаратов (например, гликопиррония бромида) в воде бассейнов для ионтофореза. Хотя лечение обычно эффективно, этот метод обременителен и времязатратен, и некоторых пациентов утомляет такое рутинное лечение.
Оральные антихолинергические препараты могут помочь некоторым пациентам. Гликопирролат или оксибутинин может быть использовандля снижения уровня потоотделения, но его применение ограничено побочными антихолинергическими эффектами, включающими сухость во рту, сухость кожи, покраснение, нечеткое зрение, задержку мочи, мидриаз, и нарушения сердечного ритма.
Пероральный клонидин является альфа-2-адренергическим агонистом, который уменьшает потоотделение, опосредованное активностью симпатической нервной системы.
Ботулинический токсин типа А – это нейротоксин, снижающий высвобождение ацетилхолина из симпатических нервных волокон, иннервирующих потовые железы. При инъекционном введении в кожу подмышечных ямок, ладоней или подошв ботулинический токсин подавляет потоотделение примерно на 5 месяцев в зависимости от дозы. Следует отметить, что ботулинический токсин одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США только для лечения подмышечного гипергидроза и страховка может не покрывать его использование на других участках гипергидроза. К осложнениям относится локальная слабость мышц и головные боли. Инъекции эффективны, но болезненны и дороги, и лечение необходимо повторять 2–3 раза в год.
Устройство, генерирующее микроволны может нагревать и, в конечном итоге, навсегда разрушать потовые железы. Пациенты могут получить положительный результат терапии после двух процедур с интервалом не менее 3 месяцев.
Хирургическое лечение показано, когда более консервативные методы лечения оказываются неэффективными. Больным с гипергидрозом в области подмышечных ямок можно провести хирургическое удаление потовых желез путем открытого иссечения или липосакции (последний вариант представляет меньший риск развития осложнений). Больных с ладонным гипергидрозом можно лечить методом эндоскопической трансторакальной симпатэктомии. Следует учитывать возможность развития осложнений при хирургическом лечении, в особенности при симпатэктомии. Потенциальные осложнения включают фантомную потливость (ощущение потливости при отсутствии потоотделения), компенсаторный гипергидроз (повышенное потоотделение в необработанных частях тела), окулоушно-височный гипергидроз, невралгию и синдром Горнера. Компенсаторный гипергидроз наиболее часто возникает после эндоскопической трансторакальной симпатэктомии, развивается в практически 80% пациентов, может инвалидизировать и быть гораздо хуже, чем исходная проблема.
Справочные материалы по лечению
1. Glaser DA, Hebert AA, Nast A, et al: Topical glycopyrronium tosylate for the treatment of primary axillary hyperhidrosis: Results from the ATMOS-1 and ATMOS-2 phase 3 randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol pii:S0190-9622(18)32224-2, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2018.07.002
Основные положения
Гипергидроз может быть очаговым или генерализованным.
Асимметричный гипергидроз предполагает наличие неврологической причины.
Хотя генерализованное потоотделение обычно является нормальным явлением, необходимо учитывать, исходя из симптоматики пациента, что это возможные проявление рака, инфекции или эндокринных расстройств.
Следует провести лабораторные исследования, чтобы определить системные причины, основанные на клинических данных.
Лечение проводится с помощью раствора хлорида алюминия, ионтофореза с водопроводной водой, метсного применения гликопиррония тозилата, перорального гликопирролата или оксибутина, ботулинического токсина или портативного микроволнового устройства.
Следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у пациентов, которые не реагируют на лекарственную терапию или аппаратную терапию. Оно включает иссечение подмышечных потовых желез и эндоскопическую трансторакальную симпатэктомию при потливости ладоней, что несет риск значительных побочных эффектов.
