Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – это гемолитическая анемия плода (или новорожденного, так называемый эритробластоз новорожденных), вызванная трансплацентарным переносом материнских антител к эритроцитам плода. Это заболевание обычно обусловлено несовместимостью групп крови плода и матери, часто по антигену Rho(D). Диагностику начинают с пренатального скрининга матери на антигены и антитела; однако может потребоваться и скрининг отца, а также серийное измерение титров материнских антител и обследование плода. Лечение может включать внутриутробную трансфузию или обменное переливание крови у новорожденного. Профилактика заключается в введении Rho(D) иммуноглобулина резус-негативным женщинам.
Эритробластоз плода обусловлен несовместимостью по Rho(D), которая может развиться, если женщина с резус-отрицательной кровью беременна от мужчины с резус-положительной кровью плодом с резус-положительной кровью, что иногда приводит к гемолизу.
Другие типы несовместимости матери и плода, которые могут вызывать эритробластоз плода, связаны с антигенными системами Kell, Duffy, Kidd, MNS, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee и Cc, а также с другими антигенами. Несовместимость крови по типам ABO не вызывает эритробластоз плода.
Патофизиология гемолитической болезни плода и новорожденного
Эритроциты (ККТ) плода в норме проникают через плаценту в кровоток матери на протяжении всей беременности. Поток достигает максимума к сроку родов. Перенос больших объемов (10–150 мл) считается значительным фето-материнским кровотечением; оно может возникнуть в результате травмы и иногда после родов или прерывания беременности. У женщин с резус-отрицательной кровью, вынашивающих плоды с резус-положительной кровью, фетальные эритроциты стимулируют продукцию материнских антител к Rh-антигенам. Чем объемнее перенос эритроцитов, тем больше антител продуцируется. Механизм такой же при вовлечении других антигенных систем; однако несовместимость по Kell также вызывает подавление продукции эритроцитов в костном мозге.
Другие возможные причины продукции материнских антирезусных антител – инъекции иглами, загрязненными резус-положительной кровью, и непреднамеренная трансфузия резус-положительной крови.
Во время первой сенситизирующей беременности осложнений не возникает; однако при последующих беременностях материнские антитела проникают сквозь плаценту и лизируют фетальные эритроциты, вызывая анемию, гипоальбуминемию и иногда сердечную недостаточность, связанную с высоким выбросом, или гибель плода. Анемия стимулирует костный мозг плода продуцировать незрелые эритроциты (эритробласты) и выбрасывать их в периферический кровоток (эритробластоз). Гемолиз вызывает подъем уровня непрямого билирубина у новорожденных, что проявляется ядерной желтухой. Как правило, изоиммунизация никак не проявляется у беременных женщин.
Диагностика гемолитической болезни плода и новорожденного
Rh-типирование и скрининг антител материнской крови
Серийное измерение уровней антител и измерение кровотока в средней мозговой артерии при беременностях с подозрением на риск
Бесклеточный скрининг ДНК плода
При первом пренатальном визите у всех женщин определяют группу крови, резус-фактор и анти-Rho(D) и другие антитела, которые образуются в ответ на антигены и могут вызывать эритробластоз.
Если у женщины резус-отрицательная кровь и позитивный тест на анти-Rho(D) или другие антитела, которые могут вызывать эритробластоз плода, определяют тип крови и зиготность (если отцовство несомненно) отца. Если у него резус-отрицательная кровь и нет антигенов, соответствующих антителам, выявленным у матери, дальнейшее обследование не требуется. Если у него резус-положительная кровь или обнаружены антигены, следует измерить титры материнских анти-Rh антител.
Если титры антирезусных антител матери положительные, но ниже лабораторных критических значений (как правило, 1:8–1:32), их измеряют каждые 2–4 недели после 20 недель. Если критическое значение превышено, следует измерить кровоток в средней мозговой артерии (СМА) плода с интервалом в 1–2 недели в зависимости от исходных данных измерения кровотока и анамнеза заболевания; целью является выявление сердечной недостаточности, обусловленной высоким сердечным выбросом, свидетельствующим о высоком риске наличия анемии. При повышении кровотока для данного гестационного возраста нужно рассмотреть чрезкожную пункцию с получением пуповинной крови и внутриматочное переливание крови.
Если отцовство несомненно и отец, возможно, гетерозиготен по Rho(D), определяют тип резуса плода. Если кровь плода резус-положительна или неизвестной резус-принадлежности и если кровоток в СМА повышен, вероятна анемия.
