Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Фибромиомы матки

(Лейомиомы; Миомы)

Авторы:

David G. Mutch

, MD, Washington University School of Medicine;


Scott W. Biest

, MD, Washington University School of Medicine

Проверено/пересмотрено май 2023
Вид
Ресурсы по теме

Фибромиома матки (лейомиома) – это доброкачественная гладкомышечная опухоль матки. Фибромиомы часто вызывают аномальное маточное кровотечение, боль и давление в области таза и иногда симптомы со стороны мочевыводящей системы и кишечника, бесплодие или осложнения беременности. Диагноз устанавливают на основании результатов ультрасонографии и обследования органов малого таза или другими диагностическими методами визуализации. Лечение пациенток зависит от симптомов, желания сохранения способности к деторождению и предпочтений относительно хирургического лечения. Лечение может включать эстроген-прогестиновые контрацептивы, терапию прогестином, транексамовую кислоту и хирургические вмешательства (например, гистерэктомию, миомэктомию).

Фибромиома матки (лейомиома) является наиболее распространенной опухолью области таза, встречающаяся к 50 годам примерно у 70% белых женщин и 80% чернокожих женщин в Соединенных Штатах (1 Справочные материалы Фибромиома матки (лейомиома) – это доброкачественная гладкомышечная опухоль матки. Фибромиомы часто вызывают аномальное маточное кровотечение, боль и давление в области таза и иногда симптомы... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы ). Многие фибромиомы являются небольшими или бессимптомными. Существует повышенный риск развития миомы матки у чернокожих женщин и женщин с ранним менархе, ожирением и гипертонией; частые роды (3 или более) связаны со сниженным риском (2 Справочные материалы Фибромиома матки (лейомиома) – это доброкачественная гладкомышечная опухоль матки. Фибромиомы часто вызывают аномальное маточное кровотечение, боль и давление в области таза и иногда симптомы... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы ).

Фибромиомы – это гладкомышечные опухоли, которые обычно возникают из миометрия. В зависимости от локализации в матке фибромиомы могут быть

  • Субсерозными

  • Интрамуральными

  • Субмукозными

Иногда фибромиомы развиваются в толще широкой связки матки (внутрисвязочные фибромиомы), на шейке матки или, реже, в фаллопиевых трубах. Некоторые миомы имеют ножку, а другие сидячие. Субмукозные миомы могут распространяться в полость матки (внутриполостные субмукозные миомы).

Большинство пациенток имеет множественные фибромиомы. Каждая миома развивается из одной гладкомышечной клетки, что делает их моноклональными по происхождению. Поскольку они реагируют на эстроген, фибромиомы, как правило, увеличиваются в течение репродуктивного периода и уменьшаются в размерах после менопаузы.

Фибромы могут перерасти возможности своего кровоснабжения; в таких случаях начинается их деградация. Могут наблюдаться гиалиновые, миксоматозные, кальцифицированные, кистозные, жировые, красные (обычно только во время беременности) или некротические участки дегенерации. Хотя пациентки часто беспокоятся о наличии рака в фиброзных узлах, саркоматозные изменения происходит у < 1% пациенток.

Анатомические локализации миомы матки

Фибромиома может быть:

  • подсерозная (под внешней поверхностью матки);

  • Интрамуральная (в стенке матки);

  • подслизистая (под слизистой оболочкой матки);

Их форма может быть

  • Педункулированной (растет на ножке)

  • Сидячей (на широком основании и в основном в пределах миометрия без протрузии)

Анатомические локализации миомы матки

Справочные материалы

  • 1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.99

  • 2. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004

  • 3. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666

Симптомы и признаки фибромиомы матки

Многие фибромиомы протекают бессимптомно; приблизительно у 15–30% пациенток с фибромиомами развиваются тяжелые симптомы (1 Справочные материалы Опухоли позвоночника могут возникать в паренхиме спинного мозга, непосредственно разрушая ткань, или вне паренхимы, часто сдавливая спинной мозг или нервные корешки. Симптомы могут проявляться... Прочитайте дополнительные сведения ). Фибромиомы могут вызывать аномальные маточные кровотечения (например, обильное менструальное кровотечение, межменструальное кровотечение). Кровотечение может быть достаточно сильным, чтобы вызвать анемию.

