Жалобы на выделения из сосков достаточно распространены среди небеременных и не кормящих грудью женщин, особенно в репродуктивном возрасте. Выделения из сосков не всегда являются патологией, даже у женщин в периоде постменопаузы, однако у мужчин они всегда являются признаком патологии. Спонтанные выделения из соска на одной стороне, независимо от цвета, считаются аномалией.
Выделения из соска могут быть серозными (желтыми), слизистыми (прозрачными и водянистыми), белыми, кровянистыми, гнойными, многоцветными или вязкими, серозно-кровянистыми (розовыми). Могут возникать спонтанно или в ответ на манипуляции с молочными железами.
Патофизиология выделений из соска
Выделения из сосков могут быть грудным молоком или экссудатом, возникшим по разным причинам.
Продукция грудного молока у небеременных и некормящих женщин (галакторея) обычно связана с повышенным уровнем пролактина, который стимулирует железистую ткань молочной железы. Однако, повышенный уровень пролактина не обязательно ведет к развитию галактореи.
Этиология выделений из соска
Как правило, выделения из сосков имеют доброкачественную природу (см. таблицу Некоторые причины выделений из сосков). Рак (чаще внутрипротоковый или инвазивный протоковый) является причиной выделений в < 10% случаев. В остальных случаях, выделения могут быть результатом доброкачественных изменений в протоках молочных желез (например, внутрипротоковой папилломы, протоковой эктазии, фиброзно-кистозной мастопатии), эндокринных нарушений (например, опухоль гипофиза), заболеваний печени, абсцессов или инфекций молочных желез или использования некоторых препаратов. Наиболее распространенной причиной является внутрипротоковая папиллома, вызывающая кровянистые выделения из сосков без образования опухоли в молочной железе.
Оценка выделения из соска
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен включать следующую информацию:
Являются ли присутствующие выделения односторонними или двусторонними
Какой цвет выделений и являются ли они кровянистыми или сукровичными
Как долго они продолжаются
Являются ли выделения самопроизвольными или возникают в ответ на стимуляцию сосков
Присутствует ли новообразование или боль в груди
Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Лихорадка: Мастит или абсцесс молочной железы
Непереносимость холода, запор или увеличение веса: гипотиреоз
Аменорея, бесплодие, головная боль или нарушения зрения: Опухоль гипофиза
Нелактационный мастит может быть перидуктальным, идиопатическим гранулематозным или туберкулезным.
Анамнез перенесенных заболеваний должен включать сведения о возможных причинах гиперпролактинемии, в том числе, хроническую почечную недостаточность, беременность, патологию печени и щитовидной железы, а также данные о бесплодии, гипертензии, депрессии, грудном вскармливании, менструальном цикле и раке. Врач должен также отдельно спросить о приеме препаратов, которые могут вызывать выброс пролактина, например, оральных контрацептивов, гипотензивных средств (например, метилдопы, резерпина, верапамила), H2-антагонистов (например, циметидина, ранитидина), опиатов и антагонистов дофамина D2 (например, многие психотропные средства, включая фенотиазины и трициклические антидепрессанты).
Объективное обследование
В ходе объективного обследования основное внимание уделяют области молочных желёз. При наличии гинекомастии у пациентов мужского пола её легко обнаружить. Проверяют их симметричность, наличие неровностей на коже, эритемы, припухлостей, изменение цвета сосков и кожи, наличие корочек, изъязвлений или втягивания соска. Молочные железы пальпируют с целью обнаружения новообразований, увеличения лимфоузлов в подмышечной или надключичной областях. При отсутствии самопроизвольных выделений, область вокруг сосков следует систематически пальпировать с целью стимуляции выделений и выявления определенной зоны, связанной с этими выделениями.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
С помощью интенсивного освещения и увеличительного стекла можно установить являются ли выделения однопротоковыми или мультипротоковыми.
Тревожные симптомы
Особое внимание следует обратить на следующие симптомы:
Пальпируемое объемное образование в молочной железе или изменения кожи
Кровянистые выделения
Односторонние выделения
Самопроизвольные выделения
Возраст ≥ 40
Мужской пол
Интерпретация результатов
При обнаружении объемного образования или положительной реакции выделений на гваяковую пробу, даже если выделения имеют двусторонний характер, следует рассматривать вероятность ракового заболевания.
Двусторонние и/или мультипротоковые выделения, которые показывают отрицательный результат при гваяковой пробе на скрытую кровь, указывают на эндокринную причину.
Присутствие любого из следующего требует наблюдения со стороны хирурга, который занимается заболеваниями молочной железы:
Объемное образование в молочной железе
Кровянистые или гваяково-положительные выделения
Спонтанные выделения с одной стороны
Наличие в анамнезе отклонений, обнаруженных с помощью маммографии или УЗИ молочных желез
Интерпретация остальных информативных проявлений, см. таблицу Некоторые причины выделений из сосков.
Обследование
Если предполагаются эндокринные причины, проводят следующие измерения:
Уровня пролактина в сыворотке крови
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ)
Если выделения являются гваяково-позитивными, выполняется следующее:
Цитологический анализ
При наличии пальпируемого объёмного образования молочной железы обследование может включать:
Ультразвуковое исследование, аспирацию кисты или маммографию
Если даже образование отсутствует, рак все же подозревается, или если результаты других исследований являются неопределенными, выполняют следующее:
Маммография
Если результаты визуализационного или цитологического исследования (аспирата кисты) отличаются от нормы, делают биопсию под контролем визуализации.
Если применение маммографии и УЗИ не позволяет определить источник, а выделения имеют самопроизвольный характер и секретируются из одного протока или одной молочной железы, обследование может включать:
Дуктографию (визуализация молочной протоки с контрастом) или биопсия под контролем визуализации
Лечение выделений из соска
Лечение выделений из соска основывается на их причине. Если при визуализации выявляют образование, выполняют толстоигольную биопсию.
Рак молочной железы лечат соответствующим образом.
Внутрипротоковые папилломы, которые являются наиболее частой причиной кровянистых выделений из сосков, после подтверждения диагноза с помощью пункционной биопсии, как правило, иссекаются. Эта процедура предотвращает дальнейшие выделения из соска и исключает небольшую вероятность развития рака. Исключение составляют микроскопические папилломы, случайно обнаруженные во время биопсии кальцинатов.
Гиперпролактинемию лечат с помощью лекарственных препаратов или хирургического удаления опухоли гипофиза. Болезни печени лечат в зависимости от конкретного заболевания.
Основные положения
Как правило, выделения из сосков имеют доброкачественную природу.
Двусторонние, многопротоковые, гваяково-отрицательные выделения, как правило, доброкачественны и имеют эндокринную этиологию.
При самопроизвольных односторонних выделениях необходимо проведение диагностического тестирования; этот тип выделений может быть характерным для рака, особенно если они кровянистые (или имеют положительную реакцию на гваяковую пробу).
Наличие уплотнения молочной железы, кровянистые (или с положительной реакцией на гваяковую пробу) выделения, или патологические изменения в анамнезе или при маммографии или УЗИ требуют наблюдения врача-хирурга, имеющего опыт лечения заболеваний молочной железы.