Когда Rhо(D) статус неопределен, можно провести неинвазивный бесклеточный скрининг ДНК плода в материнской крови для определения гена RHD. Неинвазивное тестирование на наличие других генов (например, RHCE, KEL) доступно в Европе.
Лечение гемолитической болезни плода и новорожденного
Внутриутробная гемотрансфузия
Иногда родоразрешение на сроке 32-35 недель
Если кровь плода резус-отрицательна и кровоток в СМА нормален, можно продолжить вести беременность без лечения.
При анемии плода можно провести внутриутробную гемотрансфузию в учреждении, специализированном по ведению беременностей высокого риска. Переливания проводят каждые 1-2 недели, обычно до срока 32-35 недель. В течение этого периода времени может быть рекомендовано родоразрешение при наличии признаков тяжелой анемии плода (на основе кровотока в СМА). Женщина может продолжать вынашивать до назначенного срока родов, если нет признаков тяжелой анемии плода на основании кровротока в СМА. Кортикостероиды следует назначить перед первой гемотрансфузией, если беременность > 24 недель, возможно и после 23 недель.
Новорожденных с эритробластозом немедленно обследуют педиатры для выяснения необходимости заменного переливания крови.
Профилактика гемолитической болезни у плода и новорожденного
Профилактика включает введение резус-отрицательной матери иммуноглобулина антирезуса Rho(D) на следующих сроках:
На 28-й неделе гестации
В течение 72 часов после завершения беременности
После любого эпизода вагинального кровотечения
После получения образцов при бопсии ворсин хориона или амниоцентеза
Ручного отделения последа следует избегать, т.к. это может спровоцировать заброс клеток плода в кровоток матери.
Сенситизация матери и продукция антител вследствие несовместимости по резус-фактору могут быть предотвращены путем введения матери иммуноглобулина к Rho(D). Этот препарат содержит высокие титры противорезусных антител, которые нейтрализуют резус-положительные эритроциты плода. Поскольку фето-материнский перенос и вероятность сенситизации наиболее велики при завершении (прерывании) беременности, препарат вводят в течение 72 часов по завершении беременности, будь то роды, аборт или лечение эктопической беременности. Стандартная доза составляет 300 мкг в/м. Тест розетки применяют для выявления значительного фето-материнского переноса крови, и если результаты положительны, с помощью теста Клейхауэра-Бетке (кислотная инкубация мазка) определяют количество крови плода в циркулирующей крови матери. Если результаты свидетельствуют о массивном (> 30 мл) забросе цельной крови, необходимо дополнительное введение (300 мкг на каждые 30 мл цельной крови плода, до 5 доз в течение 24 часов).
Лечение, если его проводят только после родов или после прерывания беременности, иногда оказывается неэффективным, т.к. сенсибилизация может произойти ранее во время беременности. Поэтому в сроке примерно 28 недель все беременные женщины с резус-отрицательной кровью и отсутствием данных о предшествующей сенситизации должны получить дозу Rho(D) иммуноглобулина. Некоторые эксперты рекомендуют вторую дозу, если родоразрешение не произошло до 40 недель.
Иммуноглобулин к Rho(D) следует также ввести после эпизода влагалищного кровотечения и после амниоцентеза или биопсии ворсин хориона.
Анти-Rh антитела сохраняются в течение > 3 месяцев после однократного введения препарата.
Основные положения
Гемолитическая болезнь плода - это гемолитическая анемия плода, вызванная трансплацентарной передачей материнских антител к эритроцитам плода, обычно из-за несовместимости групп крови матери и плода, часто это антигены Rho(D).
Всем беременным женщинам следует проводить скрининговое исследование с определением группы крови, резуса, выявлением анти-Rho(D) и других антител, которые могут вызвать эритробластоз плода.
Назначьте женщинам с риском сенсибилизации Rho (D) иммуноглобулин на 28 неделе беременности, в течение 72 часов после прерывания беременности, после любого эпизода влагалищного кровотечения во время беременности и после амниоцентеза или биопсии ворсин хориона.
Если женщины входят в группу риска, то периодически измеряйте уровень антител и, при необходимости, кровоток в средней мозговой артерии.
Эритробластоз плода лечат внутриутробными переливаниями крови по мере необходимости и, если выявляется тяжелая анемия плода, родоразрешение в возрасте от 32 до 35 недель, в зависимости от клинической ситуации.
