Интраамниотическая инфекция представляет собой инфекционное поражение хориона, амниона, амниотической жидкости, плаценты или их комбинацию. Инфекции повышают риск развития акушерских осложнений и заболеваний у плода и новорожденного. Симптомы включают лихорадку, болезненность матки, наличие гнилостного запаха амниотической жидкости, гнойные выделения из шейки матки, тахикардию у матери или плода. Диагноз устанавливают по перечисленным клиническим критериям или, при субклиническом течении, путем анализа амниотической жидкости. Лечение включает антибиотики широкого спектра, жаропонижающие и ускоренное родоразрешение.
Интраамниотическая инфекция, как правило, является восходящей из генитального тракта.
Факторы риска
Факторы риска внутриамниотической инфекции включают следующее:
Пролонгированный разрыв оболочек (промежуток между разрывом и родами от 18 до 24 часов)
Амниотическая жидкость, окрашенная меконием
Наличие возбудителей заболеваний половых путей (например, стрептококки группы В)
Множественные пальцевые влагалищные исследования в родах при вскрытых плодных оболочках
Внутренний мониторинг состояния плода
Осложнения
Интраамниотическая инфекция может быть следствием или сама вызывать преждевременный разрыв оболочек или преждевременные роды. Эта инфекция оказывается причиной 50% случаев родов на сроках до 30 недель беременности. Инфекции встречаются у 33% женщин с преждевременными родами при целых оболочках, у 40% – с преждевременным разрывом плодных оболочек и схватками при поступлении и у 75% пациенток, которые вступают в роды после госпитализации по поводу ПРО.
Осложнения у плода или новорожденного включают повышенный риск следующего:
Преждевременные роды
Оценка по шкале Апгар < 3
Неонатальные инфекции (например, сепсис, пневмония, менингит)
Судороги
Смерть
Осложнения у матери включают повышенный риск следующего:
Бактериемия
Необходимости кесарева сечения
Атонии матки
Тазового абсцесса
Раневых осложнений
Септический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и острый респираторный дистресс-синдром также являются потенциальными осложнениями, но не характерны при лечении инфекции.
Симптомы и признаки внутриамниотической инфекции
Интраамниотическая инфекция вызывает лихорадку. Другие возможные признаки: тахикардия у матери, тахикардия у плода, болезненность матки, амниотическая жидкость с гнилостным запахом и/или гнойное отделяемое из влагалища. Иногда инфекция не проявляется типичными симптомами (т.е., субклиническая инфекция).
Диагностика внутриамниотической инфекции
Лихорадка у матери без другой идентифицируемой причины
Амниоцентез при подозрении на субклиническую инфекцию
(See also American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)
Внутриамниотическая инфекция подозревается и диагностируется на основании клинических, а иногда и лабораторных критериев. Результаты классифицируются следующим образом (1):
Изолированная лихорадка у матери: оральная температура ≥ 39° С при однократном измерении или оральная температура ≥ 38-39° С, которая все еще сохраняется при измерении температуры через 30 минут (изолированная лихорадка матери не приводит автоматически к постановке диагноза инфекции)
Подозрение на интраамниотическую инфекцию, основанное на лихорадке у матери и клинических критериях (повышенный уровень лейкоцитов (БКТ) у матери, тахикардия у плода или гнойные выделения из цервикального канала)
Подтвержденная интраамниотическая инфекция: иногда подозрение на интраамниотическую инфекцию подтверждается согласно результатам исследования амниотической жидкости (окрашивание по Граму, бакпосев, уровень глюкозы — см. ниже) или гистологическим признакам инфекции или воспаления плаценты
Наличие одного симптома или признака, которые могут иметь другие причины, недостаточно для постановки диагноза. Например, тахикардия у плода может быть вызвана употреблением матерью лекарственных средств или фетальной аритмией. Однако в отсутствие интраамниотической инфекции частота сердечных сокращений возвращается к норме после купирования перечисленных состояний.
Интраамниотическая инфекция обычно подтверждается после родов путем корреляции с плацентарной патологией.
Субклиническая инфекция
Преждевре-менные роды (развивающиеся, несмотря на токолиз) могут быть вызваны субклинической инфекцией. При ПРО также следует оценить возможность субклинической инфекции, с тем чтобы определить необходимость индукции родов.