Симптомы развития инородного тела, в том числе боль или давление в тазу, обусловлены размером или положением миомы или увеличением матки вследствие миомы. Мочевые симптомы (например, назойливое или частое мочеиспускание) могут возникнуть в результате компрессии мочевого пузыря, а также симптомы со стороны кишечника (например, запоры) могут привести к компрессии кишечника.

Менее реже, если фибромиома растет и вырождается или если педункулярная фибромиома скручивается, это может привести к сильному резкому или хроническому давлению или боли.

Фибромиомы могут быть ассоциированы с бесплодием, особенно если они субмукозные. Во время беременности они могут вызвать боль, рецидивирующий самопроизвольный аборт Привычное невынашивание беременности Рецидивирующая потеря беременности составляет ≥ 2-3 самопроизвольных абортов подряд. Для определения причины может потребоваться тщательное обследование обоих родителей. Некоторые случаи поддаются... Прочитайте дополнительные сведения , преждевременные схватки Преждевременные роды Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции... Прочитайте дополнительные сведения или патологическое предлежание плода Дистоция плода Дистоция плода – это аномальные размеры или положение плода, приводящие к затрудненному родоразрешению. Диагноз ставится по результатам осмотра, ультрасонографии или по оценке эффективности... Прочитайте дополнительные сведения , либо необходимость проведения кесаревого сечения. Фибромиомы могут также вызывать послеродовое кровотечение Послеродовое кровотечение Послеродовое кровотечение является потерей > 1000 мл крови или кровопотерей, сопровождаемой симптомами или признаками гиповолемии в течение 24 часов после родов. Диагноз ставится на основе... Прочитайте дополнительные сведения , особенно если локализуются в нижнем сегменте матки.

Справочные материалы по симптоматике

Диагностика фибромиомы матки

  • Методы визуализации (УЗИ, сонография с инфузией физиологического раствора или МРТ)

Диагноз фибромиомы матки наиболее вероятен, если при бимануальном гинекологическом обследовании выявляется увеличенная подвижная матка неправильной формы.

Если в результате исследования определяется такой новый признак, как увеличенная неправильной формы подвижная матка или если в результатах тазового обследования произошли изменения (например, увеличенный размер матки, возможное образование в придатках, образование фиксированной формы, новые признаки болезненности), необходимо провести визуализирующие исследования для оценки фибромиомы или других гинекологичесих патологий (например, опухоли яичников Тазовое новообразование у женщин К органам малого таза у женщин относятся женские репродуктивные органы (шейка матки, матка, яичники, фаллопиевы трубы); к придаткам относятся яичники, фаллопиевы трубы и окружающие соединительные... Прочитайте дополнительные сведения Тазовое новообразование у женщин ). Визуализация также может быть выполнена, если у пациентки появились новые симптомы (например, кровотечение, боль).

Когда показано визуализирующее исследование, предпочтительным тестом первой линии обычно является ультразвуковое исследование (обычно трансвагинальное). При подозрении на субмукозные миомы матки с внутриполостным компонентом в связи с аномальным маточным кровотечением может быть проведена ультразвуковая инфузионная сонография. При сонографии с инфузией физиологического раствора последний вводится в матку, что позволяет сонографисту более точно визуализировать полость матки.

Если результаты УЗИ, включая сонографию с инфузией физиологического раствора (если она была сделана), являются недостаточными, обычно выполняется МРТ. Если это возможно, до миомэктомии у пациентки необходимо провести МРТ для определения локализации фибромиомы. При подозрении на субмукозную миому матки, для прямой визуализации и, при необходимости, для биопсии или резекции небольших миом можно использовать гистероскопию.

Пациентки с постменопаузальным кровотечением должны быть обследованы на наличие рака матки.

Лечение фибромиомы матки

  • Гормональные или негормональные препараты для уменьшения кровотечения (например, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], транексамовая кислота, эстроген-прогестиновые контрацептивы или прогестины)

  • Миомэктомия (с целью сохранения способности к деторождению) или гистерэктомия

  • Иногда другие процедуры (например, эмболизация миомы матки)

Методы лечения могут быть классифицированы как медикаментозные, процедурные или хирургические.

Бессимптомные миомы не требуют лечения. Паценты должны периодически подвергаться обследованиям (каждые 6–12 месяцев).

