При предлежании сосудов оболочки, содержащие кровеносные сосуды плода, соединяющие пуповину и плаценту, лежат над внутренним зевом шейки матки или находятся в пределах 2 см от него. Диагностику проводят при помощи ультразвукового исследования. Тактика ведения такого случая заключается в наблюдении и родоразрешении в сроке около 34 недели или ранее при кровотечении или неудовлетворительном состоянии плода. Источником кровотечения при предлежании сосудов пуповины является плод, поэтому кровопотеря может быстро ухудшить состояние плода.
Предлежание сосудов может произойти само по себе (см. рисунок Предлежание сосудов) или на фоне аномалий развития плаценты, таких как оболочечное прикрепление пуповины. При оболочечном прикреплении пуповины сосуды проходят от пуповины через часть оболочки плаценты, а не идут прямо к плаценте. Таким образом, кровеносные сосуды внутри пуповины не защищены вартоновым студнем, поэтому увеличивается риск кровоизлияния у плода при разрыве плодных оболочек.
Распространенность этого нарушения составляет около 1 случая на 2500-5000 родов. Смертность плодов, если предлежание сосудов не диагностировано до рождения, может достигать 60%.
Предлежание сосудов
Симптомы и признаки предлежания сосудов
Предлежание сосудов классически проявляется безболезненным вагинальным кровотечением, разрывом плодных оболочек, брадикардией у плода.
Диагностика предлежания сосудов пуповины
Трансвагинальная ультрасонография
Диагноз предлежания сосудов следует заподозрить по клиническим проявлениям или результатам рутинного пренатального УЗИ. При поступлении характер сердечного ритма плода обычно неутешителен. Диагноз обычно подтверждают с помощью трансвагинального УЗИ. Внутри плодных оболочек можно увидеть эмбриональные сосуды, проходящие непосредственно над внутренним зевом шейки матки или рядом с ним. Дополнительно можно провести доплеровское цветное картирование кровотока.
Предлежание сосудов следует отличать от предлежания пуповины (пролапс с размещением пуповины между предлежащей частью и внутренним зевом шейки матки), при котором можно увидеть кровеносные сосуды плода, обернутые вартоновым студнем и охватывающие шейку матки. При предлежении пуповины, в отличие от предлежания сосудов, пуповина сдвигается в сторону от шейки матки во время ультразвукового исследования; при предлежании сосудов, пуповина фиксирована на месте.
Лечение предлежания сосудов пуповины
Пренатальный мониторинг для выявления сдавления пуповины
Кесарево сечение
Предложенные способы дородового ведения при предлежании сосудов плаценты неоднозначны, отчасти потому, что не проведено рандомизированных клинических испытаний. В большинстве центров два раза в неделю, начиная с 28-30 недели, проводят нестрессовое тестирование. Цель его состоит в том, чтобы обнаружить сдавление пуповины. Часто предлагают госпитализировать женщин на сроках 30-32 недель для непрерывного мониторинга или для нестрессового тестирования каждые 6-8 часов.
Для ускорения созревания легких плода используются кортикостероиды.
Экстренное кесарево сечение показано в следующих случаях:
Возникает преждевременный разрыв плодных оболочек.
Вагинальное кровотечение продолжается.
Состояние плода не является удовлетворительным
Если ни одного из этих нарушений нет и родоразрешения не произошло, клицинисты могут предложить провести плановое кесарево сечение. Было предложено проведение кесарева сечения на сроке от 34 до 37 недель, но сроки родоразрешения противоречивы; некоторые данные свидетельствуют в пользу родоразрешения на сроке 34-35 недель (1).
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138 (1):e35–e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
Основные положения
При предлежании сосудов оболочки, содержащие кровеносные сосуды плода, соединяющие пуповину и плаценту, лежат над внутренним зевом шейки матки или находятся в пределах 2 см от него.
Предлежание сосудов может сопровождаться другими аномалиями плаценты, такими как прикрепление оболочек, что увеличивает риск кровоизлияния у плода при разрыве плодных оболочек.
Подозрение на предлежание сосудов, основанное на симптомах и (безболезненное вагинальное кровотечение, разрыв оболочек, брадикардия плода) и/или данных, полученных при стандартной пренатальной ультрасонографии.
Используйте трансвагинальную ультрасонографию для того, чтобы подтвердить предлежание сосудов и отличить его (фиксированная пуповина) от предлежания пуповины (подвижная пуповина).
Начиная с 28-30 недели, дважды в неделю, проводят нестрессовое тестирование для проверки сдавливания пуповины.
Необходимо плановое кесарево сечение, или в случае, если происходит преждевременный разрыв плодных оболочек, продолжается вагинальное кровотечение, или состояние плода неблагоприятное, показано экстренное кесарево сечение.
