Приращение плаценты представляет собой аномально прикрепленную плаценту, что проявляется отсроченным отделением последа. Плацента функционирует нормально, но инвазия трофобласта происходит глубже обычных границ (так называемого слоя Нитабуха). В таких случаях ручное отделение плаценты, если только не выполнено с особой осторожностью, может спровоцировать массивное кровотечение. Пренатальный диагноз устанавливают путем УЗИ. Лечение, как правило, включает плановую гистерэктомию после кесарева сечения.
При приращении плаценты ее ворсины находятся вне децидуальной оболочки матки, проникая в миометрий.
Сопутствующие аномалии включают:
врастание плаценты (инвазия ворсин хориона в миометрий);
прорастание плаценты (проникновение ворсин хориона в или сквозь серозную оболочку матки)
Все три аномалии вызывают аналогичные проблемы.
Этиология
Основным фактором риска приращения плаценты является
Предшествующее оперативное вмешательство на матке
В США приращение плаценты наиболее часто возникает у женщин с
Предлежанием плаценты и после предшествующего кесарева сечения
Заболеваемость приращением плаценты увеличивается; это происходило примерно в
1/30 000 in the 1950s
1/500 to 2000 in the 1980s and 1990s
3/1000 беременностей к 2000-м годам
В США в период между 1998 и 2011 гг. – 1 из 272 беременностей (1)
У женщин, имеющих предлежание плаценты, риск приращения плаценты к мышечному слою возрастает примерно на 10% в случае, если у них было одно кесарево сечение, и на более чем 60%, если у них было > 4 кесаревых сечений. Для женщин без предлежания плаценты с кесаревым сечением в анамнезе риск повышается очень незначительно (< 1% при наличии до 4 кесаревых сечений).
Другие факторы риска включают следующее:
Возраст матери >35 лет
Многоплодная беременность (риск возрастает по мере увеличения плодности)
Подслизистая миома матки
Хирургические вмешательства на матке, в том числе миомэктомия, в анамнезе
Патология матки, например, синдром Ашермана
Справочные материалы по этиологии
1. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
Клинические проявления
Как правило, приращение плаценты проявляется профузным влагалищным кровотечением во время ручного отделения плаценты. Тем не менее, кровотечение может быть минимальным или отсутствовать, но плацента может не отделяться в течение 30 минут после рождения плода.
Диагностика
УЗИ у женщин высокого риска
Тщательное исследование маточно-плацентарной границы путем УЗИ (влагалищного или абдоминального) показано у женщин группы рис-ка; его следует выполнять периодически начиная с 20–24 недель беременности. Если результаты УЗИ в В-режиме (по серой шкале) неоднозначны, следует выполнить МРТ или допплеровское исследование кровотока.
Следует заподозрить приращение плаценты, если во время родов:
Плацента не отошла в течение 30 минут после рождения младенца.
Попытки ручного удаления не позволяют создать плоскость разделения.
Тракция плаценты вызывает кровоизлияние большого объема.
При подозрении на приращение плаценты следует предпринять лапаротомию и иметь готовность к крововосполнению.
Лечение
Плановая гистерэктомия при кесаревом сечении
При подозрении на приращение плаценты клиницисты должны рассмотреть возможность направления женщины в медицинский центр, имеющий опыт лечения случаев приращения плаценты.
Лучший метод - подготовка к родоразрешению. Обычно, при отсутствии возражений со стороны пациентки, гистерэктомию выполняют на сроке 34 недель; такой подход, как правило, обеспечивает оптимальное соотношение между материнскими и перинатальными исходами.
Кесарево сечение сопровождается немедленным клеммированием пуповины сразу после извлечения ребенка, что позволяет минимизировать кровотечение. Плаценту оставляют на месте до завершения гистерэктомии. Баллонную окклюзию аорты или внутренних подвздошных артерий выполняют перед операцией обязательно при участии опытного специалиста по ангиографии, т.к. эти процедуры могут вызвать серьезные тромбоэмболические осложнения.
В редких случаях (например, когда приросшая плацента располагается по задней стенке матки, в районе дна или имеет центральное предлежание), врачи могут попытаться сохранить матку, но только при отсутствии острого кровотечения. Например, матку можно оставить на месте, а для растворения плаценты применить высокую дозу метотрексата; эта процедура выполняется только в определенных центрах. Также иногда проводят эмболизацию маточных артерий, перевязку артерий, баллонную тампонаду.
Основные положения
Приращение плаценты наиболее часто возникает у женщин, перенесших предлежание плаценты после предшествующего кесарева сечения, причем частота этого осложнения продолжает возрастать.
Периодическое УЗИ показано для скринингового обследования женщин старше 35 лет, или повторнородящих (особенно при предлежании плаценты или кесаревом сечении в анамнезе), при подслизистой миоме или поражениях эндометрия, или при наличии хирургических вмешательств на матке в анамнезе.
Приращение плаценты следует подозревать, если выделения последа не произошло в течение 30 минут после рождения плода, и если попытки удалить ее вручную не позволили создать плоскость разделения, а или если тракции плаценты вызывают обильное кровотечение.
Если диагностировано приращение плаценты, проводят кесарево сечение с гистерэктомией на 34 неделе, если только женщина не возражает против этого.
Рассмотрите возможность направления пациентки в медицинский центр, имеющий опыт лечения случаев приращения плаценты.