При симптоматических фибромиомах медикаментозные варианты, как правило, используются в первую очередь, до рассмотрения процедурного или хирургического лечения. Лечение медикаментозными препаратами эффективно у некоторых пациенток, но часто бывает неоптимальным. Тем не менее, прежде чем делать операцию, врач должен в первую очередь рассмотреть возможность медикаментозного лечения. У женщин в перименопаузе с умеренными симптомами, как правило, возможна выжидательная тактика, поскольку симптомы могут разрешиться, так как после менопаузы фибромиомы уменьшаются в размерах.

Лекарственные препараты для лечения миомы матки

Лекарственные препараты, используемые для лечения миомы, могут быть гормональными или негормональными. Медикаментозная терапия первой линии, как правило, включает медикаментозные препараты, которые уменьшают кровотечение, просты в использовании и хорошо переносятся, в том числе

  • Эстроген-прогестиновые контрацептивы

  • Прогестины (например, внутриматочная спираль [ВМС] с левоноргестрелом)

  • Транексамовая кислота

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Хорошими вариантами для пациенток, которым также нужна контрацепция, являются эстроген-прогестиновые контрацептивы или ВМС с левоноргестрелом.

Синтетические прогестины могут частично подавить стимуляцию роста миомы эстрогенами. Прогестины могут уменьшить маточные кровотечения, но не могут уменьшить размеры фибромиомы, в той же степени, что и агонисты ГнВГ. Медроксипрогестерона ацетат по 5–10 мг перорально 1 раз в день или мегестрола ацетат по 40 мг перорально 1 раз в день в течение 10–14 дней каждого менструального цикла может уменьшить тяжелые кровотечения после 1–2 циклов приема. В качестве альтернативы, эти препараты можно принимать каждый день месяца (непрерывная терапия); такое лечение часто уменьшает кровотечение и обеспечивает контрацепцию. Депо-форму медроксипрогестерона ацетата назначают внутримышечно по 150 мг 1 раз каждые 3 месяца что обеспечивает такой же эффект, как пероральная терапия. Перед назначением прогестинов необходимо предупреждать пациенток о побочных эффектах (например, об увеличении массы тела, депрессиях, нерегулярных кровотечениях). У некоторых пациенток терапия прогестинами может вызвать рост миомы. В качестве альтернативы для уменьшения маточного кровотечения можно использовть левоноргестрел-высвобождающие внутриматочной спирали (ВМС).

Транексамовая кислота (антифибринолитическим препарат) может уменьшить маточные кровотечения до 40%. Доза составляет 1300 мг каждые 8 часов до 5 дней. Его роль еще предстоит оценить

НПВС можно применять для облегчения боли, но эти препараты предположительно не уменьшают кровотечение.

Другие препараты, которые иногда используются для лечения симптоматических фибромиом, включают

  • Аналоги ГнРГ

  • Антипрогестины

  • Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ)

  • Даназол

Аналоги ГнРГ являются либо агонистами (например, лейпролид), либо антагонистами (элаголикс и релуголикс), которые ингибируют гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось и вызывают гипогонадизм, что приводит к снижению выработки эстрогена. В целом, эти препараты не должны использоваться в долгосрочной перспективе, поскольку в течение 6 месяцев распространенным является восстановление миом до исходных размеров, наблюдавшихся до начала лечения. Применение аналогов ГнРГ часто ограничивается гипоэстрогенными побочными эффектами, такими как симптомы менопаузы, неблагоприятные изменения липидного профиля и/или снижение плотности костной ткани. Для предотвращения деминерализации костей во время длительного использования этих препаратов, врач должен дополнительно назначать пациентам эстроген (терапию прикрытия), например, комбинации низких доз эстрогена и прогестина.

Аналоги ГнРГ используются, если другие препараты не были эффективными, кровотечение имеет постоянный характер и у пациентки наблюдается анемия. Как вариант, их могут назначать с целью предоперационного снижения объема фибромиомы и матки, что делает операцию технически более выполнимой и уменьшает потерю крови во время операции. Агонисты ГнРГ могут назначаться следующим образом:

  • Внутримышечно или подкожно (например, лейпрорелин 3,75 мг внутримышечно каждый месяц, гозерелин 3,6 мг подкожно каждые 28 дней);

  • в качестве подкожных гранул;

  • в качестве назального спрея (например, нафарелин)

Антагонисты ГнРГ доступны в пероральных препаратах, разработанных для низкодозовой терапии прикрытия для ограничения гипоэстрогенных побочных эффектов.

