Стафилококковый синдром ошпаренной кожи – это острый эпидермолиз, вызванный стафилококковым токсином. Наиболее склонны к развитию этого заболевания новорожденные и дети. Симптомами являются распространенные пузыри с отслойкой эпидермиса. Диагноз устанавливается при обследовании и иногда при биопсии. Лечение заключается в применении антибактериальных препаратов, активных в отношении стафилококка, и наружной терапии. При своевременном начале терапии прогноз благоприятный.
(См. также Обзор бактериальных инфекций кожи (Overview of Bacterial Skin Infections)).
Стафилококковый буллезный эпидермолиз почти всегда поражает детей в возрасте < 6 лет (в особенности детей грудного возраста); он редко развивается у пожилых людей, если только они не страдают почечной недостаточностью или снижением иммунитета. Эпидемии могут возникать в детских садах, возбудитель предположительно переносится через руки персонала, контактирующего с инфицированным новорожденным или являющегося носителем Staphylococcus aureus в носоглотке. Также отмечаются спорадические случаи заболевания.
Стафилококковый буллезный эпидермолиз вызывается коагулазо-позитивными стафилококками II группы, обычно фаготипами 55 и 71, которые вырабатывают эксфолиатин (также называемый эпидермолизином), токсин, отслаивающий верхнюю часть эпидермиса сразу под зернистым роговым слоем путем воздействия на десмоглеин-1 (см. Стафилококковые инфекции).
Первоначально инфекция часто манифестирует в первые несколько дней жизни в области пупочной культи или области подгузника; у детей постарше характерна локализация на коже лица. Токсин, образуемый в этих областях, проникает в кровоток и поражает всю кожу.
Симптомы и признаки буллезного эпидермолиза
Если удается обнаружить локализованный очаг инфекции (например, импетиго), то первоначальное поражение обычно бывает поверхностным и покрывается коркой. В течение 24 часов окружающая кожа становится болезненной и эритематозной, эти изменения быстро распространяются на другие участки. В области кожи может отмечаться острая боль, кожа может иметь вид сморщенной ткани с консистенцией бумаги.
На эритематозной коже возникают крупные плоские пузыри, быстро вскрывающиеся с образованием эрозий. Волдыри часто обнаруживаются в местах трения таких, как области опрелости, ягодицы, руки и ноги. Интактные пузыри увеличиваются в латеральном направлении при мягком надавливании (симптом Никольского).
Эпидермис может легко отслаиваться, часто крупными пластами. Широкое распространение десквамации происходит в течение 36-72 часов, а состояние пациентов может ухудшиться, развиваются общие системные проявления (например, недомогание, озноб, лихорадка). Участки с отторгшейся кожей выглядят ошпаренными. Потеря защитного барьера кожи может привести к развитию сепсиса и дисбалансу водного и электролитного обмена.
Изображение предоставлено Thomas Habif, MD.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
DermPics/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Изображение предоставлено Thomas Habif, MD.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
DermPics/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика стафилококкового буллезного эпидермолиза
Клиническое обследование
Бактериальный посев из участков с подозрением на первичную инфекцию
Диагноз стафилококкокового синдрома ошпаренной кожи предполагается на основании данных клинической картины, но для подтверждения может потребоваться проведение биопсии (исследование замороженных срезов может быстрее дать результаты). В биообразцах выявляются поверхностные щели в эпидермисе без признаков воспаления.
Пробы для бактериального посева необходимо взять из конъюнктивы, носоглотки, крови, мочи и областей с подозрением на первичную инфекцию, таких как пупок у новорожденных или подозрительные повреждения кожи. Не следует брать пробы для бактериального посева из волдырей, поскольку они стерильны, в отличие от буллезного импетиго, где содержимое волдыря содержит патогенные микроорганизмы.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят при: лекарственной гиперчувствительности, вирусных экзантемах, скарлатине, термических ожогах, генетических буллезных заболеваниях (например, некоторых других типах буллезного эпидермолиза), приобретенных буллезных заболеваних (например, пузырчатке обыкновенной, буллезном пемфигоиде), токсическом эпидермальном некролизе (см. таблицу Дифференциальная диагностика стафилококкового буллезного эпидермолиза (СБЭ) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН), а также см. Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)).
При синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе страдают слизистые, чего не наблюдается при стафилококковом синдроме ошпареной кожи.
Дифференциация стафилококкового синдрома ошпаренной кожи (ССОК) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН)
Характеристика | ССОК | ТЭН |
|---|---|---|
Инфицированные пациенты | Грудные дети, маленькие дети и взрослые с ослабленным иммунитетом | Пожилые |
История болезни пациента | Недавняя стафилококковая инфекция | Применение медикаментов |
Уровень эпидермальной деградации (образование волдыря)* | В гранулярном (наружном) слое эпидермиса | Между эпидермисом и дермой, или на уровне базальной мембраны |
* Определяется пробой Тцанка либо с помощью замороженных срезов свежего образца кожи. | ||
Лечение стафилококкового буллезного эпидермолиза
Антибиотики
Гелевые повязки на мокнущие высыпания
Следует немедленно начать внутривенное введение резистентных к пеницилиназе антибиотиков, активных в отношении стафилококка. Обычно до улучшения состояния назначается нафциллин, затем перорально - клоксациллин. Альтернативой являются оксациллин и цефалоспорины (например, цефазолин). Большинство случаев вызваны метициллин-чувствительным S. aureus (МЧЗС), но ванкомицин, линезолид или другие антибиотики, эффективные против МРЗС, следует использовать в районах с высокой распространенностью метициллин-резистентного S. aureus (МРЗС) или у пациентов, рефрактерных к начальной терапии. Применение кортикостероидных препаратов противопоказано.
Иногда используются смягчающие средства (например, белый вазелин) для предотвращения дальнейшей неощутимой потери воды из изъязвленной кожи. Тем не менее, следует снизить применение терапии местного действия и контакт с пациентом.
При распространенном заболевании и мокнутии в пораженных областях следует проводить лечение кожи как при ожогах. Может быть очень эффективно использование гелевых повязок из гидролизованного полимера, частота смены повязок должна быть минимизирована. Пациенты должны находиться под наблюдением и получать лечение на случай осложнений, аналогичных тем, которые возникают при ожогах (например, нарушение баланса жидкости и электролитов, сепсис).
Мероприятия по выявлению носителей и профилактике или лечению при эпидемиях в детских садах описаны в других разделах (см. профилактика внутрибольничной инфекции у новорожденных).
Прогноз при стафилококковом буллезном эпидермолизе
При быстром установлении диагноза и начале терапии летальные исходы наблюдаются редко; роговой слой быстро восстанавливается и излечение наступает в течение 5–7 дней после начала терапии.
Основные положения
Генерализованная десквамация и системные заболевания чаще всего указывают на стафилококковый буллезный эпидермолиз (СБЭ) у детей грудного и младшего возраста (и иногда у взрослых с ослабленным иммунитетом), тогда как у пожилых людей они чаще всего указывают на токсический эпидермальный некролиз.
Проведите бактериальный посев из конъюнктивы, носоглотки, крови, мочи, а также зон возможной первичной инфекции, таких как пупок и подозрительные очаговые поражения кожи.
Лечите пациентов антистафилококковыми антибиотиками и, если это возможно, в ожоговом отделении, если заболевание широко распространено.
Необходимо контролировать развитие и лечить осложнения так же как осложнения, возникающие при ожогах (например, дисбаланс жидкости и электролитов, сепсис).
