Кровотечение на поздних сроках беременности (≥20 недель гестации, но до родоразрешения) бывает в 3–4% случаев беременности. Его следует оценивать незамедлительно, поскольку оно может быть связано с осложнениями, угрожающими безопасности матери или плода.
Патофизиология
Этиология
Наиболее распространенной причиной кровотечения на поздних сроках беременности является
отхождение слизистой пробки во время родов
Отхождение слизистой пробки является признаком начала родов; выделения скудные с наличием слизи и вызваны разрывом мелких вен при раскрытии шейки матки; прекращаются после начала родов.
Более серьезные, но менее распространенные причины (см. таблицу Некоторые причины кровотечений во время поздних сроков беременности [Some Causes of Bleeding During Late Pregnancy]) включают
Отслойка плаценты – это преждевременное отделение нормально имплантированной плаценты от стенки матки. Механизм нарушения неясен, возможно, это отсроченное последствие хронической маточно-плацентарной васкулярной недостаточности. Некоторые случаи бывают после травм (например, в результате нападения, аварии). Т.к. кровотечение может быть скрыто частично или полностью между плацентой и стенкой матки, количество крови при наружном кровотечении не всегда адекватно отражает кровопотерю или отслойку плаценты. Отслойка плаценты является наиболее частой опасной для жизни причиной кровотечения на поздних сроках беременности, составляя около 30% случаев. Отслойка плаценты возможна в любой период, но чаще всего случается в 3 триместре.
Предлежание плаценты – это аномальная имплантация плаценты над внутренним зевом шейки матки или около него. Является результатом множества факторов риска. Кровотечение может быть спонтанным или вызванным пальцевым осмотром или началом родов. Предлежание плаценты является причиной 20% случаев кровотечения на поздних сроках беременности и наиболее распространенной причиной кровотечения в 3 триместре.
При предлежании сосудов пуповины сосуды плода, соединяющие пуповину и плаценту, пролегают поверх внутреннего зева шейки матки и впереди от предлежащей части плода. Как правило, это нарушение возникает, когда пуповина проходит через часть оболочки плаценты, а не идет прямо к плаценте (оболочечное внедрение). Механические усилия в родах могут привести к разрыву этих мелких сосудов. В связи с относительно малым объемом крови у плода даже небольшая кровопотеря в связи с предлежанием сосудов может стать для него катастрофической и привести к его гибели.
Разрыв матки может случиться во время родоразрешения – почти всегда у женщин с рубцом на матке (после кесарева сечения, хирургического вмешательства или инфекционного поражения) или после тяжелой травмы матки.
Кровоизлияние также может быть вызвано причинами, не связанными с беременностью и родами.
Обследование
Обследование пациенток с вагинальным кровотечением на поздних сроках беременности направлено на исключение потенциально серьезных причин кровотечения (отрыв плаценты, предлежание плаценты, предлежание сосудов, разрыв матки). Отхождение слизистой пробки перед родами и отслойка плаценты являются диагнозами исключения.
Анамнез
История настоящего заболевания должна включать:
Предполагаемый срок родов (и основан ли он на данных последней менструации или УЗИ)
Любые факторы риска акушерских осложнений и предшествующее тестирования или осложнения во время текущей беременности
Продолжительность и объем кровотечения
Количество и цвет крови (ярко-красный или темный)
Боль в животе или сокращения матки
Важные сопутствующие симптомы включают боль в животе и разрыв оболочек. Врачи должны отметить, присутствуют данные симптомы или нет, и описать их (является ли боль периодической и спастической, как при родах, или постоянной и сильной, что предполагает отслойку плаценты или разрыв матки).
Обзор общего состояния должен выявить перенесенный обморок или предобморочное состояние (предполагающие массивное кровотечение).
Анамнез перенесенных заболеваний должен включать в себя беременности пациентки (количество подтвержденных беременностей), наличие родов в анамнезе (число родов после 20-й недели) и количество абортов (спонтанных или индуцированных). При сборе анамнеза следует обратить внимание на факторы риска основных причин кровотечений (см. таблицу Некоторые факторы риска основных причин кровотечения на поздних сроках беременности), в частности на родоразрешение посредством кесарева сечения в прошлом. Врач должен выявить наличие в анамнезе гипертензии, курения сигарет, экстракорпорального оплодотворения, а также употребления наркотиков (особенно кокаина).
Объективное обследование
Начинается с определения основных физиологических показателей, в частности артериального давления, для выявления гиповолемии. Оценивается сердцебиение у плода, при возможности начинается долгосрочный мониторинг состояния плода.
Живот пальпируется для определения размера, чувствительности и тонуса матки (нормальный, повышенный или пониженный).