Для антипрогестинов (например, мифепристона), дозировка составляет от 5 до 50 мг 1 раз в день в течение 3 - 6 месяцев. Эта доза ниже дозы 200 мг, используемой для прерывания беременности; таким образом, эта доза должна быть приготовлена фармацевтом на заказ и не всегда может быть доступна.

СМРЭ (например, ралоксифен) могут помочь уменьшить рост фибромиомы, но могут ли они облегчать симптомы так же, как другие препараты, остается неясным.

Даназол – андрогенный агонист, может подавлять фиброзный рост, но имеет много побочных эффектов (например, увеличение массы тела, акне, гирсутизм, отеки, облысение, огрубение голоса, приливы, потоотделение, сухость слизистой оболочки влагалища) и, таким образом, часто менее приемлем для пациенток.

Процедуры лечения фибромиом

Эмболизация маточных артерий является методом лечения с визуальным контролем, который направлен на развитие инфаркта миоматозных узлов по всей матке при сохранении нормальной ткани матки. При этой процедуре матка визуализируется с помощью флюороскопии, катетеры помещаются в бедренную артерию и продвигаются в маточную артерию, а затем используются специальные эмболические частицы, чтобы перекрыть кровоснабжение фибромиомы. После этой процедуры восстановление происходит быстрее, чем после гистерэктомии или миомэктомии, но коэффициент возникновения осложнений (например, кровотечение, ишемия матки) и количество повторных обращений выше. Показатели неэффективности лечения составляют от 20 до 23%; в таких случаях требуется радикальное лечение посредством гистерэктомии. Пациенткам, которые рассматривают возможность дальнейших родов, следует сообщить, что процедура может увеличить вероятность определенных акушерских осложнений в будущем, включая спонтанный аборт, кесарево сечение и послеродовое кровотечение (1 Справочные материалы по лечению Фибромиома матки (лейомиома) – это доброкачественная гладкомышечная опухоль матки. Фибромиомы часто вызывают аномальное маточное кровотечение, боль и давление в области таза и иногда симптомы... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ).

Фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ является щадящей для матки чрескожной процедурой, при которой используются высокоинтенсивные ультразвуковые волны для абляции фибромиомы.

Оперирование фибромиом

Обычно назначается пациенткам со следующими нарушениями:

  • Быстрорастущие опухоли в малом тазу

  • Рецидивирующие маточные кровотечения, не поддающиеся медикаментозной терапии

  • Сильная или непрекращающаяся боль или давление (например, требующие приема опиоидов для купирования, или непереносимые для пациентки)

  • Увеличенная матка, которая вызывает объемное воздействие в брюшной полости, вызывает мочевой или кишечные симптомы или сдавливает другие органы и вызывает дисфункцию (например, гидронефроз, частое мочеиспускание, диспареунию)

  • Бесплодие (если субмукозная миома может мешать зачатию)

  • Повторный внезапный выкидыш (если беременность желательна)

Другими факторами, склоняющими выбор в пользу операции, являются завершение деторождения и желание пациентки пройти радикальную терапию.

Пациенткам с тяжелым кровотечением перед операцией для уменьшения фиброзной ткани могут быть назначены агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ); эти препараты часто останавливают менструацию и позволяют увеличить количество кровяных телец.

При радиочастотной абляции фибромиомы используется ультразвук в режиме реального времени, с целью идентифицировать миому и применить к ней радиочастотную энергию от наконечника, используя лапароскопический или трансцервикальный доступ.

Миомэктомия обычно делается лапароскопически или гистероскопически (с использованием инструмента с широкоугольным телескопом и электрической проволочной петлей для иссечения), с применением роботизированных методов или без них.

Гистерэктомию также можно выполнять лапароскопическим, вагинальным или лапаротомическим методами.

Большинство показаний для миомэктомии и гистерэктомии схожи, при этом пациентки должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах каждой процедуры.

Миомэктомию выполняют тем пациенткам, которые хотят сохранить репродуктивную функцию или матку. У 55% женщин с бесплодием, обусловленным только миомами, миомэктомия может способствовать восстановлению репродуктивной функции и наступлению беременности через 15 месяцев после операции. Множественная миомэктомия может быть технически более сложной, чем гистерэктомия. Множественная миомэктомия часто сопровождается повышенным кровотечением, послеоперационной болью и спайками и может увеличить риск разрыва матки при последующих беременностях.

