Индукция родов

Индукция родов может выполняться:

• По медицинским показаниям (например, при преэклампсии или ухудшении состояния плода)

• Избирательно (плановые роды)

Перед избирательной индукцией необходимо оценить гестационный возраст. Как правило, на 39 неделе плановой индукции избегают из-за отсутствия доказательств пользы для применения в перинатальном периоде и опасений по поводу более высокой частоты кесаревых сечений и других неблагоприятных исходов. Эта практика может измениться отчасти потому, что исследование 2018 года показало, что индукция (стимуляция) родов у женщин с низким риском на 39 неделе беременности снизила частоту кесарева сечения (но не перинатальные неблагоприятные исходы) по сравнению с выжидательной тактикой (1).

Противопоказаниями для индукции родов является наличие в настоящем или прошлом следующих состояний:

• Любые хирургические операции на дне матки;

• Открытые внутриутробные операции (например, операция по закрытию миеломенингоцеле);

• миомэктомия с иссечением входа в полость матки;

• классический (вертикальный) рубец в верхней части матки (в области наиболее толстого мышечного слоя) после предыдущего кесарева сечения;

• активный генитальный герпес

• предлежание плаценты или сосудов пуповины;

• аномальное предлежание плода (например, поперечное положение плода, предлежание пуповины, некоторые варианты несоответствия размеров плода размерам таза)

Наличие множественных рубцов на матке и тазовое предлежание плода являются относительными противопоказаниями.

1. 1. Grobman WA, Rice MM, Uma M. Reddy UM, et al: Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women. N Engl J Med 379 (6):513–523, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1800566

Если шейка матки закрыта, длинная и незрелая, целью является стимуляция ее открытия и зрелости. Для этого используются разнообразные препараты и механические методы. Они включают:

• Мизопростол 25 мкг вагинально каждые 2–4 часа или 25–50 мкг перорально каждые 2 часа

• Простагландин E2 интрацервикально (0,5 мг) или в качестве интравагинального пессария (10 мг [простагландины противопоказаны женщинам, ранее перенесшим кесарево сечение или хирургические операции на матке, из-за повышенного риска разрыва матки])

• Низкие или высокие дозы окситоцина

• В случае неэффективности других методов или наличии противопоказаний можно назначать употребление ламинарии и применение трансцервикальной баллонной катетеризации

• Механическое расширение с помощью катетера Фолея (т.е., двухпросветного латексного катетера) плюс мизопростол или окситоцин (1)

Как только отмечена зрелость шейки матки, проводят индукцию родов.

Постоянная внутривенная инфузия окситоцина является самым распространенным, безопасным и наиболее эффективным методом. Начинают с низкой дозы окситоцина от 0,5 до 2 м единиц в минуту, повышая ее до 1–2 м единиц в минуту, каждые 15–60 мин. Высокую дозу окситоцина вводят по 6 м единиц в минуту, повышая на 1–6 м единиц в минуту каждые 15–40 минут, допустимый максимум – 40 м единиц/минуту. При инфузии в дозах > 40 м единиц/минуту возможна излишняя задержка жидкости, что может привести к водной интоксикации. Введение окситоцина необходимо осуществлять под контролем с целью предотвращения тахисистолии матки (более 5 схваток за 10 минут, усредненных за 30 минут), которая может нанести вред плоду.

Наружный фетальный мониторинг является обычным; после амниотомии (намеренного вскрытия плодных оболочек) возможно проведение внутреннего мониторинга плода, если его состояние невозможно оценить с помощью наружного мониторинга. Амниотомия возможна для стимуляции родов в момент, когда головка плода находится низко и не баллотирует.

1. 1. Levine LD, Downes KL, Elovitz MA, et al: Mechanical and pharmacologic methods of labor induction: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 128 (6):1357–1364, 2016.