Пальцевое исследование шейки матки противопоказано в случае кровотечения на поздних сроках беременности до подтверждения нормального расположения плаценты и сосудов с помощью ультрасонографии (и исключения предлежания плаценты или сосудов пуповины). Можно провести осторожное исследование с использованием зеркала. Если ультрасонография не выявила патологии, врач может провести пальцевое исследование для определения раскрытия и сглаживания шейки матки.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Гипотензия
напряженная, болезненная матка,
дистресс-синдром плода (отсутствие сердцебиения, брадикардия, вариабельные или поздние децелерации, выявленные в ходе мониторинга),
прекращение схваток и отсутствие тонуса матки
Вагинальное кровотечение может быть умеренным, несмотря на гипотензию у матери.
Интерпретация результатов
При кровотечении более нескольких капель или признаках дистресса плода следует исключить наиболее серьезные нарушения: отслойку плаценты, предлежание плаценты, предлежание сосудов пуповины и разрыв матки. Однако у некоторых пациенток с отслойкой плаценты или разрывом матки наблюдается минимальное видимое кровотечение, несмотря на большое внутрибрюшное или внутриматочное кровотечение.
Данные, выявленные в процессе клинического обследования, помогут в определении причины (См. также таблицу Некоторые причины возникновения кровотечения на поздних сроках беременности):
Незначительное кровотечение со следами слизи является признаком отхождения слизистой пробки.
Неожиданное безболезненное кровотечение ярко-красной кровью является признаком предлежания плаценты или предлежания сосудов пуповины.
Темная кровь и кровяные сгустки являются признаками отслойки плаценты или разрыва матки.
Напряженная, сокращенная, болезненная матка является признаком отслойки плаценты.
Отсутствие тонуса матки или ее аномальная форма в сочетании с болезненностью живота является признаком разрыва матки.
Обследование
Обследование включает:
Ультразвуковое исследование
Полный анализ крови (ОАК), тип и скрининг
Иногда коагуляционные тесты
иногда проба Клейхауэра – Бетке
Всем пациенткам с кровотечением на позднем сроке беременности следует выполнить ультрасонографию, которая проводится у постели, если пациентка нестабильна. Трансвагинальное УЗИ следует рассматривать, в том случае, если нормальная плацентация не была подтверждена ранее. Нормальная плацента, пуповина и ход сосудов исключают вероятность предлежания плаценты и предлежания сосудов пуповины. Хотя ультразвуковое исследование иногда показывает отслойку плаценты, этот тест недостаточно надежен для того, чтобы отличить разрыв плаценты от разрыва матки. Для этого проводится клиническая диагностика на основе оценки факторов риска и результатов обследования (напряженная матка более характерна для отслойки плаценты; потеря тонуса матки чаще бывает при ее разрыве). Разрыв матки подтверждается лапаротомией.
Следует также выполнить общий анализ крови, определить группу крови и ее совместимость с аномальными антителами. Если кровотечение обильное, если есть подозрение на отслойку плаценты средней ли тяжелой степени тяжести или у матери развилась гипотензия, то выполняется анализ крови на совместимость с несколькими пакетами крови для переливания и анализы на диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время [ПВ/ЧТВ], уровень фибриногена, d-димер).
Проба Клейхауэра – Бетке может быть выполнена для измерения количества крови плода в материнской крови и определения необходимости дополнительных доз Rho(D) иммуноглобулина для предотвращения сенсибилизации матери.
Лечение
Лечение вагинальных кровотечений на поздних сроках беременности направлено на конкретную причину.
При отслойке плаценты или предлежании плаценты, пациентка должна быть обследована и, если родоразрешение не требуется, обычно рекомендуется госпитализация.
Если диагноз предлежания сосудов поставлен до начала родов, врачи назначают кесарево сечение до начала родов, как правило, на 34–37 неделе беременности. Кровотечение из предлежащих сосудов - кровь плода, кровопотеря может быть быстрой и фатальной для плода. Если развивается кровотечение и предполагается, что это состояние является его причиной, то проводят немедленное кесарево сечение. Если ребенок потерял много крови, ему может потребоваться переливание крови.
Если произошел разрыв матки, то ребенок рождается немедленно. Матка восстанавливается хирургическим путем.
Пациентки с признаками гиповолемии нуждаются во внутривенном восполнении потери жидкости начиная с 20 мл/кг изотонического раствора.
Переливания крови рассматривается для пациенток, у которых наблюдается следующее:
Состояние не улучшается после переливания 2 литров физиологического раствора
Аномальные показатели жизненно важных функций или результаты лабораторных исследований
Продолжающееся кровотечение
Основные положения
Всем пациенткам с вагинальным кровотечением на поздних сроках беременности необходимо обеспечить внутривенный доступ для восполнения потери жидкости или крови, а также длительный мониторинг состояния матери и плода.
Пальцевое исследование шейки матки противопоказано в случае кровотечения на позднем сроке беременности до исключения предлежания плаценты или сосудов пуповины.
При отслойке плаценты вагинальное кровотечение может отсутствовать, если кровь скрыта между плацентой и стенкой матки.
Разрыв матки подозревают у женщин с наличием в анамнезе кесарева сечения или других хирургических операций на матке.
Вагинальное кровотечение может быть умеренным, несмотря на гипотензию у матери.
