Цервикальная недостаточность (ранее называвшаяся недостаточностью шейки матки) представляет собой безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к невынашиванию беременности во 2-м триместре. Трансвагинальное УЗИ шейки матки во 2-м триместре может использоваться для оценки риска или мониторинга. Лечение заключается в укреплении шейки матки путем наложения швов (серкляж).
Цервикальная недостаточность - это безболезненное раксрытие шейки матки, приводящее к потере беременности во 2-м триместре при клиническом отсутствии схваток и/или родов. Частота варьируется в значительных пределах (1/100 до 1/2000).
Этиология цервикальной недостаточности
Причины истмико-цервикальной недостаточности до конца неясны, но, вероятно, включают сочетание структурных нарушений и биохимических факторов (например, воспаление, инфекции); эти факторы могут быть приобретенными или генетическими.
Факторы риска
Большинство женщин с цервикальной недостаточностью не имеют известных факторов риска; однако были выявлены следующие факторы риска:
Многоплодная беременность
Врожденные нарушения синтеза коллагена (например, синдром Элерса-Данлоса)
Предшествующая конусная биопсия (особенно при удалении ≥ 1,7–2,0 см шейки матки) или трахелэктомия
Предшествующие глубокие разрывы шейки (как правило, при самопроизвольных или оперативных родах)
Предшествующие избыточные или слишком быстрые инструментальные расширения цервикального канала (в настоящее время встречаются редко)
Мюллеровы аномалии (например, двурогая матка или внутриматочная перегородка)
≥ 2 выкидышей во 2 триместре в анамнезе
Рецидивы
Риск привычного невынашивания беременности вследствие ИЦН возможно составляет ≤ 30%, поднимая вопрос о значимости установленных анатомо-структурных аномалий. Риск наиболее высок у женщин с более чем (≥) двумя выкидышами во втором триместре в анамнезе.
Симптомы и признаки цервикальной недостаточности
ИЦН, как правило, впервые может себя проявить преждевременными родами. У некоторых женщин могут наблюдаться и более ранние симптомы, такие как ощущение инородного тела во влагалище, кровотечение, неспецифическая боль в животе или в спине, влагалищные выделения.
При осмотре шейка может быть мягкой и сглаженной, а цервикальный канал – расширен.
Диагностика цервикальной недостаточности
Трансвагинальная ультрасонография в сроки > 15─16 недель у женщин с симптомами или факторами риска
Обычно цервикальная недостаточность не выявляется до тех пор, пока у пациентки не будет хотя бы одного родоразрешения после 15 недели беременности (1).
Диагноз цервикальной недостаточности подозревают у пациенток с факторами риска или характерными симптомами или признаками.
Если есть неопределенность в отношении клинического подозрения на цервикальную недостаточность, пациентки могут находиться под наблюдением начиная с 15–16 недель до 23–24 недель, во время которого в динамике проводится трансвагинальное УЗИ с измерением длины шейки матки.
К ультрсонографическим симптомам, указывающим на заболевание, относят:
Укорочение шейки матки до ≤ 2,5 см
Расширение цервикального канала
Протрузия оболочек плода в цервикальный канал
Справочные материалы по диагностике
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
Лечение цервикальной недостаточности
Цервикальный серкляж
Цервикальный серкляж представляет собой укрепление шейного кольца неабсорбируемым шовным материалом. Серкляж позволяет предотвратить преждевременные роды у пациенток с ≥ двумя потерями беременности во 2 триместре. Серкляж может быть показан на основании данных как только анамнеза (серкляж по анамнестическим показаниям), так и данных анамнеза в сочетании с данными УЗИ (серкляж по УЗИ-показаниям [1]).
Церкляж, который проводится по анамнестическим показаниям, обычно выполняется у пациенток с анамнезом, который убедительно свидетельствует о недостаточности шейки матки, а это, как правило, ≥ 2 родов в сроке от 15 до 24 недель беременности. У таких пациенток серкляж проводится в 1-м триместре беременности или может быть проведен до беременности.
Пациенткам с неопределенным риском недостаточности шейки матки, которые наблюдаются с помощью динамического проведения УЗИ для измерения длины шейки матки, обычно выполняется серкляж, если в сроке до 24 недель длина менее 2,5 см. Наложение серкляжа только у таких пациенток, по-видимому, не увеличивает риск преждевременных родов и позволяет избежать ненужных процедур наложения серкляжа. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что серкляж может помочь предотвратить преждевременные роды у женщин с идиопатическими преждевременными родами в анамнезе, если длина шейки матки < 2,0-2,5 см (2).
При подозрении на преждевременные роды на сроках более 22-23 недель также могут быть показаны кортикостероиды (для ускорения созревания легких плода) и изменение режима активности (изменение режима отдыха) (2).
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin, No. 234: Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 138 (2):e65-e90, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004479
3. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr: Periviable birth: Executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123 (5):1083-1096, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000243
Основные положения
Цервикальная недостаточность - безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к потере беременности во 2-м триместре.
Как правило, риск цервикальной недостаточности не может быть предсказан до того, как у пациентки будут первые преждевременные роды.
У женщин с симптомами или факторами риска в сроки после 15 ─16 недель проводят трансвагинальное УЗИ.
Признаками, позволяющими поставить диагноз, являются укорочение шейки матки до ≤ 2,5 см, расширение шейки матки или протрузия плодных оболочек в цервикальный канал.
Лечение женщин из группы риска осуществляется с помощью серкляжа шейки матки.