Симптомы заболеваний молочной железы (например, опухоли, выделения из соска, боль) являются распространенными и исчисляются > 15 миллионами визитов к врачам/год. Несмотря на то, что > 90% симптомов имеют доброкачественные причины, всегда необходимо учитывать возможность рака молочной железы. Рак молочной железы достаточно распространен и может быть схожим с доброкачественными процессами, поэтому задачей анализа выявленных симптомов и признаков является исключение или установление диагноза рака.
Обследование
Анамнез
Анамнез включает следующее:
Наличие боли и ее характеристика, наличие выделений и продолжительность симптомов
Связь симптомов с менструальным циклом и беременностью
Наличие изменений кожи
Использование гормональной терапии
Личный и семейный анамнез рака молочной железы
Дату и результаты последней маммограммы
Обследование молочных желез
Молочные железы осматривают на предмет асимметричности (бугристость, неровный контур), аномалий сосков (инверсия, втянутость, выделения, образование корочек) и кожных проявлений (образование углублений, ретракция, отек, эритема, шелушение, изъязвление — см. стандартные положения тела на рисунке Обследование молочных желез: А и В). Часто распространены различия в размерах молочных желез.
Помочь обнаружить аномалии может обследование пациентки в более чем одном положении. Рак иногда удается обнаружить при осмотре молочных желез в положении, когда пациентка сжимает руками бедра или в положении, когда кисти пациентки сомкнуты на лбу (см. рисунок Обследование молочных желез: C и D). В этих положениях происходит сокращение грудных мышц, поэтому если растущая опухоль затронула одну из связок Купера (вертикальные кожные связки, которые прикрепляются к грудной стенке и поддерживают форму груди), то могут появиться небольшие углубления на коже.
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Обследование молочных желез
Позиции: пациентка сидит или стоит (А), руки опущены по бокам; (В) – с руками, поднятыми над головой, что способствует расширению грудной фасции и визуальному увеличению молочных желез; (С) – с руками, прижатыми к бедрам, или (D) – с ладонями, сомкнутыми на лбу, что способствует сокращению грудных мышц. (Е) Пальпация подмышечной впадины; руку поддерживают, как показано на рисунке, что способствует расслаблению грудных мышц. (F) Пациентка лежит на спине с подушкой под плечом и рукой, поднятой над головой, на обледуемой стороне. (G) Циркулярная пальпация молочной железы по направлению от соска кнаружи. |
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Подмышечные и надключичные лимфатические узлы легче всего обследовать в положении пациентки сидя или стоя (см. рисунок Обследование молочных желез: E). Поддержка руки пациентки при осмотре подмышечной впадины позволяет руке полностью расслабиться, что делает лимфоузлы в подмышечной впадине легко пальпируемыми.
Молочные железы пальпируют сначала в положении пациентки сидя, затем лежа на спине с соответствующей рукой поднятой над головой и подушкой под плечом с той же стороны (см. рисунок Обследование молочных желез: F). Поворот пациентки на один бок так, чтобы молочная железа на исследуемой стороне смещалась медиально, может помочь дифференцировать болезненность молочной железы и грудной стенки, потому что грудную стенку можно пальпировать отдельно от ткани молочной железы.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Молочную железу следует пальпировать ладонными поверхностями 2-го, 3-го и 4-го пальцев, систематически перемещаясь небольшими круговыми движениями от соска к внешним краям (см. рисунок Обследование молочных желез: G). Следует отмечать точное расположение и размер (измеряется с помощью штангенциркуля) любой патологии; некоторые клиницисты используют рисунок молочной железы для документирования. Необходимо также письменное описание плотности образования и степени его отличия от окружающей ткани молочной железы.
