Многоводие - это чрезмерное количество амниотической жидкости; оно сопровождается осложнениями для матери и плода. Диагноз устанавливают по данным ультразвукового измерения объема амниотической жидкости. Лечение заключается в лечении материнских расстройств, способствующих многоводию. Если симптомы тяжелые, или если развиваются преждевременные болезненные схватки, к лечению можно также добавить ручной прием для уменьшения количества околоплодных вод.
Причины многоводия следующие:
Пороки развития плода (например, обструкция желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей)
Анемия у плода, в том числе гемолитическая анемия из-за резус-несовместимости
Другие заболевания (например, инфекции) или генетические аномалии у плода
Идиопатический
Осложнения
При многоводии увеличивается риск развития следующих осложнений:
Преждевременные схватки и, возможно, преждевременные роды
Преждевременный разрыв плодных оболочек, иногда с последующей отслойкой плаценты
Дыхательная недостаточность у матери
Атония матки
Гибель плода (риск повышается даже при идиопатическом многоводии)
Риски осложнений, как правило, пропорциональны объему накопления жидкости и различны для разных причин. Возможны другие нарушения (например, низкая оценка по шкале Апгар, дистресс плода, обвитие пуповины, неправильное предлежание плода, требующее кесаревого сечения).
Симптомы и признаки многоводия
Многоводие часто протекает бессимптомно. Иногда размер матки больше, чем предполагается на данном сроке беременности. У некоторых женщин, особенно при тяжелом многоводии и развитии вследствие этого вздутия матки, возникают проблемы с дыханием и/или болезненные преждевременные схватки.
Диагностика многоводия
Ультразвуковое измерение индекса амниотической жидкости (ИАЖ)
Комплексное УЗИ, в том числе для выявления пороков развития плода
Обследование женщины для выявления причин, заподозренных по данным анамнеза
Многоводие обычно подозревают по данным УЗИ или при выявлении размера матки, превышающего ожидаемый для данного срока беременности. Тем не менее, качественные оценки объема амниотической жидкости, как правило, оказываются субъективными. Таким образом, если подозревается многоводие, амниотическая жидкость должна быть оценена с использованием одного из следующих УЗИ-критериев:
AFI ≥ 24 см: AFI – сумма вертикальной глубины жидкости, измеренной в каждом квадранте матки; нормальный AFI колеблется от > 5 до < 24 см.
СГК ≥ 8 см: СГК - измерение самого глубокого кармана амниотической жидкости; нормальный СГК составляет от ≥ 2 до < 8 см.
Похоже, что ни ИАЖ, ни СГК не превосходят другие методы с точки зрения предотвращения неблагоприятных последствий перинатального периода. Каждый из них имеет свои ограничения: ИАЖ часто приводит к гипердиагностике маловодия; СГК приводит к гипердиагностике многоводия (1, 2).
Чрезмерное количество жидкости определяют косвенным образом по УЗИ-критериям, как правило, с помощью ИАЖ (AFI). AFI представляет собой сумму глубин столба жидкости по вертикали, измеренного в каждом квадранте матки. В норме AFI составляет от 5 до 24 см; значения ≥ 24 см указывают на многоводие.
Установление причины
Если выявлен олигогидрамнион, для уточнения причины рекомендуется дальнейшее обследование. Тесты назначаются в зависимости от того, какие причины подозреваются клинически (обычно на основании анамнеза или других результатов УЗИ). Тесты могут включать
Комплексное УЗИ для выявления пороков развития плода (рекомендуется проводить его всегда)
Тест с нагрузкой глюкозой у матери
Серологические тесты у матери (например, на сифилис, парвовирус, цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуху)
Амниоцентез и кариотипирование плода
Тесты для клинически заподозренных наследственных заболеваний, например, анемий
Справочные материалы по диагностике
1. Kehl S, Schelkle A, Thomas A, et al: Single deepest vertical pocket or amniotic fluid index as evaluation test for predicting adverse pregnancy outcome (SAFE trial): A multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 47 (6):674–679, 2016. doi: 10.1002/uog.14924
2. Nabhan AF, Abdelmoula YA: Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008 (3):CD006593, 2008.
Лечение многоводия
Роды примерно на 39 неделю беременности
Возможно, ручное удаление амниотической жидкости (амниоредукция)
Рекомендации по пренатальному мониторингу зависят от тяжести проявления полигидрамниона и основываются на ИАЖ:
ИАЖ ≥ 30 см (увеличивающий риск смерти плода): пренатальный мониторинг следует начинать уже в 32 недели или сразу же после постановки диагноза; он должен включать нестрессовое тестирование по крайней мере 1 раз/неделю. Тем не менее, не доказано, что такой мониторинг позволяет уменьшить смертность плода.
AFI ≥ 24 и < 30 см: рекомендуется пренатальный мониторинг с нестрессовым тестированием (1).
Полигидрамнион всех степеней: для проверки наличия макросомии и оценки анатомии плода УЗИ должно проводиться каждые 4 недели.
Следует запланировать родоразрешение на сроках около 39 недель. Способ родоразрешения выбирают на основании обычных акушерских показаний (например, предлежания).
Удаление околоплодных вод (например, амниоредукцией) или снижение их выработки показаны только при преждевременных родах или если многоводие вызывает тяжелые симптомы у матери; однако нет данных, что такой подход позволяет улучшить исходы. Кроме того, нет единого мнения о том, какой объем жидкости следует удалять, и насколько быстро, хотя предложено удалять около 1 л в течение 20 минут.
Необходимо купировать нарушения, которые могут быть причиной многоводия (например, диабет у женщины).
Справочные материалы по лечению
1. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Dashe JS, Pressman, EK, Hibbard JU: SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol 219 (4):B2–B8, 2018. doi: 10.1016/j.ajog.2018.07.016 Epub 2018 Jul 23.
Основные положения
Многоводие (полигидрамнион) – это избыток амниотической жидкости; это состояние может быть вызвано пороками развития плода, многоплодной беременностью, сахарным диабетом у матери и различными заболеваниями плода.
Оно сопровождается повышенным риском преждевременных сокращений матки, преждевременного разрыва плодных оболочек, развития дыхательной недостаточности у женщины, неправильного положения или смерти плода, и различных нарушений течения родов.
При подозрении на многоводие проводят УЗИ для определения индекса амниотической жидкости или оценки максимального кармана амниотической жидкости, а также для выявления возможных причин (включая комплексное УЗИ).
Возможность удаления околоплодных вод следует рассматривать только при преждевременных родах, или если многоводие вызывает тяжелые симптомы.
У пациентов с индексом амниотической жидкости ≥ 30 см дородовой контроль начинают с еженедельного нестрессового тестирования уже на сроке 32 недель.