Здравый смысл и предостережения

  • При рассмотрении вопроса о применении морцеляции для лечения миомы необходимо сообщить пациентам, что риском является распространение недиагностированного рака матки.

Факторы, склоняющие выбор в пользу гистерэктомии, включают:

  • Пациентка не планирует больше иметь детей.

  • Гистерэктомия является радикальным лечением. После миомэктомии могут начать развиваться новые миомы, поэтому около 25% женщин, перенесших миомэктомию, примерно через 4–8 лет подвергаются гистерэктомии.

  • У пациентки имеются другие патологии, которые усложняют проведение более сложных операций, таких как миомэктомия (например, обширные спайки, эндометриоз).

  • Гистерэктомия может вылечить или уменьшить риск другого заболевания (например, интраэпителиальной неоплазии шейки матки, гиперплазии эндометрия, эндометриоза, рака яичников у женщин с мутациями в гене BRCA, синдрома Линча).

Если гистерэктомия или миомэктомия выполняются лапароскопически, необходимо использовать методы для удаления фиброзной ткани через небольшие лапароскопические разрезы. Морцелляция – это термин, который описывает разрезание фибромиомы или ткани матки на мелкие кусочки; это может быть сделано с помощью скальпеля или электромеханического устройства. Женщины, перенесшие операцию по поводу предполагаемой фибромиомы матки, могут иметь не подозреваемую, недиагностированную саркому или другой рак матки, хотя это происходит редко, предполагаемая частота варьирует от 1 на 770 до < 1 на 10 000 операций (2 Справочные материалы по лечению Фибромиома матки (лейомиома) – это доброкачественная гладкомышечная опухоль матки. Фибромиомы часто вызывают аномальное маточное кровотечение, боль и давление в области таза и иногда симптомы... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ). Если выполняется внутрибрюшинная морцелляция, злокачественные клетки могут распространиться по всей брюшине. Хирурги могут использовать методы для предотвращения распространения ткани во время морцелляции, включая экстраперитонеальную морцелляцию (ткань захватывается и протягивается через разрез) или использование внутрибрюшного мешка для сбора образцов ткани. У пациенток с подозрением на рак матки или существенные факторы риска, особенно при саркоме матки, морцелляция не должна использоваться. До операции по поводу предполагаемой фибромиомы необходимо провести обследование на наличие рака матки, если оно показано, и сообщить пациентке, что при использовании морцелляции существует очень небольшой риск распространения раковых клеток (3 Справочные материалы по лечению Фибромиома матки (лейомиома) – это доброкачественная гладкомышечная опухоль матки. Фибромиомы часто вызывают аномальное маточное кровотечение, боль и давление в области таза и иногда симптомы... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ).

Выбор лечения

Лечение фибромиомы матки должно быть индивидуализировано, но некоторые факторы могут помочь при выборе

  • Бессимптомные миомы: лечение не требуется, продолжать наблюдение за пациенткой

  • Женщины в постменопаузе: пациентки с постменопаузальным кровотечением должны быть обследованы на наличие рака матки. Если результаты показывают, что новообразование доброкачественное или если основной проблемой являются только симптомы давления, целесообразной будет пробная выжидательная тактика (поскольку симптомы, как правило, исчезают по мере уменьшения размеров фибромиомы после менопаузы)

  • Симптоматические фибромиомы, особенно если желательна беременность: эмболизация маточных артерий, другие методы лечения (например, высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое лечение) или миомэктомия

  • Тяжелые симптомы, когда другие методы лечения оказались неэффективными, особенно, если беременность не желательна: гистерэктомия, возможно, с предшествующей терапией лекарственными препаратами

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Фибромиома встречается примерно у 70% женщин в возрасте до 45 лет, но не всегда вызывает симптомы.

  • В случае необходимости, диагноз подтверждают при помощи диагностической визуализации, как правило, ультразвукового исследования (иногда сонографии с инфузией физиологического раствора) или МРТ.

  • Для временного облегчения незначительных симптомов следует рассмотреть назначение лекарственных препаратов (например, эстроген-прогестиновых контрацептивов, транексамовой кислоты, прогестинов или аналогов ГнРГ).

  • С целью более длительного улучшения следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства (например, миомэктомия или другие процедуры, сохраняющие матку, особенно если желательно сохранение способности к деторождению; гистерэктомия в качестве радикальной терапии).

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