Чтобы проверить наличие выделений, врач надавливает на молочную железу, двигаясь по часовой стрелке по направлению к ареоле; при наличии выделений следует определить их источник (например, является ли он мультипротоковым). Выделения оценивают на предмет полного окрашивания кровью или наличия отдельных прожилок крови. С помощью интенсивного освещения и увеличительного стекла можно установить характер выделений: однопротоковый или мультипротоковый.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Образование или уплотнение, которое на ощупь заметно отличается от остальных тканей молочной железы
Объёмное образование, которое зафиксировано на коже или на грудной стенке
Персистирующее новообразование
Персистирующее увеличение молочной железы
Симптом лимонной корочки (точковидные вдавления, сморщивание, покраснение, утолщение или появление углублений в коже молочной железы)
Шелушащиеся высоыпания вокруг соска
Изменения формы груди
Изменения соска (например, ретракция)
Односторонние выделения из соска, особенно кровянистые и/или возникающие спонтанно
Обследование
Метод визуальной диагностики используют в целях:
Скриннинга: Обследование клинически здоровых женщин для выявления ранних стадий рака
Постановки диагноза: Оценка аномалий молочной железы (например, наличие новообразований, выделений из соска)
Всем женщинам необходимо проходить обследования на выявление рака молочной железы (1). Все профессиональные общества и группы согласны с этой концепцией, хотя их мнение часто отличается относительно рекомендуемого возраста начала и точной частоты проведения скрининга.
Рекомендации относительно скрининговой маммографии для женщин со средним уровнем риска различаются, но, как правило, скрининг начинают проводить в возрасте 40–50 лет и повторяют ежегодно или каждые два года до 75 лет или до тех пор, пока ожидаемая продолжительность жизни не составит менее 10 лет (см. таблицу Рекомендации по скрининговой маммографии рака молочной железы у женщин со средним уровнем риска). Маммография наиболее информативна у пациенток старше 50 лет, потому что с возрастом фиброзно-железистая ткань молочных желез имеет тенденцию к замещению жировой тканью, которую легче отличить от патологической ткани. Маммография менее чувствительна у женщин с плотной тканью молочной железы; в некоторых штатах обязательным условием является информирование пациенток о наличии у них плотной ткани молочной железы, выявленной при маммографии. Женщинам с плотной тканью молочной железы могут потребоваться дополнительные методы визуальной диагностики (например, томосинтез молочных желез [трехмерная маммография], МРТ).
При маммографии рентгенограммы обеих молочных желез с низкой дозой облучения выполняют в одной (косой) или двух (косой и краниокаудальной) проекциях.
Применение томосинтеза молочной железы(3-мерная маммография) с цифровой маммографией, незначительно увеличивает частоту выявления рака и снижает скорость визуализации изображения; этот тест полезен для женщин с плотной тканью молочной железы. Тем не менее, тест подвергает женщин почти в два раза большей дозе радиации по сравнению с традиционной маммографией.
МРТ используется для скрининга женщин с высоким (например, > 20%) риском развития рака молочной железы, например, при мутации гена BRCA. Для этих женщин скрининг должен включать МРТ, а также маммографию и клиническое обследование молочных желез (ОМЖ). МРТ обладает более высокой чувствительностью, но может быть менее специфичной.
Диагностическую маммографию применяют в следующих случаях:
Для оценки опухолей, боли и выделений из соска
Для определения размера и местоположения патологического изменения и для отображения окружающих тканей и лимфатических узлов
Для прицельной биопсии
После операции необходимо провести визуализационное исследование молочной железы для исключения рецидива.
При выполнении диагностической маммографии необходимо большее число проекций, чем при скрининговой маммографии. Снимки включают в себя увеличенные изображения и точечные изображения с компрессией, которые обеспечивают лучшую визуализацию подозрительных участков.
Ультразвуковое исследование может применяться в следующих целях:
Проведите первичное визуализирующее исследование аномалий молочной железы, выявленных у женщин < 30
Выявления патологических подмышечных лимфоузлов, для чего может понадобится толстоигольная биопсия
Оценки отклонений, обнаруженных с помощью МРТ или маммографии (например, определить, являются они твердыми или кистозными)
Направьте биопсийную иглу в патологическую ткань молочной железы
МРТ применяют для следующих целей:
Диагностика аномалий молочной железы
Перед операцией, для точного определения размера опухоли, вовлечения грудной стенки в процесс и количества опухолей, в особенности у женщин с уплотненной тканью молочной железы
Для выявления патологических подмышечных лимфоузлов (при определении стадии рака молочной железы)
Справочные материалы по обследованиям
1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 179: Breast cancer screening. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017.