Амниоцентез с последующим посевом амниотической жидкости может помочь в диагностике субклинической инфекции. Следующие данные исследования жидкости позволяют заподозрить инфекцию:
Выявление любых бактерий или лейкоцитов при окрашивании по Граму
Положительный результат посева
Уровень глюкозы <15 мг/дл
Лейкоцитоз > 30 клеток/мкл
Изучаются возможности других тестов для диагностики субклинической инфекции.
Справочные материалы по диагностике
1. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al: Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: Summary of a workshop. Obstet Gynecol 127 (3):426–436, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001246
Лечение внутриамниотической инфекции
Антибиотики широкого спектра действия
Жаропонижающие
Роды
(See also American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)
Лечение внутриамниотической инфекции рекомендуется, когда
Внутриамниотическая инфекция предполагается или подтверждена.
Женщины в родах имеют изолированную температуру ≥ 39° C и другие клинические факторы риска лихорадки.
Если температура у женщин составляет от 38 до 39° C и отсутствуют факторы риска лихорадки, можно рассмотреть лечение.
Соответствующее лечение антибиотиками снижает процент смертности матери и новорожденного.
В случае подтверждения внутриамниотической инфекции назначают лечение внутривенными антибиотиками широкого спектра и родоразрешение.
Типичная схема интранатальной антибиотикотерапии состоит из двух следующих препаратов:
Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов
Гентамицин 2 мг/кг в/в (нагрузочная доза), а затем 1,5 мг/кг в/в каждые 8 часов или гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа.
Кроме того, если родоразрешение производится путем кесарева сечения, после пережатия пуповины можно назначить одну дополнительную дозу из выбранной схемы плюс дозу клиндамицина 900 мг в/в или метронидазола 500 мг в/в.
Женщинам с легкой степенью аллергии на пенициллин можно назначить
Цефазолин плюс гентамицин
Женщинам с тяжелой степенью аллергии на пенициллин можно назначить один из следующих препаратов:
Клиндамицин (или метронидазол) плюс гентамицин
Ванкомицин плюс гентамицин
Ванкомицин следует использовать у женщин, у которых наблюдается колонизация стрептококками группы В (GBS), если
GBS устойчивы к клиндамицину или эритромицину, кроме случаев, когда результат исследования на наличие резистентности к клиндамицину является отрицательным.
Нет данных относительно чувствительности к антибиотикам.
Срок введения антибиотиков различный, и определяется индивидуально (например, в зависимости от высоты лихорадки, связи последнего повышения температуры с родами).
Антибиотики не следует автоматически продолжать после родов; применение должно основываться на клинических результатах (например, бактериемия, продолжительная лихорадка) и на факторах риска послеродового эндометрита, независимо от способа родоразрешения. У женщин с вагинальным родоразрешением эндометрит развивается с меньшей вероятностью и введение антибиотиков после родов им может не понадобиться. После кесарева сечения рекомендуется по крайней мере одна дополнительная доза антибиотиков.
Антипиретики, предпочтительно ацетаминофен, перед родами следует назначать в дополнение к антибиотикам.
Внутриамниотическая инфекция сама по себе редко является показанием для кесарева сечения. Информирование группы по оказанию помощи новорожденным при подозрении или подтверждении внутриамниотической инфекции, а также о наличии факторов риска, имеет важное значение для оптимизации оценки и лечения новорожденных.
Профилактика внутриамниотической инфекции
Риск интраамниотической инфекции снижается при исключении или минимизации влагалищных исследований у женщин с ПРО.
Антибиотики широкого спектра действия назначают при ПРО с целью продлить безводный промежуток до родоразрешения и снизить риск развития осложнений и смерти младенца.
Основные положения
Интраамниотическая инфекция представляет собой инфекционное поражение хориона, амниона, амниотической жидкости, плаценты, или их комбинацию, что увеличивает риск акушерских осложнений и проблем у плода и новорожденного.
Диагноз следует рассматривать, если у женщины имеются классические симптомы инфекции (например, лихорадка, гнойные выделения из шейки матки, боль или болезненность матки) либо если у плода или матери выслушивается тахикардия или плохо поддающиеся медикаментозному воздействию преждевременные роды.
Если у женщины плохо поддающиеся медикаментозному воздействию преждевременные роды или преждевременный PROM, определяют количество лейкоцитов и рассматривают проведение анализа и посева образца амниотической жидкости на флору.
Лечение подозреваемой и подтвержденной интраамниотической инфекции включает введение антибиотиков широкого спектра, жаропонижающих средств и родоразрешение.
Также следует лечить женщин в родах, если у них наблюдается изолированная температура ≥ 39° C при отсутствии других клинических факторов риска лихорадки.
