К органам малого таза у женщин относятся женские репродуктивные органы (шейка матки, матка, яичники, фаллопиевы трубы); к придаткам относятся яичники, фаллопиевы трубы и окружающие соединительные ткани. Полость таза также содержит кишечник, мочевой пузырь и нижнюю часть мочеточников. Тазовое образование может образовываться из любой из этих структур.
Мазок таза может быть обнаружен во время рутинного гинекологического обследования или визуализирующего исследования. Они могут быть доброкачественными или злокачественными.
Этиология опухолевидного образования в малом тазу
Тазовые образования могут исходить из верхних отделов женского репродуктивного тракта (шейки матки, матки, маточных труб, яичников) или из других тазовых структур (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников).
Тип образования в женских половых путях, как правило, варьирует в зависимости от возрастной группы:
В младенцы, в утробе матери гормоны могут стимулировать развитие фолликулярных кист яичников у плода или в течение первых нескольких месяцев жизни. Такое влияние наблюдается редко.
Удетейновообразования препубертатного периода встречаются редко. Объёмные образования яичников могут быть фолликулярными кистами яичников или, реже, доброкачественными или злокачественными опухолями.
У женщин репродуктивного возраста, наиболее частой причиной симметричного увеличения матки является беременность. Другим распространенным новообразованием матки является миома матки, которая иногда распространяется на шейку или соединительную ткань матки. Новообразования в придатках часто связаны с менструальным циклом; они включают фолликулярные кисты яичников (фолликулы, которые развиваются нормально, но не выпускают яйцеклетку) и кисты желтого тела. Эти кисты часто проходят самопроизвольно в течение нескольких месяцев. Опухоли придатков матки также могут иметь причиной: эктопическую беременность , рак яичников, рак фаллопиевой трубы, доброкачественные опухоли (например, доброкачественные кистозные тератомы), эндометриоз, гидросальпинкс или тубо-овариальный абсцесс.
У женщин в постменопаузе, растущее новообразование в тазу, скорее всего, будет злокачественным. Многие доброкачественные образования яичников или матки (например, эндометриомы, аденомы, фибромы) зависят от секреции гормонов яичниками и, таким образом, не развиваются и не увеличиваются после менопаузы. Метастатический рак молочной железы, толстой кишки или желудка может впервые проявиться в виде новообразований придатков.
Обследование при опухолевидных образованиях в малом тазу
Анамнез
Сбор общего медицинского и полного акушерского и гинекологического анамнеза имеет большое значение.
Симптомы или признаки могут указывать на причину образования тазовых масс:
Вагинальное кровотечение и тазовые боли при положительном тесте на беременность: Внематочная беременность, другое акушерское осложнение, или, редко, гестационная трофобластическая болезнь
Дисменорея: эндометриоз, аденомиоз или миома матки
Лихорадка и тазовая боль: тубо-яичниковый абсцесс
Постменопаузальное кровотечение: повышенное подозрение на рак матки
Гормональные эффекты, такие как преждевременное половое созревание, вирилизация или аномальное маточное кровотечение: маскулинизирующая или феминизирующая опухоль яичника
Обследование
В процессе общего обследования врач должен обратить внимание негинекологические нарушения (например, эндокринные, урологические расстройства, заболевания ЖКТ) и асцит. При подозрении на злокачественное новообразование показано обследование на паховую или надключичную лимфаденопатию.
Необходимо провести полный гинекологический осмотр. Могут возникнуть трудности с дифференциальной диагностикой опухоли придатков матки и матки. При подозрении на эктопическую беременность для предотвращения разрыва следует избегать избыточного давления во время обследования. Прогрессирующий эндометриоз может проявляться в виде неподвижного опухолевидного образования в маточно-прямокишечном углублении. Болезненность при смещении шейки матки возникает при тазовой инфекции (и аппендиците). Немобильные опухоли могут иметь воспалительную природу (например, вследствие эндометриомы, гидросальпинкса или тубоовариального абсцесса) или быть злокачественными. Водянка маточных труб обычно флюктуирующая, мягкая, неподвижная, а иногда и двусторонняя.
На ранних сроках беременности или у молодых девушек в брюшной полости могут пальпироваться образования в органах малого таза, поскольку пространство в малом тазу слишком мало, чтобы вместить его.
Обследование
Если у женщин репродуктивного возраста имеется образование в малом тазу, следует провести тест на беременность независимо от менструального или сексуального анамнеза. Если тест на беременность положительный, ультрасонография или другие визуализирующие исследования не всегда необходимы; визуализация необходима при наличии тазовой боли или влагалищного кровотечения.
Если во время осмотра подозреваемое новообразование не обнаружено или причина не может быть определена, проводится визуализирующее исследование. Вначале выполняется ультрасонография органов малого таза.
Женщинам репродуктивного возраста с наличием простых, тонкостенных кистозных опухолевидных образований в придатках размером 3-10 см (обычно киста граафового фоликула) не требуется дальнейшего обследования, кроме тех случаев, когда они не исчезают в течение 3 и более менструальных циклов или сопровождаются болью средней или высокой интенсивности (1).
Международная группа анализа опухолей яичников (The International Ovarian Tumor Analysis – IOTA) разработала Простые правила предоперационной оценки риска малигнизации у женщин с опухолями яичников или других придаточных органов, которые рассматриваются как требующие хирургического вмешательства. Классификация основана на наличии или отсутствии 10 ультразвуковых признаков и имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем другие классификационные шкалы. В 2016 году Простые правила IOTA были обновлены и теперь включают в себя калькулятор оценки рисков (SRrisk), который может быть использован на мобильных устройствах (2).
Если ультразвуковое исследование не позволяет определить размер, локализацию и консистенцию образования, то это можно сделать с помощью другого визуального исследования. Для дальнейшей оценки новообразования обычно используется МРТ; КТ эффективна при оценке предполагаемых метастазов.
By permission of the publisher. Из Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
К рентгенологическим характеристикам, предполагающим наличие рака, относятся солидное уплотнение (особенно с кровоснабжением), толстые перегородки, поверхностные разрастания, асцит и дополнительные внутрибрюшные образования. При подозрении на опухолевые образования в области придатков проводят хирургическое исследование, поскольку процедура биопсии может распространить злокачественные клетки. Онкомаркеры могут помочь в диагностике определенных опухолей. Подозреваемые новообразования в области матки могут быть оценены с помощью биопсии эндометрия и/или хирургического обследования.
By permission of the publisher. Из Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Справочные материалы по обследованиям
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A consensus guideline from the ACR [American College of Radiology] Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology 294 (1):168–185, 2020. doi: 10.1148/radiol.2019191150 Epub 2019 Nov 5.
2. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. По состоянию на 22.01.22
Основные положения
Тип образования в женском репродуктивном тракте, как правило, варьирует в зависимости от возрастной группы.
У женщин репродуктивного возраста наиболее частой причиной симметричного увеличения матки является беременность; другими распространенными причинами возникновения опухолевидных образований в малом тазу являются фибромы матки и функциональные кисты яичника.
В период постменопаузы у женщин чаще всего выявляются злокачественные опухоли малого таза.
Женщинам репродуктивного возраста необходимо выполнить тест на беременность.
Если результаты клинической оценки не позволяют сделать окончательных выводов, проводят процедуру визуализации; обычно, сначала проводят ультразвуковое исследование органов малого таза.
